李華，雷鑫，王瑛

1.榆林市第一醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，陜西 榆林 719000；2.榆林市第一醫(yī)院血液凈化科，陜西 榆林 719000；3.漢中市中心醫(yī)院內(nèi)科，陜西 漢中 723000

隨著人們生活水平的提高，人口老齡化的加劇，糖尿病發(fā)病率也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，最終隨著病情加重進(jìn)展為終末期糖尿病腎病[1-2]。而終末期糖尿病腎病患者會(huì)出現(xiàn)高血壓、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往需要進(jìn)行腎臟替代治療，否則將威脅患者生命[3]。目前臨床上常見(jiàn)的腎臟替代治療主要是血液透析，但有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，終末期糖尿病腎病患者常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，血液透析能替代腎臟部分排泄功能，排除患者機(jī)體內(nèi)毒素，但在治療過(guò)程中受血流動(dòng)力學(xué)、透析膜生物相容性等問(wèn)題的影響，血液透析對(duì)大分子毒素的清除效果欠佳，容易產(chǎn)生不良效果[4-5]。為了提高患者治療效果，眾多學(xué)者提出聯(lián)合使用灌流技術(shù)，且療效良好，但兩者聯(lián)合治療終末期糖尿病腎病的具體效果目前缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；诖?，本文將主要研究血液透析聯(lián)合血液灌流治療終末期糖尿病腎病的療效及對(duì)患者糖脂代謝、凝血功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2021年10月榆林市第一醫(yī)院收治的88例終末期糖尿病腎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為終末期糖尿病腎病[6]；(2)臨床資料齊全；(3)接受維持性透析時(shí)間＞6 個(gè)月；(4)患者均知曉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤疾病者；(2)有嚴(yán)重心腦血管疾病者；(3)有血液疾病者；(4)有其他腎臟疾??；(5)合并嚴(yán)重精神疾病者；(6)近期發(fā)生急性心血管事件、感染者。根據(jù)治療方法不同分組，其中45 例采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療者納入研究組，43例僅采用血液透析治療者納入對(duì)照組。研究組患者中男性 24 例，女性 21 例；年齡 48～69 歲，平均(57.04±4.21)歲；透析時(shí)間2～7 年，平均(4.33±1.21)年。對(duì)照組患者中男性21例，女性22例；年齡50～70歲，平均(56.91±4.13)歲；透析時(shí)間3～8年，平均(4.24±1.13)年。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予血液透析治療。具體方法：威海威高血液凈化制品有限公司，聚砜膜透析器HF18[超濾系數(shù)50 mL/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，膜面積為1.8 m2]。血流量設(shè)置為200～250 mL/min，低分子肝素(Aspen Pharma Trading Limited；批準(zhǔn)文號(hào)H20181136)按照100 U/kg 給予抗凝，透析時(shí)間設(shè)置為4 h，血漿置換液20 L。每周血液透析兩次。

1.2.2 研究組 該組患者給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療，血液透析方法同對(duì)照組。灌流方法：采用健帆HA130型樹(shù)脂血液灌流器，產(chǎn)品由柱體、吸附劑(主要為聚苯乙烯中性大孔樹(shù)脂)和注射用水組成。(1)灌流前準(zhǔn)備。預(yù)沖液準(zhǔn)備：5%葡萄糖注射液500 mL，含肝素1 250～1 875 U/500 mL 的生理鹽水2 500 mL，含肝素12 500 U 的生理鹽水500 mL，不含肝素的生理鹽水500 mL。(2)預(yù)沖。旋開(kāi)灌流器兩端的蓋帽，排出灌流器內(nèi)的液體，血液回路的動(dòng)脈管充滿(mǎn)預(yù)沖液后，連接灌流器的動(dòng)脈端。連接相應(yīng)的管道，固定。依次用500 mL生理鹽水(選用)、含肝素 1 250～1 875 U/500 mL 的生理鹽水2 500 mL 自下而上預(yù)沖灌流器個(gè)管路，速度：100 mL/min 的沖洗輕拍灌流器，排凈氣體。含肝素12 500 U 的生理鹽水500 mL，速度：＜50 mL/min 緩慢預(yù)沖，排空氣，讓灌流器達(dá)到充分肝素化。最后一瓶不含肝素的生理鹽水500 mL沖入管路、灌流器內(nèi)，排出含肝素的生理鹽水。(3)灌流。選擇雙腔(或三腔)靜脈導(dǎo)管行深靜脈置管，建立循環(huán)血路?？鼓捎萌砀嗡胤ǎ嗔鹘Y(jié)束后30 min停止追加肝素，血液流速：100～150 mL/min，逐漸增加到200～250 mL/min。灌流時(shí)間為2～2.5 h，灌流結(jié)束后患者繼續(xù)進(jìn)行血液透析2 h。灌流為每周血液透析兩次后進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流一次。流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 血液灌流操作流程圖

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)臨床療效[7]：治療后評(píng)價(jià)所有患者的臨床療效。無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯變化或加重；有效：患者癥狀和體征明顯改善，血肌酐、尿素氮下降，酸中毒及電解質(zhì)紊亂好轉(zhuǎn)；顯效：患者癥狀和體征消失，血肌酐、尿素氮下降，酸中毒及電解質(zhì)紊亂糾正。總有效率=(有效+顯效)/例數(shù)。(2)糖脂代謝：記錄兩組患者治療前后的糖脂代謝指標(biāo)，包括空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。(3)凝血功能：記錄兩組患者治療前后的凝血功能指標(biāo)，包括凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)。(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的低血壓、低血糖、皮膚瘙癢、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的臨床治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.806，P=0.028＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的糖脂代謝水平比較 治療后，兩組患者的HDL-C 較治療前均升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，研究組患者的FPG、TC、TG、LDL-C均較治療前下降，且研究組治療后的FPG、TC、TG、LDL-C水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但對(duì)照組治療前后的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的糖脂代謝水平比較[()，mmol/L]

表2 兩組患者治療前后的糖脂代謝水平比較[()，mmol/L]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)FPG TC TG HDL-C LDL-C研究組對(duì)照組t值P值治療后2.09±0.48a 3.85±0.47 17.946＜0.001 45 43治療前11.62±3.01 11.52±3.11 0.153 0.879治療后6.59±1.32a 10.98±3.45 7.950 0.001治療前6.26±0.69 6.15±0.78 0.701 0.485治療后4.23±0.59a 5.99±0.67 13.093 0.001治療前2.68±0.91 2.65±0.75 0.168 0.867治療后1.52±0.48a 2.51±0.68 7.919 0.001治療前0.88±0.16 0.87±0.23 0.238 0.813治療后1.91±0.48a 1.04±0.41a 9.123 0.001治療前4.26±1.58 4.12±1.26 0.458 0.648

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能比較 兩組患者治療前PT、TT、APTT、FIB 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的PT、TT、APTT 較治療前降低，F(xiàn)IB 較治療前升高，且研究組患者的PT、TT、APTT 低于對(duì)照組，F(xiàn)IB 高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能變化比較()

表3 兩組患者治療前后的凝血功能變化比較()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)APTT(s) PT(s) TT(s) FIB(g/L)研究組對(duì)照組t值P值治療后3.71±0.64a 2.42±0.51a 10.427＜0.001 45 43治療前30.88±4.25 31.24±4.26 0.397 0.693治療后25.32±1.52a 27.74±1.66a 7.137 0.001治療前16.98±1.54 17.11±1.84 0.360 0.720治療后11.12±1.13a 14.56±1.47a 12.341 0.001治療前17.05±1.68 17.12±1.69 0.195 0.846治療后12.59±1.32a 14.75±1.11a 8.289 0.001治療前1.88±1.13 1.57±1.28 1.206 0.231

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)率為4.44%，明顯低于對(duì)照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.377，P=0.036＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

糖尿病腎病屬于全身微血管病變的一部分，是機(jī)體糖代謝異常所引發(fā)的腎小球硬化癥，也是導(dǎo)致患者最終發(fā)展為終末期腎病的主要原因[8-9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在糖尿病患者的病程發(fā)展過(guò)程中，其中約有35%的患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎病，而糖尿病腎病患者有70%會(huì)在15～20年內(nèi)發(fā)展成終末期糖尿病腎病[10-11]。

血液透析是治療相關(guān)腎功能障礙類(lèi)病癥的主要方式之一，主要是運(yùn)用透析器設(shè)備將患者體內(nèi)血液引流至體外，并利用與正常血液濃度、介質(zhì)相似的電解質(zhì)溶液，通過(guò)彌散、超濾、對(duì)流及吸附等作用在患者體內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換[12-14]。血液透析對(duì)血液中的大分子毒素等無(wú)法達(dá)到有效清除的效果，而這些大分子毒素等又是引發(fā)腎性骨病并發(fā)癥的重要原因[15]。在血液灌流治療中使用的灌流裝置配備有固定的吸附劑，當(dāng)患者的血液在灌注裝置中被置換出，灌注裝置中的固體吸附劑的吸附作用可以促進(jìn)清除患者血液中的內(nèi)外毒素、代謝廢物和其他物質(zhì)[16-17]。血液灌流所用的吸附樹(shù)脂屬于球形合成交聯(lián)共聚物，具有多孔、吸附容量大、吸附速率快、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，血液透析聯(lián)合血液灌流治療能夠有效調(diào)節(jié)終末期腎病患者的鈣磷代謝，改善患者的殘余腎功能[18]。本研究選取了88 例終末期糖尿病腎病患者的病例資料進(jìn)行比較分析，其中對(duì)照組為血液透析治療，研究組為血液透析聯(lián)合血液灌流治療，通過(guò)比較得出，研究組的臨床療效明顯高于對(duì)照組，這與既往研究結(jié)果相一致[19-20]。利用兩種血液凈化模式互補(bǔ)能夠充分發(fā)揮兩種方案的優(yōu)勢(shì)，清除代謝產(chǎn)物和毒素，改善水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而提高療效。值得注意的是，連續(xù)結(jié)合血液灌流時(shí)間不得超過(guò)6 h，在灌流過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意檢測(cè)體外循環(huán)管路壓力的變化，同時(shí)與血液透析聯(lián)用時(shí)，需要將灌流器串聯(lián)在前，預(yù)防凝血。灌流結(jié)束后，必要時(shí)可使用魚(yú)精蛋白和肝素，本研究中研究組糖脂代謝及凝血功能改善水平優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)照組患者的糖脂代謝水平與治療前比較無(wú)意義，說(shuō)明單純血液透析治療對(duì)患者的糖脂代謝紊亂改善作用并不明顯，而聯(lián)合血液灌流治療有助于糾正糖脂代謝紊亂，更有助于患者凝血功能的改善。分析其中緣由為兩種治療方法的協(xié)同作用，血液透析并不能完全清除分子毒素，甚至可能誘發(fā)一些新的分子毒素，而血液灌流技術(shù)吸附速率快、吸收容量大，同時(shí)還有特異性吸附作用，可在治療過(guò)程中吸附瘦素、甲狀旁腺激素等物質(zhì)并進(jìn)行清除，從而改善了患者營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。本文研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合使用可減少不良反應(yīng)情況。

綜上所述，對(duì)終末期糖尿病腎病患者采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療可提升臨床療效，促進(jìn)患者糖脂代謝及凝血功能的改善，且不良反應(yīng)少，具有臨床使用價(jià)值。