王芳，張文濤，張濤

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院血液內(nèi)分泌科，陜西 咸陽 712000

近年來，我國2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者數(shù)逐年增加，嚴(yán)重威脅人民群眾的身體健康[1]。作為一種慢性病，T2DM主要危害在于長期高血糖狀態(tài)所引起各種慢性并發(fā)癥，包括微血管與大血管病變、神經(jīng)病變和糖尿病足等，是導(dǎo)致T2DM患者致死致殘的重要原因[2]。有研究顯示，慢性并發(fā)癥的治療費(fèi)用占糖尿病患者全部直接醫(yī)療費(fèi)用的80%左右[3]。了解T2DM 慢性并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)早期干預(yù)、防止或延緩其發(fā)生與發(fā)展具有重要意義。此外，近年來研究顯示，T2DM 及其慢性并發(fā)癥患者存在維生素D 及骨代謝異常，但其關(guān)系尚不明確[4-5]。本研究旨在探討T2DM 慢性并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為T2DM 慢性并發(fā)癥的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021年8 月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院82 例T2DM 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2 型糖尿病防治指南(2010 年版)》[6]中 T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖昏迷，以及合并各種急、慢性感染性疾病者；(2)合并腫瘤、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)臨床資料不完整者。82例T2DM患者中男性48 例，女性34例；年齡46～79 歲，平均(58.19±9.17)歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變15例、糖尿病腎病10例、大血管病變21例、神經(jīng)病變9例、糖尿病足3例，51例合并至少1種慢性并發(fā)癥。根據(jù)T2DM 患者是否合并并發(fā)癥[7]分為CC組(合并慢性并發(fā)癥)51例和NCC組(不合并慢性并發(fā)癥)31例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 于入院后24 h 內(nèi)，收集兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程等一般資料；采集清晨空腹靜脈血5 mL，采用雅培i2000 全自動(dòng)免疫分析儀檢測三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血白蛋白、肌酐；采用TOSOH HLC-723G8型全自動(dòng)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)分析儀檢測 HbA1c水平；采用西門子Atellica 全自動(dòng)生化免疫分析系統(tǒng)檢測血清25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25-(OH)D3]水平。應(yīng)用美國GE 雙能X線骨密度分析儀檢測腰椎骨密度(bone mineral density，BMD)、股骨頸BMD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)；T2DM 慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸模型分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 NCC組和CC組患者的性別、BMI、HDL-C比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而CC 組患者的年齡、糖尿病病程、SBP、FPG、TC、TG、LDL-C、BUN、HbA1c及肌酐水平明顯高于NCC 組，血白蛋白水平明顯低于NCC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[例(%)，]

表1 兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[例(%)，]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

觀察指標(biāo)NCC組(n=31)CC組(n=51)χ2/t值P值男/女年齡(歲)BMI(kg/m)糖尿病病程(年)SBP(mmHg)DBP(mmHg)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)BUN(mmol/L)HbA1c(%)血白蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)18(58.06)/13(41.94)55.35±8.46 24.06±3.35 5.12±1.46 126.54±19.25 79.26±12.81 7.46±0.93 4.53±1.42 2.35±0.96 2.24±1.09 1.52±0.48 5.18±1.30 7.22±0.75 41.02±4.70 63.60±18.01 29(56.86)/22(43.14)59.83±9.51 24.68±3.66 8.34±1.93 140.30±17.76 83.62±10.94 9.56±2.20 5.47±1.75 2.88±1.14 3.07±1.46 1.46±0.42 6.33±2.44 9.41±1.83 38.51±5.35 78.27±22.48 0.011 2.154 0.768 7.995 3.296 1.640 5.038 2.526 2.163 2.733 0.594 2.420 6.335 2.154 3.080 0.915 0.034 0.445 0.000 0.002 0.105 0.000 0.014 0.034 0.008 0.554 0.018 0.000 0.034 0.003

2.2 兩組患者的BMD 及血清25-(OH)D3水平比較 CC 組患者的股骨頸BMD、腰椎BMD 及血清25-(OH)D3水平明顯低于NCC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者BMD、血清25-(OH)D3水平比較()

表2 兩組患者BMD、血清25-(OH)D3水平比較()

組別 例數(shù) 股骨頸BMD 腰椎BMD 25-(OH)D3(ng/mL)NCC組CC組t值P值31 51 0.75±0.14 0.68±0.11 2.517 0.014 0.92±0.23 0.77±0.15 3.577 0.001 20.82±5.64 12.61±3.95 7.742 0.001

2.3 T2DM患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 以T2DM 患者是否發(fā)生慢性并發(fā)癥作為因變量(1=CC，0=NCC)，將表1、表2兩組存在顯著差異的指標(biāo)應(yīng)用二元Logistic回歸模型分析，結(jié)果提示糖尿病病程長，高HbA1c、LDL-C、SBP水平，低25-(OH)D3水平是T2DM慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 T2DM患者發(fā)生慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型分析

3 討論

T2DM 病情不可逆，多以藥物治療結(jié)合飲食控制病情進(jìn)展。T2DM 慢性并發(fā)癥早期癥狀隱匿，危害性高，探討其危險(xiǎn)因素有助于臨床對(duì)潛在高危患者及時(shí)進(jìn)行健康宣教及臨床干預(yù)，對(duì)提升其生活質(zhì)量有積極的臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，病程長是T2DM慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，T2DM并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展與病程密切相關(guān)[8]。本研究中T2DM患者慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨病程增加而顯著升高。GELLA等[9]將糖尿病患者按病程進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜10年組、10～14年組、≥15年組糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為7%、26%和63%，提示隨著病程延長，T2DM 并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。對(duì)于病程較長的T2DM患者可以通過加強(qiáng)臨床隨訪檢查，密切關(guān)注全身狀況，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和減少不良風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

本研究亦顯示，HbA1c 是患者慢性并發(fā)癥的獨(dú)立相關(guān)因素之一。長期高血糖水平是糖尿病微血管病變的始動(dòng)因子。有報(bào)道顯示，強(qiáng)化HbA1c 水平控制可以使糖尿病并發(fā)癥明顯減少[10]。本研究中，隨著HbA1c 增加，慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，提示長期高HbA1c 水平可能是導(dǎo)致慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的原因之一。報(bào)道顯示，在微量白蛋白尿期嚴(yán)格控制血糖可使進(jìn)展為慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的幾率明顯降低，提示強(qiáng)化血糖水平控制有助于延緩T2DM 患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、降低心血管事件發(fā)生率[11]。本研究中，LDL-C水平高是T2DM 患者慢性并發(fā)癥的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往大量研究[12-13]顯示，T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展與血脂紊亂密切相關(guān)，有效控制血脂對(duì)減少T2DM并發(fā)癥具有關(guān)鍵作用。研究提示，T2DM心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨LDL-C水平升高而增加[14]。一項(xiàng)研究中，約50%的T2DM 患者LDL-C 未得到有效控制[15]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)建議T2DM 患者定期監(jiān)測血脂，針對(duì)高血脂的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)將LDL-C 作為降脂治療的首要目標(biāo)。高SBP 是T2DM 患者慢性并發(fā)癥的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓不僅是T2DM 的血管病變表現(xiàn)之一，還可增加T2DM已有心血管病變的危險(xiǎn)性，SBP愈高，患者的絕對(duì)高危程度愈大。因此，臨床上對(duì)于合并高血壓的T2DM 患者，一方面需提高患者降壓治療的依從性，此外對(duì)單一藥物治療效果差的患者，應(yīng)通過聯(lián)用不同藥理作用機(jī)制的藥物以改善血壓控制水平，從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

長期高血糖的狀態(tài)可能促進(jìn)骨吸收過程，加快骨量減低。此外，研究發(fā)現(xiàn)T2DM 及其血管并發(fā)癥患者通常伴有維生素D缺乏或不足[16]。本研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病并發(fā)癥的患者BMD減少，血清25-(OH)D3水平降低。近年來發(fā)現(xiàn)，維生素D 參與調(diào)節(jié)鈣磷、影響骨代謝外，還具有調(diào)節(jié)免疫、維持組織對(duì)胰島素的敏感性等作用[17]。王賀等[18]研究發(fā)現(xiàn)，低水平25-(OH)D3及低下肢BMD可能共同參與T2DM 患者下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生發(fā)展。本研究表明低血清25-(OH)D3水平是T2DM 患者慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而關(guān)于改善維生素D不足是否能更好地預(yù)防或延緩T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生，還有待后期進(jìn)一步研究。

綜上所述，病程長，高HbA1c、LDL-C、SBP 水平以及低25-(OH)D3水平是T2DM 慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于病程較長的患者可以通過加強(qiáng)頸動(dòng)脈超聲隨訪，密切關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化情況。此外，強(qiáng)化血糖、血脂、血壓控制及血清25-(OH)D3水平監(jiān)測對(duì)T2DM 慢性并發(fā)癥的預(yù)防與干預(yù)具有重要的臨床意義。