魏立春， 蘇奕明， 許太福， 羅長(zhǎng)志， 張 科， 韋肖敏， 葉奕輝， 藍(lán)宇儉， 王有福， 侯培勇

急性肺動(dòng)脈栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是臨床常見的心血管疾病，其發(fā)病率在心腦血管疾病中僅次于腦卒中和心肌梗死，且呈逐年升高趨勢(shì)，已成為臨床上引發(fā)患者猝死的主要疾病[1]。APE的主要病理、生理基礎(chǔ)是血栓阻塞肺動(dòng)脈主干及分支后，肺通氣-血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥；肺循環(huán)阻力增高、肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭，也是重癥APE患者的首要致死原因。因此，如何快速、有效、安全地清除肺動(dòng)脈血栓，恢復(fù)患者循環(huán)穩(wěn)定及肺部氣體交換功能，是臨床亟待解決的一大難題。目前，國內(nèi)外多個(gè)肺栓塞指南均提出，對(duì)于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的高危APE患者需行抗凝聯(lián)合各種血栓清除治療(包括系統(tǒng)溶栓、經(jīng)皮介入或外科取栓)以快速改善肺血流灌注[2-4]，但對(duì)于僅存在右心功能損害的中危APE患者是否需行溶栓治療仍存在爭(zhēng)議。目前，導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療中高危APE的療效和安全性得到了許多學(xué)者的肯定，但是對(duì)于一些存在溶栓禁忌或溶栓失敗的患者，CDT的應(yīng)用受到很大限制和質(zhì)疑。AngioJet是一種經(jīng)皮介入血栓流變抽吸裝置，其在多種血栓性疾病治療中取得了較滿意的應(yīng)用效果[5-7]，但其目前在APE的應(yīng)用研究甚少，且多數(shù)是病例報(bào)告或病例系列研究。鑒此，本研究旨在對(duì)比AngioJet機(jī)械性吸栓治療和單純導(dǎo)管碎栓聯(lián)合溶栓治療中高危APE患者的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年1月至2022年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的中高危APE患者36例。根據(jù)患者的治療意愿分為吸栓組(12例，采用AngioJet機(jī)械性吸栓治療)和溶栓組(24例，采用單純導(dǎo)管碎栓聯(lián)合溶栓治療)。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2019247)，患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肺動(dòng)脈CTA檢查明確診斷為APE；(2)APE危險(xiǎn)分層為中?；蚋呶8-9]；(3)患者及家屬同意行機(jī)械性吸栓或單純導(dǎo)管碎栓聯(lián)合溶栓治療，并簽署手術(shù)知情同意書；(4)患者依從性好，能夠規(guī)范用藥并規(guī)律隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在明顯的凝血功能障礙，不宜接受抗凝或溶栓治療者；(2)合并惡性腫瘤或一般情況差者，預(yù)期壽命<1年。

1.3治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 術(shù)前所有患者均予患肢制動(dòng)，若存在下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)則抬高患肢。吸氧，心電監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓及經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)。適當(dāng)補(bǔ)液，并控制入量，以避免循環(huán)負(fù)荷過重。在排除抗凝禁忌后，盡快給予低分子肝素鈣(合肥兆科)5 000 IU，12 h/次，皮下注射。同時(shí)行擴(kuò)張血管、改善循環(huán)等治療。

1.3.2 介入治療 (1)吸栓組予AngioJet機(jī)械性吸栓術(shù)?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚并鋪巾后，應(yīng)用2%利多卡因局部浸潤麻醉。肺動(dòng)脈血栓機(jī)械性抽吸：經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺置入6Fr血管鞘，經(jīng)鞘管推注3 000～5 000 IU肝素(江蘇萬邦)。在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管分別送至下腔靜脈、主肺動(dòng)脈，以及左、右肺動(dòng)脈干造影，明確下腔靜脈內(nèi)有無血栓及肺動(dòng)脈栓塞的部位、范圍和程度，并測(cè)定肺動(dòng)脈內(nèi)壓力。經(jīng)豬尾導(dǎo)管交換260 cm加硬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入AngioJet抽吸導(dǎo)管(Boston Scientific,USA)，調(diào)控成噴藥模式，經(jīng)抽吸導(dǎo)管向栓塞側(cè)肺動(dòng)脈血栓內(nèi)部噴射尿激酶(武漢人福，20萬IU+50 ml生理鹽水)，5～8 s/側(cè)。注意嚴(yán)格控制噴藥時(shí)間，以防患者肺動(dòng)脈壓力急劇升高。15～20 min后調(diào)控成抽吸模式，抽吸導(dǎo)管移動(dòng)速度控制在2～3 mm/s，可重復(fù)操作2～3次。手術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問患者有無胸悶、心慌、咳嗽等不適感，并密切觀察心率和心跳節(jié)律變化。如有明顯異常(常見癥狀為胸悶氣緊、咳嗽等)時(shí)，應(yīng)立即暫停操作(抽吸導(dǎo)管可暫時(shí)不必撤出肺動(dòng)脈內(nèi))，一般考慮肺動(dòng)脈受刺激痙攣所致，可予加強(qiáng)吸氧以及經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射硝酸甘油(河南潤弘)200～300 μg或罌粟堿(河南輔仁懷慶堂)30 mg以解除解痙。如心率<50次/min，可注射阿托品(江蘇漣水)0.25 mg升高心率。抽吸結(jié)束后予造影復(fù)查血栓清除情況。如肺動(dòng)脈內(nèi)仍殘留超過30%血栓，可置換豬尾導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端進(jìn)一步搗碎血栓，并向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈注入尿激酶10萬IU/側(cè)。最后再次測(cè)定肺動(dòng)脈壓力。(2)溶栓組予單純導(dǎo)管碎栓聯(lián)合溶栓術(shù)治療。操作基本同吸栓治療，在造影明確肺動(dòng)脈血栓部位、范圍、程度及測(cè)定肺動(dòng)脈壓力后，繼續(xù)使用豬尾導(dǎo)管配合加硬導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管頭端搗碎血栓，并經(jīng)其向患側(cè)肺動(dòng)脈注入尿激酶，10～15萬IU/側(cè)。

1.3.3 下腔靜脈濾器安置 兩組患者如存在下肢DVT，則均安置下腔靜脈濾器。肺動(dòng)脈血栓抽吸結(jié)束后，撤出導(dǎo)管，留置導(dǎo)絲。經(jīng)導(dǎo)絲置入腔靜脈濾器輸送器(Aegisy，深圳先健)，造影明確雙腎靜脈位置，將濾器準(zhǔn)確定位并釋放于腎靜脈下段下腔靜脈內(nèi)，以預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)復(fù)發(fā)。

1.3.4 術(shù)后治療 延續(xù)術(shù)前治療方案，并于出院后改為口服利伐沙班片，15 mg/次，2次/d，抗凝治療3周。3周后改為利伐沙班片20 mg/d，抗凝治療3～6個(gè)月。所有接受下腔靜脈濾器置入術(shù)患者均在術(shù)后2周內(nèi)取出濾器。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)操作時(shí)間、尿激酶用量、SpO2。(2)手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生情況：心律失常(竇性心動(dòng)過緩或過速，以及室速等)、肺血管損傷(肺動(dòng)脈夾層或破裂)、腎功能損害(肌酐較術(shù)前升高25%以上)、出血。(3)療效情況：技術(shù)成功(即手術(shù)操作順利完成)、治療成功(即患者術(shù)后康復(fù)出院)情況。

1.5隨訪 于術(shù)后3、6、12、24個(gè)月復(fù)查肺動(dòng)脈CTA或肺動(dòng)脈造影了解血栓消融情況，通過心臟彩超檢查心臟功能及肺動(dòng)脈壓力變化。PE復(fù)發(fā)定義為患者隨訪期間再次出現(xiàn)PE。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與溶栓組相比，吸栓組手術(shù)操作時(shí)間更長(zhǎng)，尿激酶用量更少，手術(shù)前后SpO2差更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組療效比較 吸栓組1例技術(shù)失敗，系高危APE患者因術(shù)中突發(fā)呼吸心跳驟停而被迫終止手術(shù)。溶栓組1例技術(shù)失敗，系高危APE患者因術(shù)中呼吸困難嚴(yán)重，不能配合手術(shù)，導(dǎo)管無法達(dá)到栓塞靶血管處，從而終止手術(shù)。吸栓組治療失敗3例：高齡(79歲)中危APE患者1例，合并嚴(yán)重的肺部感染，經(jīng)積極救治后因呼吸循環(huán)衰竭死亡；高危APE患者2例，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)心跳呼吸驟停，導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭死亡。溶栓組治療失敗5例：因腦出血死亡1例；因消化道出血死亡1例；因合并嚴(yán)重肺部感染死亡2例；因突發(fā)心肌梗死死亡1例。兩組技術(shù)成功率、治療成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

2.3兩組治療相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 吸栓組無出血病例。溶栓組發(fā)生出血8例，其中輕度咯血1例，腦出血1例，消化道出血1例，血尿3例，穿刺點(diǎn)小血腫2例。兩組出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組肺血管損傷、腎功能損傷、心律失常發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.4兩組PE復(fù)發(fā)率比較 兩組患者隨訪3～24(12.50±3.25)個(gè)月。吸栓組PE復(fù)發(fā)2例，系因患者抗凝療程不足(分別術(shù)后抗凝2個(gè)月和4個(gè)月)所致。溶栓組PE復(fù)發(fā)3例：1例因抗凝療程不足(術(shù)后抗凝5個(gè)月)所致；1例考慮為易栓癥，術(shù)后8個(gè)月停藥而復(fù)發(fā)；1例因外傷骨折術(shù)后臥床過久而導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。兩組PE復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(16.67% vs 12.50%；P=1.000)。

3 討論

3.1APE是目前心血管死亡病因的第3位，特別是高危APE，其進(jìn)展迅速、病死率高，每年全世界超過30萬人因APE而死亡[10]。相關(guān)臨床診療指南根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度對(duì)APE進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[11]，對(duì)不同危險(xiǎn)層級(jí)的肺栓塞患者采取分層治療方式[9]。低危APE患者僅表現(xiàn)為輕度缺氧癥狀，無血流動(dòng)力學(xué)和右心功能異常表現(xiàn)，予常規(guī)抗凝治療即可。中危APE患者表現(xiàn)為缺血缺氧癥狀且存在右心功能不全表現(xiàn)，需要在有效抗凝基礎(chǔ)上盡快實(shí)施手術(shù)治療，疏通堵塞肺動(dòng)脈，恢復(fù)有效循環(huán)血流。高危APE患者表現(xiàn)為患者體內(nèi)明顯缺氧，同時(shí)存在右心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要充分抗凝并急診手術(shù)，緊急疏通閉塞肺動(dòng)脈，恢復(fù)心肺血流再灌注，挽救患者生命。

3.2APE成功治療的關(guān)鍵是及時(shí)有效開通栓塞肺動(dòng)脈，恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于中高危APE患者的救治是臨床醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)[12]，其搶救成功率較低，特別是高危APE患者，病死率高達(dá)60%[13]。傳統(tǒng)開胸肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及取栓術(shù)療效確切，但麻醉風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重影響APE的有效救治，特別是對(duì)于存在基礎(chǔ)心肺疾病的中老年患者，其應(yīng)用受到了極大限制。

3.3隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器材的更新，APE的治療方式向微小創(chuàng)傷發(fā)展，介入治療成為當(dāng)今的主流模式。CDT、經(jīng)導(dǎo)管碎栓和吸栓是目前主要的腔內(nèi)治療方式。CDT作為傳統(tǒng)減容方法，對(duì)于新發(fā)血栓效果良好，通過溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸，可以清除部分或全部血栓，快速開通堵塞血管，較全身系統(tǒng)溶栓治療提高了溶栓療效[14]。但是，CDT治療常需要較大劑量的溶栓藥物，對(duì)于高?；颊咴黾恿顺鲅L(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。有研究顯示，因溶栓造成大出血的概率高達(dá)20%，顱內(nèi)出血達(dá)3%[15]。本研究中溶栓組術(shù)后出血發(fā)生率為33.33%，而顱內(nèi)出血發(fā)生率為4.17%，與既往報(bào)道相似。經(jīng)導(dǎo)管手動(dòng)碎栓和吸栓，力度不均勻且較小，血栓清除效果有限。因此，減少或者避免溶栓藥物用量，高效、安全地清除血栓是APE腔內(nèi)治療研究和發(fā)展的方向[16]。

3.4經(jīng)皮機(jī)械性吸栓是一種新興的介入減容技術(shù)，可高效、安全地消除腔內(nèi)血栓，但其在APE的臨床應(yīng)用報(bào)道尚少，近年的一些研究初步驗(yàn)證了該方法的有效性和安全性[17-19]。AngioJet機(jī)械性血栓抽吸系統(tǒng)具有兩種運(yùn)行模式[20]：一種是噴射模式，使溶栓藥物(一般是20 ml尿激酶溶于100 ml生理鹽水)在高壓噴射下?lián)羲檠?，并與血栓內(nèi)部充分接觸，發(fā)揮最大溶栓效果，利于隨后的抽吸。另外一種是抽吸模式，通過伯努利原理從導(dǎo)管前端抽吸走血栓碎塊。由于肺動(dòng)脈較短，相較下肢深靜脈血栓負(fù)荷量小，噴射藥物的時(shí)間較短，一般在10 s內(nèi)。筆者將20 ml尿激酶溶于50 ml生理鹽水中，增加局部藥物濃度，結(jié)果顯示效果良好且未發(fā)生出血并發(fā)癥。本研究吸栓組的技術(shù)成功率為91.67%，僅1例高危APE患者術(shù)前出現(xiàn)低血壓休克狀態(tài)，術(shù)中噴藥后突發(fā)呼吸心跳驟停而被迫終止；治療成功率達(dá)到75.00%，也較為令人滿意?？梢?，機(jī)械性吸栓在APE的應(yīng)用，無論從理論上還是實(shí)踐操作中均是可行的。

3.5由于機(jī)械性吸栓術(shù)中在噴射藥物后需要靜待15～20 min，以使藥物充分滲透至血栓內(nèi)部，達(dá)到血栓更加松軟易被抽吸的效果。因此本研究吸栓治療操作時(shí)間長(zhǎng)于溶栓治療。另外，吸栓治療的尿激酶用量顯著少于溶栓治療，這也充分體現(xiàn)了吸栓的優(yōu)勢(shì)，有利于降低出血發(fā)生率。本研究中吸栓組無出血病例發(fā)生，而溶栓組的出血發(fā)生率為33.33%，且其中2例(8.33%)為嚴(yán)重的顱內(nèi)出血和消化道出血。因此，對(duì)于術(shù)前就存在凝血功能障礙、出血疾病史的患者，機(jī)械性吸栓能夠快速、高效地清除血栓，減少出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高了圍術(shù)期安全性。

3.6本研究結(jié)果顯示，不管是吸栓治療還是溶栓治療，術(shù)后SpO2較術(shù)前均得到了顯著提升，因此對(duì)于中高危APE的治療，腔內(nèi)介入手術(shù)是必要且有效的，這也與近期發(fā)表的國內(nèi)外研究報(bào)道[21-22]一致。吸栓組SpO2改善情況較溶栓組更顯著，分析原因可能為機(jī)械性吸栓血栓清除更徹底，肺動(dòng)脈血流快速恢復(fù)。而導(dǎo)管碎栓及溶栓治療，雖然可以將大塊血栓搗碎并溶解，但是一些細(xì)小血栓會(huì)隨著血流沖刷到肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，引起肺動(dòng)脈分支廣泛堵塞，肺泡通氣血流比值仍較差。

3.7機(jī)械性吸栓治療APE的主要并發(fā)癥有心律失常、肺血管損傷、腎功能損害等。其中心律失常是主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等，發(fā)生率為10%～15%[23]，其發(fā)生與血栓的位置、導(dǎo)管抽吸過久、導(dǎo)管的口徑及患者反應(yīng)強(qiáng)弱等有關(guān)[24]。本研究中，吸栓組的心律失常發(fā)生率為25.00%(3/12)，高于溶栓組的12.50%。其中2例表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩(40次/min)，經(jīng)予暫停手術(shù)操作及注射阿托品抑制迷走神經(jīng)反射后心率逐漸恢復(fù)；1例術(shù)中室性心動(dòng)過速，停止操作后，心律逐漸轉(zhuǎn)復(fù)。筆者的體會(huì)是，吸栓治療與溶栓治療相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)較高，除了上述的處理措施外，有效的預(yù)防措施還包括在吸栓操作前加大給氧流量；經(jīng)置入導(dǎo)管緩慢注入硝酸甘油200～400 μg或罌粟堿30 mg(視血壓情況，低于100/60 mmHg者慎用)，以抑制抽吸導(dǎo)管高壓噴射藥物對(duì)血管壁造成的強(qiáng)烈刺激所引發(fā)的肺動(dòng)脈痙攣和迷走神經(jīng)過度興奮。

3.8本組患者未見肺動(dòng)脈夾層、破裂等肺血管損傷發(fā)生。筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，選用8F以下合適導(dǎo)管，控制術(shù)中抽吸和噴射藥物時(shí)間(均控制在5～10 s/次)，整個(gè)手術(shù)盡量控制在20～30 min/次，以避免導(dǎo)管、導(dǎo)絲、長(zhǎng)鞘長(zhǎng)時(shí)間刺激右心室或肺動(dòng)脈壁內(nèi)牽張感受器，因此認(rèn)為機(jī)械性血栓清除術(shù)是安全可控的。本研究吸栓組術(shù)后腎功能未見明顯損害。因此，術(shù)前需做到充分的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估和有效的醫(yī)患溝通，術(shù)中要求規(guī)范、細(xì)致的手術(shù)操作并快速抽吸血栓，以及術(shù)后有效足療程抗凝和精心護(hù)理，這有助于進(jìn)一步提高手術(shù)安全性和治療成功率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，AngioJet機(jī)械性血栓抽吸治療中高危APE具有較好的安全性和有效性，尤其對(duì)于有溶栓禁忌的患者具有顯著減少出血的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于高危APE患者，本法可作為首選初始治療方法。但本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步加大樣本量通過前瞻性研究加以驗(yàn)證。