段曉娟，申麗香，楚文博

1.河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 鄭州 450000

乙肝病毒、丙肝病毒在我國(guó)臨床常見(jiàn)，若病毒持續(xù)復(fù)制，并形成慢性彌漫性肝臟疾病，則進(jìn)展為病毒性肝硬化[1]。病毒性肝硬化具有遷延不愈、治療周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，患者可反復(fù)入院治療，經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)較重[2]。由于肝功能減退及食欲下降，肝硬化患者存在代謝障礙及攝入不足，故常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良又影響肝細(xì)胞修復(fù)再生能力，并引起腹水、肝腎綜合征等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，良好的健康管理是改善慢性疾病患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。營(yíng)養(yǎng)治療及自我飲食管理也是改善肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵措施[5]。然而，有調(diào)查顯示，肝硬化患者普遍對(duì)肝硬化相關(guān)飲食知識(shí)掌握不足，并存在不良飲食行為，嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)管理[6]?；诖?，本研究對(duì)我院病毒性肝硬化患者行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估患者飲食結(jié)構(gòu)及飲食指導(dǎo)需求情況，并分析影響病毒性肝硬化患者飲食知識(shí)知曉度低的危險(xiǎn)因素，為本地區(qū)病毒性肝硬化患者飲食指導(dǎo)提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科2021 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 128 例病毒性肝硬化患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，最終回收有效問(wèn)卷118份，問(wèn)卷有效回收率為92.19%。118例患者中男性71 例，女性47 例；年齡28～75 歲，平均(58.69±12.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化診治指南》[7]中病毒性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；存在視聽(tīng)障礙等溝通能力受限；合并肝性腦病等影響認(rèn)知功能的疾病；合并惡性腫瘤；合并腎衰竭、腦卒中、嚴(yán)重心肺疾??；特殊飲食習(xí)慣。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 問(wèn)卷內(nèi)容包含性別、年齡等人口學(xué)特征、目前飲食結(jié)構(gòu)、飲食知識(shí)了解需求及需求方向、飲食知識(shí)知曉情況，其中飲食結(jié)構(gòu)采用“3 d 24 h膳食回顧法”[8]，詳細(xì)記錄攝入食物品種及數(shù)量，根據(jù)《中國(guó)食物成分表2002》[9]計(jì)算個(gè)人每日攝入總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物攝入量。營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)需求及需求方向問(wèn)卷包括“是否愿意主動(dòng)了解肝硬化營(yíng)養(yǎng)知識(shí)——是或否”及“想要了解的方向——營(yíng)養(yǎng)治療、食物營(yíng)養(yǎng)、合理配餐、飲食注意事項(xiàng)(可多選)”。飲食知識(shí)知曉情況參考吳萌[10]設(shè)計(jì)的《肝硬化患者飲食知識(shí)，態(tài)度，行為調(diào)查》，包括“肝硬化患者需采用飲食治療”、“肝硬化易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良”等共50項(xiàng)條目，各條目采用知道(2分)及不知道或答錯(cuò)(0分)計(jì)分。根據(jù)飲食知識(shí)知曉情況調(diào)查得分(總分0～100 分)分為知曉度高組(得分＞80 分)與知曉度低組(得分≤80分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用非條件Logistics 回歸分析影響病毒性肝硬化患者飲食知識(shí)知曉情況的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒性肝硬化患者的飲食結(jié)構(gòu) 病毒性肝硬化患者飲食種類(lèi)普遍較少，以＜5 種及5～10 種居多，分別占比44.92%、43.22%，見(jiàn)表1。118 例患者中，51 例肝硬化代償期患者每日攝入總熱量為(31.29±4.05) kcal/kg，其中碳水化合物占比最高(51.34±2.08)%，脂肪其次(29.64±1.71)%，蛋白質(zhì)占比最少(19.15±1.05)%；67 例肝硬化失代償期患者每日攝入總熱量為(37.22±0.96) kcal/kg，其中3 例重度肥胖者限制熱量攝入，均低于35 kcal/kg，碳水化合物占比最高(51.12±2.21)%，其次為脂肪 (29.34±1.79)%，蛋白質(zhì)占比最少為(19.89±1.13)%。因未納入肝性腦病患者，所有入組病例均未嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，但蛋白質(zhì)攝入量均占比較少。

表1 飲食種類(lèi)

2.2 病毒性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)需求及需求方向 118 例患者對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)需求有93 例，需求率為78.81%，需求方向以營(yíng)養(yǎng)治療居多(87.10%)，其次為食物營(yíng)養(yǎng)、飲食注意事項(xiàng)(78.49%、74.19%)，見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)需求方向

2.3 病毒性肝硬化患者飲食知識(shí)知曉情況 118例患者飲食知識(shí)知曉率以需戒煙、戒酒條目最高(95.76%)，食欲差者可口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的知曉率最低(5.93%)，見(jiàn)表3。

表3 飲食知識(shí)知曉情況

2.4 影響病毒性肝硬化患者飲食知曉度因素的單因素分析 知曉度低組患者的受教育程度低于知曉度高組，肝硬化病程短于知曉度高組，肝硬化家族史少于知曉度高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響病毒性肝硬化患者飲食知曉度因素的單因素分析[例(%)]

2.5 影響病毒性肝硬化患者飲食知曉度的相關(guān)因素 將上述單因素賦值，見(jiàn)表5，經(jīng)非條件Logistics回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度為初中及以下是病毒性肝硬化患者飲食知曉度低的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，肝硬化病程≥5 年及肝硬化家族史則為保護(hù)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表5 影響飲食知曉度因素的變量賦值

表6 影響病毒性肝硬化患者飲食知曉度相關(guān)因素的非條件Logistics回歸分析

3 討論

我國(guó)《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》建議，肝硬化患者每日攝入總熱量25～40 kcal/kg，根據(jù)肝硬化具體病情有所不同[11]。本研究調(diào)查顯示，本院病毒性肝硬化患者中，肝硬化代償期患者每日攝入總熱量為(31.29±4.05)kcal/kg，肝硬化失代償期患者則為(37.22±0.96)kcal/kg，重度肥胖者則限制熱量攝入，均低于35 kcal/kg，滿(mǎn)足上述共識(shí)的建議。本研究病毒性肝硬化患者飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物占比最高，脂肪其次，蛋白質(zhì)占比最少。雖然，肝性腦病患者需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，但本研究未納入肝性腦病患者，所有入組病例均未嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，但蛋白質(zhì)攝入量均較少，提示針對(duì)本組病毒性肝硬化患者，應(yīng)建議增加蛋白質(zhì)攝入，如魚(yú)蝦蟹、蛋類(lèi)、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白。另外，對(duì)于肝硬化患者來(lái)說(shuō)，保證食物攝入的多樣性也非常重要，種類(lèi)多樣的食物有利于避免部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏[12]。本研究病毒性肝硬化患者飲食種類(lèi)普遍較少，以＜5種及5～10 種居多，分別占比44.92%、43.22%，提示本組病毒性肝硬化患者飲食種類(lèi)多樣性方面存在欠缺，應(yīng)建議患者飲食結(jié)構(gòu)增加新鮮水果、蔬菜等，提高飲食種類(lèi)。此外，對(duì)病毒性肝硬化患者的需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝硬化營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)需求率為78.81%，提示大部分患者有主動(dòng)了解肝硬化飲食相關(guān)知識(shí)的意愿。不僅如此，患者需求方向以營(yíng)養(yǎng)治療居多，其次為食物營(yíng)養(yǎng)、飲食注意事項(xiàng)，可為臨床制定病毒性肝硬化飲食指導(dǎo)方案提供參考數(shù)據(jù)。

戒煙戒酒等行為管理在肝硬化等慢性疾病管理中常見(jiàn)，肝硬化患者受吸收合成障礙、代謝障礙等影響，常建議通過(guò)少食多餐的形式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)多，導(dǎo)致病情加重[13-14]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需戒煙、戒酒，避免暴飲暴食、過(guò)度勞累，進(jìn)食細(xì)嚼慢咽的知曉率較高，提示本院對(duì)病毒性肝硬化患者前期宣教效果良好，患者普遍了解錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣，避免不良事件的發(fā)生。但夜間加餐可選擇功能營(yíng)養(yǎng)素，出血傾向者可進(jìn)食肉皮凍、海參，食欲差者可口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，這些營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充、針對(duì)特殊癥狀患者的飲食干預(yù)措施，本組患者普遍不了解，這也與患者對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)知識(shí)需求方向以營(yíng)養(yǎng)治療、食物營(yíng)養(yǎng)較多的調(diào)查結(jié)果相符。因此，加強(qiáng)對(duì)病毒性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)治療、食物營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康宣教，有其必要性。

另外，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，病毒性肝硬化患者有近半數(shù)對(duì)肝硬化飲食知識(shí)知曉度低，提示病毒性肝硬化患者飲食指導(dǎo)不足現(xiàn)象嚴(yán)峻，應(yīng)盡快制定相應(yīng)的指導(dǎo)方案。本研究還對(duì)飲食知識(shí)知曉度低的危險(xiǎn)因素展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)知曉度低組患者的受教育程度低于知曉度高組，受教育程度為初中及以下是病毒性肝硬化患者飲食知曉度低的危險(xiǎn)因素。目前，受教育程度作為知識(shí)知曉度的影響因素，已得到許多研究報(bào)道的認(rèn)可，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2004～2015年中國(guó)成年居民膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率在不同受教育程度居民中存在顯著變化[15]。廖章伊等[16]對(duì)城區(qū)老年人群行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)受教育程度較低者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分更低。受教育程度較低者，接受信息、理解信息的能力較差，易出現(xiàn)對(duì)飲食知識(shí)理解出錯(cuò)等現(xiàn)象，造成其知識(shí)知曉度低[17]。因此，對(duì)于受教育程度較低者，應(yīng)采用通俗易懂的語(yǔ)言，并利用圖片、視頻等方式加強(qiáng)其理解，對(duì)此類(lèi)患者予以針對(duì)性飲食指導(dǎo)。此外，肝硬化病程≥5年及肝硬化家族史為病毒性肝硬化患者飲食知曉度低的保護(hù)因素，提示病程長(zhǎng)且存在家族史者具有更高的飲食知曉度?？紤]其原因?yàn)椋洪L(zhǎng)期患病、反復(fù)住院者接受的醫(yī)療指導(dǎo)更多，對(duì)肝硬化更方面的知識(shí)掌握度更高[18]；具有肝硬化家族史者更傾向于主動(dòng)了解肝硬化治療、飲食干預(yù)方案，并向其他家族成員科普，而具有更高的知識(shí)知曉度[19]。

綜上所述，本院病毒性肝硬化患者飲食結(jié)構(gòu)中蛋白質(zhì)含量不高、種類(lèi)不多，對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)需求較高，受教育程度、肝硬化病程、肝硬化家族史是影響患者飲食知曉度的因素，臨床可據(jù)此制定針對(duì)性飲食指導(dǎo)方案。