——徐 帆 舒 婷

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2016〕47號(hào))[1]、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《“十三五”全國(guó)人口健康信息化發(fā)展規(guī)劃》(國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2017〕6號(hào))[2]等文件指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，夯實(shí)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)，加快完善以居民電子健康檔案、電子病歷、電子處方等為核心的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量提出了更高要求，強(qiáng)調(diào)以數(shù)據(jù)信息考核為主，有效整合與應(yīng)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用，充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)價(jià)值。數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響數(shù)據(jù)應(yīng)用效果，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。近年來，醫(yī)院逐漸完善了業(yè)務(wù)流與臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)架構(gòu)，醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)逐步整合與集成，極大地豐富了臨床數(shù)據(jù)的采集方式。但在數(shù)據(jù)應(yīng)用過程中，依舊存在數(shù)據(jù)不可用、不好用、不夠用的問題[3]。本研究分析了2018年-2020年高級(jí)別(5級(jí)及以上)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量，總結(jié)了共性問題，剖析了原因，以期為數(shù)據(jù)質(zhì)量治理提供參考。

1 資料與方法

《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》提出了對(duì)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量的考核要求，包括數(shù)據(jù)完整性、一致性、整合性、及時(shí)性4個(gè)維度，為醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)必填的數(shù)據(jù)采集項(xiàng)。

本研究資料來源于國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)平臺(tái)。本研究收集2018年-2020年的電子病歷評(píng)級(jí)為高級(jí)別(5級(jí)及以上)的31家醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)及實(shí)證材料，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。

2 結(jié)果與分析

2.1 高級(jí)別醫(yī)院分布

31家高級(jí)別醫(yī)院主要分布在11個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，見表1。

表1 31家醫(yī)院地域分布

2.2 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題

31家醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量完整性、一致性、整合性、及時(shí)性4個(gè)維度均存在一定問題，其中：數(shù)據(jù)完整性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的僅3家(9.68%)；數(shù)據(jù)一致性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的僅5家(16.13%)；數(shù)據(jù)整合性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的僅4家(12.90%)；數(shù)據(jù)及時(shí)性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的為24家(77.42%)。其共性問題見表2。

表2 31家醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量共性問題

2.2.1 數(shù)據(jù)完整性問題 完整性重點(diǎn)考察數(shù)據(jù)信息是否存在缺失。常見數(shù)據(jù)缺失類型分為兩類：一是系統(tǒng)功能不完善造成數(shù)據(jù)記錄缺失；二是數(shù)據(jù)記錄中的某些字段數(shù)據(jù)缺失或不符合規(guī)范。數(shù)據(jù)完整性是數(shù)據(jù)質(zhì)量最基礎(chǔ)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

(1)數(shù)據(jù)記錄缺失。90.32%的醫(yī)院存在數(shù)據(jù)記錄缺失問題。具體表現(xiàn)在：一是業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能不完善，存在未定義的數(shù)據(jù)項(xiàng)，如護(hù)理計(jì)劃項(xiàng)目、結(jié)構(gòu)化病歷項(xiàng)目等；二是業(yè)務(wù)系統(tǒng)未對(duì)完整性數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行必填項(xiàng)質(zhì)控，如系統(tǒng)未強(qiáng)制處理危急值，導(dǎo)致部分危急值處理記錄為空；三是對(duì)于一些非必填項(xiàng)字段，醫(yī)務(wù)人員填寫不完整，如檢查申請(qǐng)中的檢查目的、特殊情況等未描述。

(2)系統(tǒng)應(yīng)用不規(guī)范。54.84%的醫(yī)院存在系統(tǒng)應(yīng)用不規(guī)范問題。一方面，在一些特殊治療場(chǎng)景下(如急診搶救等)，存在醫(yī)生手工建單、手工劃價(jià)、醫(yī)囑項(xiàng)目未從術(shù)語字典獲取等現(xiàn)象，造成開單項(xiàng)目信息(如檢查目的、檢查安排時(shí)間等)、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼等填寫不完整；另一方面，對(duì)于一些檢查、檢驗(yàn)、治療等項(xiàng)目存在手工操作情形，造成申請(qǐng)與結(jié)果記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)項(xiàng)(如申請(qǐng)單編號(hào)、診斷、檢查狀態(tài)等)不完整。

(3)數(shù)據(jù)字符數(shù)不符合要求。12.90%的醫(yī)院存在數(shù)據(jù)字符數(shù)不符合要求問題。具體表現(xiàn)在：部分完整性檢查項(xiàng)對(duì)字符數(shù)有要求，如“門診病歷記錄中主訴、輔助檢查、病史等描述性記錄字符數(shù)>50”“護(hù)理記錄(描述性護(hù)理項(xiàng)目)內(nèi)容>10個(gè)字符”等，醫(yī)務(wù)人員在錄入過程中未達(dá)到字符數(shù)要求，加之業(yè)務(wù)系統(tǒng)未對(duì)特殊錄入項(xiàng)進(jìn)行字符數(shù)控制，造成數(shù)據(jù)不完整。

2.2.2 數(shù)據(jù)一致性問題 一致性是指數(shù)據(jù)是否遵循統(tǒng)一規(guī)范，數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)系是否正確。數(shù)據(jù)一致性問題主要集中在病房、門診、檢查檢驗(yàn)等方面。

(1)數(shù)據(jù)字典缺失。83.87%的醫(yī)院存在數(shù)據(jù)字典缺失問題。具體表現(xiàn)在：一是業(yè)務(wù)系統(tǒng)未對(duì)字典數(shù)據(jù)項(xiàng)的一致性進(jìn)行必填項(xiàng)質(zhì)控(如給藥途徑等)，造成數(shù)據(jù)缺失；二是數(shù)據(jù)遷移造成數(shù)據(jù)缺失，如舊系統(tǒng)升級(jí)或新系統(tǒng)引進(jìn)，新舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)存在差異,數(shù)據(jù)遷移時(shí)字典對(duì)照不充分等均會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失。

(2)數(shù)據(jù)字典管理不規(guī)范。74.19%的醫(yī)院存在數(shù)據(jù)字典管理不規(guī)范問題。一方面，字典庫(kù)建設(shè)未采用國(guó)家、行業(yè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，字典庫(kù)更新機(jī)制不健全。術(shù)語字典發(fā)生變更(新增、停用或修改)時(shí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)未同步更新，如醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)，術(shù)語字典發(fā)生變更，對(duì)應(yīng)醫(yī)囑系統(tǒng)未更新術(shù)語字典，導(dǎo)致實(shí)際開單數(shù)據(jù)記錄與術(shù)語字典不一致[4]。同時(shí)，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)字典缺乏統(tǒng)一管理，造成數(shù)據(jù)不一致。另一方面，部分業(yè)務(wù)系統(tǒng)未嚴(yán)格從源頭字典庫(kù)獲取數(shù)據(jù)，未對(duì)手工錄入行為進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)應(yīng)開單項(xiàng)目或特定數(shù)據(jù)字段缺乏信息系統(tǒng)質(zhì)控，導(dǎo)致實(shí)際開單記錄與數(shù)據(jù)字典無法關(guān)聯(lián)。

2.2.3 數(shù)據(jù)整合性問題 整合性是指關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目(或系統(tǒng))對(duì)應(yīng)項(xiàng)目能否對(duì)照或關(guān)聯(lián)。

(1)關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)缺失。87.10%的醫(yī)院存在關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)缺失問題。一方面，業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能不完善，部分醫(yī)院存在未聯(lián)網(wǎng)單機(jī)檢查設(shè)備，檢查系統(tǒng)中無HIS檢查申請(qǐng)單對(duì)應(yīng)申請(qǐng)與預(yù)約記錄，且檢查記錄、報(bào)告記錄無法與HIS互聯(lián)共享，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整合性差。另一方面，系統(tǒng)應(yīng)用不規(guī)范，手工建單造成數(shù)據(jù)缺失，如醫(yī)技系統(tǒng)的手工登記信息、護(hù)理執(zhí)行記錄的手工執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理系統(tǒng)的手工維護(hù)用法/給藥途徑等信息，未與HIS進(jìn)行術(shù)語對(duì)照等。

(2)業(yè)務(wù)系統(tǒng)孤島建設(shè)。48.39%的醫(yī)院存在業(yè)務(wù)系統(tǒng)孤島建設(shè)問題。具體表現(xiàn)在：一是數(shù)據(jù)字典孤島建設(shè)。醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)、治療系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)等均為獨(dú)立建設(shè)，系統(tǒng)間公共數(shù)據(jù)字典(如藥品字典、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目字典等)缺乏對(duì)照關(guān)系，當(dāng)字典數(shù)據(jù)發(fā)生變更，其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)無法同步更新，造成字典數(shù)據(jù)引用不一致，進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法關(guān)聯(lián)。二是業(yè)務(wù)系統(tǒng)間未按數(shù)據(jù)質(zhì)量整合性要求進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。例如，醫(yī)技系統(tǒng)與HIS對(duì)接可自動(dòng)獲取申請(qǐng)信息，但未按照數(shù)據(jù)質(zhì)量整合性要求存儲(chǔ)全部關(guān)聯(lián)信息，造成申請(qǐng)記錄與報(bào)告記錄整合性字段關(guān)聯(lián)性差；部分醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)獨(dú)立建設(shè)，與檢驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，造成監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)整合性比例不能達(dá)到100%要求。

2.2.4 數(shù)據(jù)及時(shí)性問題 及時(shí)性是指數(shù)據(jù)從產(chǎn)生到可以查看的時(shí)間間隔(也稱數(shù)據(jù)延時(shí)時(shí)長(zhǎng))，是數(shù)據(jù)世界與客觀世界的同步程度。

(1)時(shí)間節(jié)點(diǎn)缺失。22.58%的醫(yī)院存在時(shí)間節(jié)點(diǎn)缺失問題。具體表現(xiàn)在：手工發(fā)報(bào)告缺失申請(qǐng)時(shí)間，申請(qǐng)開立但最終未執(zhí)行缺失報(bào)告時(shí)間，系統(tǒng)未做必填時(shí)間節(jié)點(diǎn)質(zhì)控等。

(2)時(shí)間邏輯不合理。16.13%的醫(yī)院存在時(shí)間邏輯不合理問題。具體表現(xiàn)在：緊急情況下先入院后補(bǔ)辦登記，病房有備用藥先執(zhí)行醫(yī)囑，因檢驗(yàn)報(bào)告重審導(dǎo)致危急值處理時(shí)間早于報(bào)告時(shí)間，護(hù)理計(jì)劃時(shí)間與護(hù)理執(zhí)行時(shí)間差距>1 h等。此外，由于部分業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作時(shí)間取本地終端時(shí)間，因各終端未同步授時(shí)，導(dǎo)致終端時(shí)間存在差異，造成時(shí)間邏輯不合理。

3 討論與建議

3.1 原因分析

造成上述問題的共性原因是業(yè)務(wù)系統(tǒng)不統(tǒng)一，建成后未真正投入使用，且使用者未關(guān)注到數(shù)據(jù)層面而忽略了數(shù)據(jù)價(jià)值。

3.1.1 意識(shí)方面 一方面，醫(yī)院管理者缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)量意識(shí)[5]。數(shù)據(jù)質(zhì)量是大數(shù)據(jù)、人工智能等新一代技術(shù)與應(yīng)用有效落地的關(guān)鍵。如果沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù)，一切基于數(shù)據(jù)的應(yīng)用(包括病歷質(zhì)量、臨床研究、醫(yī)?？刭M(fèi)等)都無從談起。另一方面，數(shù)據(jù)錄入人員缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員是數(shù)據(jù)錄入的第一責(zé)任人，由于有的醫(yī)務(wù)人員缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)量意識(shí)，在錄入數(shù)據(jù)時(shí)僅局限于數(shù)據(jù)生產(chǎn)，未考慮后期數(shù)據(jù)分析與利用，造成數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)整合性差、邏輯不合理等問題，增加了醫(yī)院的數(shù)據(jù)治理難度。

3.1.2 系統(tǒng)建設(shè)方面 業(yè)務(wù)系統(tǒng)間存在孤島建設(shè)問題，各系統(tǒng)間缺乏連通性[6]。隨著醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，新系統(tǒng)的引進(jìn)、舊系統(tǒng)的迭代速度越來越快，信息孤島問題日益凸顯，系統(tǒng)間缺乏數(shù)據(jù)交互標(biāo)準(zhǔn)、信息接口重復(fù)建設(shè)、主數(shù)據(jù)與主索引缺乏統(tǒng)一管理等問題加大了數(shù)據(jù)提取、整合與利用難度，數(shù)據(jù)質(zhì)量難以保證。此外，信息系統(tǒng)不穩(wěn)定,數(shù)據(jù)回滾機(jī)制不健全,舊系統(tǒng)再造業(yè)務(wù)流程困難等也會(huì)造成數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。

3.1.3 系統(tǒng)應(yīng)用方面 系統(tǒng)缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)量控制是數(shù)據(jù)質(zhì)量特性系數(shù)未達(dá)到100%要求的主要原因[7]，具體表現(xiàn)在信息系統(tǒng)缺乏對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量必填性、關(guān)聯(lián)性以及邏輯性的質(zhì)控。同時(shí)，數(shù)據(jù)字典的同步更新機(jī)制不健全，主要體現(xiàn)在兩方面：一是對(duì)信息錄入行為缺乏有效管控，支持自定義非字典內(nèi)容錄入，缺乏與字典庫(kù)的數(shù)據(jù)對(duì)照，造成業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與字典庫(kù)無法關(guān)聯(lián)；二是數(shù)據(jù)字典多源管理、多方維護(hù)，字典發(fā)生變更時(shí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)調(diào)用無法及時(shí)更新[8]。

3.2 對(duì)策建議

3.2.1 樹立正確認(rèn)識(shí) 一是醫(yī)院管理者應(yīng)重視數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)院管理者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療、運(yùn)營(yíng)、管理、科研等的價(jià)值，以公立醫(yī)院績(jī)效考核、智慧醫(yī)院評(píng)價(jià)等政策為指引，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，完善組織架構(gòu)，以評(píng)促建，以評(píng)促改，避免重應(yīng)用、輕數(shù)據(jù)現(xiàn)象，通過提升數(shù)據(jù)質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。二是醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)管意識(shí)。數(shù)據(jù)質(zhì)量是落實(shí)醫(yī)療業(yè)務(wù)監(jiān)管的基礎(chǔ)。加強(qiáng)日常數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，及時(shí)提出改進(jìn)意見，修正質(zhì)控目標(biāo)，是醫(yī)療業(yè)務(wù)監(jiān)管的重要手段。三是信息部門應(yīng)提升數(shù)據(jù)治理意識(shí)。以電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)為契機(jī)，在系統(tǒng)建設(shè)與改造過程中重視數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化處理，將原始臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行治理和轉(zhuǎn)化，使之轉(zhuǎn)變?yōu)楦呔S度、高質(zhì)量的可用數(shù)據(jù)。四是臨床醫(yī)技人員應(yīng)強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量意識(shí)。加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，促其在使用系統(tǒng)過程中重視數(shù)據(jù)完整性、邏輯性、一致性，并以臨床科研激勵(lì)為支撐，使其充分認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)質(zhì)量的價(jià)值。

3.2.2 構(gòu)建全流程數(shù)據(jù)治理體系 一是建立各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交互標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量整合性要求連通各系統(tǒng)，打破電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)、治療系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)等的信息壁壘，提高各系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合與利用效率。二是建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量必填性、關(guān)聯(lián)性以及邏輯性質(zhì)控。三是完善數(shù)據(jù)字典的同步更新機(jī)制，保證各系統(tǒng)及時(shí)更新，提升關(guān)聯(lián)性。四是以《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為依據(jù)，定期對(duì)數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)，從源頭提升數(shù)據(jù)質(zhì)量[9]。

3.2.3 落實(shí)數(shù)據(jù)治理的PDCA循環(huán) 醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量問題需要持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，在保證各系統(tǒng)功能完善的前提下，打破各系統(tǒng)間的“孤島效應(yīng)”，推進(jìn)系統(tǒng)深層次、全方位應(yīng)用。數(shù)據(jù)質(zhì)量提升不可能一步到位，需要在應(yīng)用中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)跟進(jìn)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行分類匯總，尋找問題原因，不斷改進(jìn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)[10]，嚴(yán)把源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)，形成數(shù)據(jù)使用閉環(huán)，逐步提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。