雷新平，李瑤，陳雪藝，唐艷

1.寶雞市人民醫(yī)院眼科，陜西 寶雞 721000；2 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科，新疆 烏魯木齊 830000

急性共同性內(nèi)斜視(acute acquired concomitant esotropia，AACE)屬于眼球運動異常，是較為少見的一種共同性內(nèi)斜視，在成人及大齡兒童中均會出現(xiàn)[1]。臨床特點呈現(xiàn)出急性發(fā)病、眼位偏斜伴有復(fù)視等，往往發(fā)病年齡比較大，在兒童斜視中占比0.3%[2]。伴隨電子智能產(chǎn)品的不斷升級及人們對其依賴程度的不斷增加，特別是新型冠狀病毒肺炎發(fā)生后線上學習、工作方式的應(yīng)用，患有AACE 的人數(shù)不斷增加[3]。斜視一方面能夠改變患者的外觀，另一方面，若發(fā)生于兒童時期，會導(dǎo)致斜視性弱視、視功能下降等雙眼視功能不足，若發(fā)生于成人時期，則會引發(fā)視物重影等癥狀，進而影響患者的生活和工作質(zhì)量[4-5]。本研究回顧性分析近年來在我院接受治療的ACCE患者的臨床資料，分析ACCE患者臨床特點及手術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年4 月至2021年12月在寶雞市人民醫(yī)院接受治療的120例ACCE患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)突發(fā)內(nèi)斜視，同時合并同側(cè)復(fù)視；(3)復(fù)視像間距于各個方向均相等。排除標準：(1)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)伴有眼外肌麻痹體征。120 例患者中男性96 例，女性24例；年齡11～39歲，平均(24.38±5.26)歲；發(fā)病時間6～69個月，平均(21.26±5.28)個月。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 (1)臨床特點調(diào)查：全部患者均填寫基本信息，包括年齡、性別、近距離(1/3 m)用眼狀況、病史(外傷史、家族史及弱視治療遮蓋史等)。實施睫狀肌麻痹驗光，超過12歲的患者選擇復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼，隔10 min/次，共4次，不滿12歲的患者選擇硫酸阿托品眼用凝膠1%點眼，每天3 次，共3 d，之后開展視網(wǎng)膜檢影驗光，用等效球鏡度(球鏡度數(shù)同0.5倍的柱鏡度數(shù)之和)表示屈光度。各診斷眼位上斜視度與三級視功能選擇同視機檢查。近立體視選擇Titmus 立體視圖檢查，選擇三棱鏡交替遮蓋法對患者的注視調(diào)節(jié)性視標時第一眼位的遠近斜視度進行檢查。(2)手術(shù)方式：降低近距離用眼時間及保守治療后，待復(fù)視程度及斜視度穩(wěn)定超過6 個月后進行手術(shù)治療。按照患者平均斜視度，依據(jù)全矯制定手術(shù)量，+30～45△的患者開展雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)，+50～60△的患者開展外直肌折疊縮短及單眼內(nèi)直肌后徙術(shù)，超過+60△的患者開展單眼外直肌折疊縮短及雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)。局部及表面麻醉后，對術(shù)眼內(nèi)直肌同角膜緣之間的距離進行測量，同時聯(lián)合患者自覺復(fù)視程度、眼球運動及眼位對手術(shù)方案進行調(diào)整。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)后，分析所有患者治療療效、Titmus 檢查結(jié)果。(2)觀察隨訪6 個月后患者的復(fù)發(fā)狀況，分析手術(shù)方案調(diào)整量與術(shù)眼內(nèi)直肌同角膜緣間距的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩兩比較采用t檢驗，采用Pearson 相關(guān)性分析手術(shù)方案調(diào)整量與術(shù)眼內(nèi)直肌同角膜緣間距的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACCE患者的臨床特點 120例患者均無弱視治療遮蓋、家族遺傳及眼部外傷史，神經(jīng)內(nèi)科及顱腦CT檢查均為陰性；伴有輕度近視12例、中度近視60例、高度近視48例，平均等效球鏡(-5.68±5.13)D；發(fā)病前，平均每天近距離(1/3 m)用眼時間為(9.26±1.61)h，平均持續(xù)時間(6.11±2.05)個月；平均近距離(1/3 m)斜視度(32.00±7.32)PD，遠距離(6 m)斜視度平均(30.00±9.81)PD，平均遠、近距離斜視度比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.790，P=0.075)；Titmus檢查結(jié)果顯示，無近立體視患者68例、80"～800"患者30例、不足60''患者22例。

2.2 ACCE 患者手術(shù)治療效果 120 例患者手術(shù)治療后眼位均為正位，且復(fù)視消失；手術(shù)方案調(diào)整量與術(shù)眼內(nèi)直肌同角膜緣間距的相關(guān)性分析顯示，二者為正相關(guān)關(guān)系(r=0.724，P＜0.001)；所有患者隨訪6 個月后都未復(fù)發(fā)，且視覺功能都有程度不同的恢復(fù)；術(shù)后Titmus檢查結(jié)果顯示，無近立體視13例、80"～800"患者60例、不足60"患者47例。典型病例圖片見圖1。

圖1 患者，男，9歲，以雙眼重影半年為主訴入院，查角膜熒光-15°，雙眼球各方向運動不受限，三棱鏡檢查提示看遠=看近，右注=左注-25 PD

3 討論

AACE 屬于突然發(fā)作的一種內(nèi)斜視，具有非調(diào)節(jié)性，好發(fā)于視覺功能已完成發(fā)育的人群，所以，通常伴有視混淆或雙眼復(fù)視癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6]。AACE 的癥狀呈現(xiàn)為屈光不正度數(shù)較小、未見感染性及腫瘤性疾病、雙眼復(fù)視，于內(nèi)直肌后退術(shù)后會有良好恢復(fù)[7]。伴隨電子智能產(chǎn)品的不斷推廣，特別是新型冠狀病毒肺炎發(fā)生后線上學習、工作方式的應(yīng)用，患有AACE 的患者不斷增加[8]。因此本研究分析AACE 的臨床特征及手術(shù)治療體會，使臨床工作者了解并重視這一疾病。

本研究中，所有患者在發(fā)病之前每日近距離用眼均＞6 h，這同武櫻等[9]的研究結(jié)果相同。雙眼的集合、調(diào)節(jié)屬于聯(lián)動過程，目標物近距離的刺激使集合、調(diào)節(jié)同時進行，所以AACE 可能與目標物近距離刺激引發(fā)的集合、調(diào)節(jié)不正常有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，全部患者均發(fā)生麻痹性斜視，這是較為常見的一種復(fù)視癥狀，同時，本研究所選對象均是眼球近乎完全發(fā)育的年長兒童或完全發(fā)育的成人。雖然患者近距離用眼，然而由于調(diào)節(jié)緊張導(dǎo)致的雙眼集合較少，所以內(nèi)斜可能同內(nèi)轉(zhuǎn)異常有關(guān)。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)，大部分患者為中高度近視，等效球鏡平均(-5.73±5.09)D。一些患者從不佩戴眼鏡，長時間近距離注視物體的調(diào)節(jié)需求同調(diào)節(jié)滯后間的矛盾會導(dǎo)致ACCE，這同陳曉斌等[10]的研究結(jié)果類似。

遠、近距離斜視度相近或相同為AACE 的臨床特征之一，雙眼于正常視覺功能狀態(tài)下注視遠物，眼睛會輕度分開，同時處于調(diào)節(jié)放松狀態(tài)，若注視近物時，眼睛會向內(nèi)匯聚且動用調(diào)節(jié)[11]。本次研究中，雖然全部患者均有長時間近距離用眼需求，然而并未出現(xiàn)較多的調(diào)節(jié)性集合，所以不正常的內(nèi)斜視可能同非調(diào)節(jié)集合導(dǎo)致的眼外肌-神經(jīng)協(xié)調(diào)不正常相關(guān)。之外，本研究還顯示，斜視度小且伴有近視卻不配戴眼鏡的患者，只有看向遠處時才出現(xiàn)復(fù)視癥狀，看向近處時存在融合功能。近視卻不戴眼鏡的患者因為長時間調(diào)節(jié)滯后，極易導(dǎo)致消極的調(diào)節(jié)性聚散及融像儲備缺乏，出現(xiàn)ACCE后，就會表現(xiàn)為分開不足狀態(tài)。

本研究在選擇Titmus 測試圖對近立體視進行檢查時，斜視度較小的患者會表現(xiàn)出精細立體視，但是斜視度較大的患者表現(xiàn)為缺失。若斜視度較小，物像仍然會落于兩眼Panum 區(qū)，使部分立體視得以保留，大腦的融合功能也能保持有限的眼睛同時視功能，因此斜視度較小的患者在看向近物時未見雙眼復(fù)視。但是，斜視度較大時，物像會大于兩眼Panum區(qū)，使立體視覺缺失完全，同時融合機制也小時，進而呈現(xiàn)出雙眼復(fù)視癥狀。

若患者斜視度較大、無法適應(yīng)棱鏡或不能經(jīng)三棱鏡完成矯正時，可通過手術(shù)干預(yù)[8]。本研究120例在確診后，通過保守干預(yù)，在復(fù)視程度及斜視度穩(wěn)定超過6個月后進行手術(shù)治療。本次研究中，所有患者的手術(shù)量均依據(jù)內(nèi)斜視全矯手術(shù)(普通)進行設(shè)計，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌附著點略靠前55例，且同角膜緣的距離超過5.5 mm，全部患者于術(shù)前排除甲亢，提示AACE可能同解剖因素不正常相關(guān)?？赡苡捎陂L期近距離用眼、內(nèi)直肌止點靠前或持續(xù)收縮引發(fā)肥大，同時它的力量較強，內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)功能不能被外直肌有效抵抗，進而表現(xiàn)出斜視癥狀，且眼外肌形態(tài)于斜視進展過程中發(fā)揮重要作用[12-13]。本次研究于術(shù)后聯(lián)合患者自覺復(fù)視程度、眼球運動、眼位等情況對方案進行調(diào)整，實現(xiàn)術(shù)后看近外隱斜、看遠內(nèi)隱斜的目的。Pearson 相關(guān)性分析顯示，手術(shù)方案調(diào)整量同術(shù)眼內(nèi)直肌同角膜緣之間的距離為正相關(guān)關(guān)系，所以，手術(shù)中能夠以其作為方案調(diào)整的參考。

綜上所述，本組ACCE 患者長時間近距離用眼均超過6 h，且伴有中度近視，臨床癥狀呈現(xiàn)為雙眼復(fù)視，然而其眼球運動正常，遠、近距離斜視度差異小，全矯手術(shù)為合理手術(shù)方案，可于術(shù)中聯(lián)合術(shù)眼內(nèi)直肌同角膜緣之間的距離對手術(shù)量進行調(diào)整。