屈增輝，喻元，鄭坤，石磊

安康市中心醫(yī)院骨三科，陜西 安康 725000

跟腱在人體肌腱中最強(qiáng)大，長度為14～15 cm。跟腱斷裂屬于較為常見的一種運(yùn)動(dòng)損傷，伴隨體育事業(yè)的不斷發(fā)展及運(yùn)動(dòng)的普及，它的發(fā)病率也不斷增加[1]。治療跟腱斷裂的手段包括非手術(shù)及手術(shù)治療，非手術(shù)治療能夠在一定程度上恢復(fù)跟腱功能，然而有力量恢復(fù)差、再斷率高、愈合時(shí)間長等缺點(diǎn)，同時(shí)負(fù)重時(shí)極易出現(xiàn)緊繃、疼痛等感覺[2]。目前，手術(shù)治療為首選方式，大部分患者均選擇小切口微創(chuàng)縫合手術(shù)，這不僅能使手術(shù)時(shí)間縮短，還能降低并發(fā)癥、改善療效，能明顯提升患者的生活質(zhì)量[3]。跟腱斷裂手術(shù)包括縫合方式、修復(fù)材料及手術(shù)方式等，其中，Kessler縫合法經(jīng)不斷改良后抗拉力增強(qiáng)，然而其依賴被動(dòng)修復(fù)，缺乏主動(dòng)修復(fù)，不能滿足早日愈合、并發(fā)癥減少的需求[4-5]。富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)是離心全血后將血小板濃度較高的血漿提取出來，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，PRP中包含的各類生長因子與血小板，能促進(jìn)自我修復(fù)，在損傷修復(fù)方面發(fā)揮積極作用[6]。然而，現(xiàn)在針對PRP聯(lián)合微創(chuàng)Kessler縫合法治療跟腱斷裂的文獻(xiàn)并不多見。本研究主要觀察微創(chuàng)Kessler縫合法聯(lián)合PRP對跟腱斷裂患者的修復(fù)效果，并探討其對患者血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至2021 年4 月安康市中心醫(yī)院骨三科診治的82 例跟腱斷裂患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就醫(yī)時(shí)，斷裂時(shí)間不超7 d；(2)符合跟腱斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)跟腱與止點(diǎn)的距離不超2.5 cm；且沒有骨質(zhì)疏松癥及跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有跟腱斷裂或損傷史；(2)有跟腱炎史；(3)合并感染性疾?。?4)為開放性外傷。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和研究組各41 例。對照組中男性24 例，女性17 例；年齡 19～52 歲，平均(35.71±9.27)歲；右側(cè)28 例，左側(cè) 13 例；自發(fā)性斷裂 7 例，運(yùn)動(dòng)撕裂 26 例，銳器割傷8 例。研究組中男性21 例，女性20 例；年齡20～51 歲，平均(36.51±9.84)歲；右側(cè)26 例，左側(cè)15 例；自發(fā)性斷裂9例，運(yùn)動(dòng)撕裂23例，銳器割傷9例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)后3 個(gè)月，所有患者均回院復(fù)查。術(shù)后隨訪3 個(gè)月期間無失訪患者，在第3～12個(gè)月期間出現(xiàn)失訪患者7例，其中對照組患者失訪4 例，研究組患者失訪3 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者接受微創(chuàng)Kessler 縫合法治療。使患者保持仰臥位后，行全身麻醉，并在手術(shù)前30 min，使用抗生素防止感染，同時(shí)在患側(cè)大腿上綁氣囊止血帶。探尋跟腱斷裂兩端的凹陷處，基于凹陷處，豎形切開跟腱斷裂部位外側(cè)2.0 cm 左右的皮膚，之后將腱鞘縱形切開，過程中發(fā)現(xiàn)完整腱鞘，且跟腱斷端為馬尾狀，將斷端的血腫清除干凈，梳理斷端馬尾，于斷面遠(yuǎn)端3 cm及斷面近端5 cm處，暴露并保護(hù)跟腱膜。將跟腱膜下方的斷端用鉗子牽出，分離解剖并保護(hù)腓腸神經(jīng)，穿刺時(shí)需避開腓腸神經(jīng)，選擇空心導(dǎo)針于肌腱遠(yuǎn)、近端潛行。選擇不可吸收線0號(hào)、改良Kessler 縫合法縫合跟腱兩端，于踝關(guān)節(jié)跖屈30°、膝關(guān)節(jié)屈曲30°狀況下將縫合線拉緊，并在斷端中埋入線結(jié)，保證內(nèi)、外、前、中、后多束縫合，進(jìn)而將應(yīng)力分散，之后選擇可吸收縫線2～0 號(hào)，將邊緣連續(xù)縫合，確保跟腱斷端光滑、平整，縫合腱膜，深筋膜縫合選擇可吸收縫線2～0 號(hào)，最后用0 號(hào)線將皮下、皮膚縫合，并留置負(fù)壓引流管。

1.2.2 研究組 該組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上接受PRP治療。在患者Kessler縫合之后，給予其跟腱附近、表面注射PRP 5mL，同時(shí)均勻覆蓋PRP 凝膠于跟腱斷端縫合處。將跟腱、皮下組織縫合，使皮膚閉合，再使用無菌敷料包扎傷口，踝關(guān)節(jié)固定用長腿石膏托。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測)方法 (1)踝-后足狀況：隨訪1年后，采用美國足踝骨科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分[8]評(píng)估兩組患者的踝-后足狀況，AOFAS評(píng)分包括疼痛、力線、功能3 方面，滿分100 分，評(píng)分越高提示踝-后足狀況越好。(2)臨床療效[7]：隨訪1年后，評(píng)估兩組患者的臨床療效。治愈：AOFAS評(píng)分超過90分，沒有疼痛感，且踝關(guān)節(jié)(患側(cè))活動(dòng)范圍超過健側(cè)的90%；顯效：AOFAS評(píng)分75～90分，疼痛感顯著減輕，踝關(guān)節(jié)(患側(cè))活動(dòng)范圍是健側(cè)的70%～90%；有效：AOFAS 評(píng)分60～75分，疼痛感明顯減輕，踝關(guān)節(jié)(患側(cè))活動(dòng)范圍是健側(cè)的50%～70%；無效：AOFAS 評(píng)分不足60 分，疼痛感沒有明顯變化，踝關(guān)節(jié)(患側(cè))活動(dòng)范圍不足健側(cè)的50%?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。(3)跟腱愈合評(píng)級(jí)：隨訪1年后，通過超聲檢查比較兩組患者的跟腱愈合評(píng)級(jí)。優(yōu)：信號(hào)均勻、跟腱連續(xù)，且同附近組織無黏連；良：信號(hào)不均勻、跟腱連續(xù)，同附近組織黏連；差：跟腱不連續(xù)，且回聲信號(hào)混雜。(4)VEGF、TGF-β1水平檢測：于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月回院復(fù)查時(shí)比較兩組患者的VEGF、TGF-β1水平。收集所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下8 mL肘窩靜脈血，于8℃環(huán)境中，離心半徑、轉(zhuǎn)速分別保持10cm、3000 r/min，離心20 min，分離上清液，保存于-80℃的環(huán)境中，選擇酶聯(lián)免疫吸附法測定VEGF、TGF-β1水平。(5)并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1 年，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的AOFAS 評(píng)分比較 隨訪1 年后，研究組患者的疼痛、功能及總評(píng)分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的AOFAS評(píng)分比較(，分)

表1 兩組患者的AOFAS評(píng)分比較(，分)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)37 38疼痛評(píng)分31.96±2.76 37.71±2.53 9.398 0.001力線評(píng)分10.00±0.00 10.00±0.00 0.000 1.000功能評(píng)分42.09±3.33 46.16±3.40 5.237 0.001總評(píng)分84.02±2.51 93.52±2.17 17.515 0.001

2.2 兩組患者的臨床療效比較 隨訪1 年后，研究組患者的治療總有效率為94.74%，明顯高于對照組的 72.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.489，P=0.029＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.3 兩組患者的跟腱愈合評(píng)級(jí)比較 隨訪1 年后，研究組患者的跟腱愈合優(yōu)良率為100.00%，明顯高于對照組的83.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.676，P=0.031＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的跟腱愈合評(píng)級(jí)比較(例)

2.4 兩組患者手術(shù)前后的VEGF、TGF-β1水平比較 術(shù)前，兩組患者的VEGF、TGF-β1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月回院復(fù)查時(shí)，兩組患者的VEGF、TGF-β1水平均明顯高于術(shù)前，且研究組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的VEGF、TGF-β1水平比較()

表4 兩組患者手術(shù)前后的VEGF、TGF-β1水平比較()

組別 例數(shù)VEGF(ng/L) TGF-β1(μg/L)手術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 術(shù)后3個(gè)對照組研究組t值P值41 41 10.97±1.75 11.06±1.69 0.237 0.813 16.25±1.79a 20.11±2.17a 8.786 0.001 341.42±32.61 339.02±33.18 0.330 0.742 389.15±37.40a 437.83±36.29a 5.981 0.001

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 所有患者均隨訪1年，對照組患者有4 例出現(xiàn)切口潰瘍，占10.81%，3 例出現(xiàn)皮膚黏連，占8.11%。研究組患者的2 例出現(xiàn)跟腱-皮膚黏連，占5.26%，1例不慎摔倒，占2.63%，兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.133；P=0.287)。

3 討論

跟腱屬于人體中力量最強(qiáng)、最大的一種腱性組織，跟腱斷裂患者中有44%～83%于運(yùn)動(dòng)中患病，這同運(yùn)動(dòng)時(shí)跟腱瞬時(shí)受力變化有關(guān)[9]。但是于跟腱斷裂患者中，多數(shù)出現(xiàn)在近跟腱跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)2～6 cm 的地方，即跟腱解剖學(xué)中橫斷面積最小的地方，且這一位置血管密度最低。經(jīng)生物力學(xué)研究，運(yùn)動(dòng)期間跟腱纖維收縮并不同步，若應(yīng)力拉伸纖維大于8%時(shí)就會(huì)發(fā)生斷裂[10]。所以，于外力干擾下跟腱纖維斷裂，同時(shí)過度拉伸纖維引發(fā)斷裂在不同平面出現(xiàn)，從而導(dǎo)致跟腱斷裂表現(xiàn)為平面不齊、撕脫性的馬尾狀斷端，這給對端修復(fù)縫線端造成較大困擾[11]。

跟腱斷裂干預(yù)方式較多，然而爭議也較多。王波等[12]的文獻(xiàn)顯示，開放性手術(shù)有較長的切口，極易導(dǎo)致醫(yī)源性創(chuàng)傷，使切口感染幾率增加，從而干擾早期踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。微創(chuàng)Kessler 縫合法縫合強(qiáng)度良好、操作簡單，同時(shí)能節(jié)約手術(shù)時(shí)間[13]。但是，它不能確保縫線穿行足量的肌腱纖維，同時(shí)由于過度拉伸引發(fā)的肌腱纖維斷裂不能縫線發(fā)揮有效的拉力，所以修復(fù)后極易出現(xiàn)跟腱延長卻提踵無力、跟腱再次斷裂等合并癥[14]。

PRP是血小板顆粒內(nèi)容物釋放到附近環(huán)境中而使作用發(fā)揮，它包含的轉(zhuǎn)化生長因子、纖維蛋白原、血管內(nèi)皮生長因子等均在損傷愈合中的啟動(dòng)及維持階段發(fā)揮積極作用。由于并未進(jìn)入細(xì)胞核，沒有引發(fā)突變性，所以在加快損傷愈合是不會(huì)形成腫瘤，有較高的安全性[15]。制作PRP 的方法主要是離心法，于Kessler縫合之后、切口關(guān)閉時(shí)，在跟腱附近注入，可使血運(yùn)改善、切口與組織愈合加快，同時(shí)還能促進(jìn)患者術(shù)后早入進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉[16]。本研究結(jié)果也顯示，接受PRP 聯(lián)合微創(chuàng)Kessler 縫合法的患者的AOFAS 評(píng)分及臨床療效明顯優(yōu)于僅接受微創(chuàng)Kessler 縫合法的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。劉蒙等[17]的文獻(xiàn)顯示，跟腱斷裂患者經(jīng)手術(shù)治療后極易出現(xiàn)皮膚瘢痕、跟腱黏連等合并癥，嚴(yán)重者還會(huì)合并感染、壞死及切口裂開等。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明PRP 聯(lián)合微創(chuàng)Kessler 縫合法不會(huì)增加患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。其中接受PRP 聯(lián)合微創(chuàng)Kessler 縫合法的患者未出現(xiàn)切口潰瘍，僅接受微創(chuàng)Kessler 縫合法的患者中有4 例出現(xiàn)切口潰瘍。經(jīng)分析，這主要是由于PRP 能夠在早期經(jīng)血液循環(huán)細(xì)胞趨化損傷軟組織，加快肌腱愈合。

跟腱由于缺乏血流供應(yīng)使愈合能力較差，所以愈合與重建跟腱需生成血管，且生成血管能夠缺少細(xì)胞因子的控制作用。VEGF屬于較為重要的一種血管生成因子，它能夠使血管通透性增加、內(nèi)皮細(xì)胞增殖與血管生成加快[18]。TGF-β1屬于多功能蛋白質(zhì)之一，能夠在細(xì)胞分化、增殖中發(fā)揮作用，同時(shí)參與生物體胚胎發(fā)育、免疫調(diào)節(jié)、愈合骨重建、血管形成等過程。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，TGF-β1在肌腱修復(fù)、生長及形成過程中發(fā)揮重要作用，濃度不同的TGF-β1能夠?qū)‰旒?xì)胞合成DNA 進(jìn)行刺激[19]。本研究結(jié)果顯示，接受PRP聯(lián)合微創(chuàng) Kessler 縫合法的患者的 VEGF、TGF-β1水平明顯高于僅接受微創(chuàng)Kessler 縫合法的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明PRP 能夠通過提高VEGF、TGF-β1水平來改善患者臨床療效。本次研究的不足之處在于納入病例數(shù)較少，且沒有依據(jù)治療方式具體分組，之后還需加大樣本量，具體分組后開展相關(guān)研究。

綜上所述，PRP聯(lián)合微創(chuàng)Kessler縫合法應(yīng)用于跟腱斷裂患者中可顯著改善臨床療效，同時(shí)還能提升VEGF、TGF-β1水平，值得推廣應(yīng)用。