—— 楊巧蘭 胡少華 董 潔 王榮方 夏 敏 岳喜亮 汪 艷 金宗蘭

1 主題選定

圈員結(jié)合臨床工作實踐及品管圈活動經(jīng)驗，在查閱文獻基礎(chǔ)上，提出6個備選主題，并采用權(quán)重法和5-3-1評價法從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、可行性、迫切性、圈能力、達成性五個維度進行評價，最終確定本期活動主題為“基于5A模式腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案的構(gòu)建與應(yīng)用”。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

名詞定義：(1)5A模式。包括評估(Assess)、建議(Advice)、達成共識(Agree)、幫助(Assist)及安排隨訪(Arrange)五個環(huán)節(jié)，是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的行為改變和健康促進方法，可提高患者自我管理能力和自我效能[1-2]。(2)自我管理。是指通過患者行為來保持和增進自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病癥狀，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[3-4]。

衡量指標：腎移植術(shù)后患者自我管理能力采用《腎移植受者自我管理量表》[5]進行評價。該量表為自評量表，總分為28分～112分，分數(shù)越高，說明患者自我管理水平越高，28分～<68分為差，68分～90分為中等，>90分～112分為良好。

納排標準：(1)納入標準。①符合我國《人體器官移植條例》要求，首次接受同種異體腎臟移植術(shù)；②年齡≥18周歲；③意識清楚，能夠有效溝通；④知曉病情并同意參與本次活動。(2)排除標準：①合并嚴重心腦血管疾?。虎诤喜盒阅[瘤；③接受過其他實體器官移植；④移植腎功能延遲恢復(fù)需進行血液透析。

選題背景：慢性腎臟疾病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病[6]。腎移植是終末期腎病患者的有效治療方法之一。統(tǒng)計數(shù)據(jù)[7]表明，2019年全球開展腎移植100 097例次，我國開展12 124例次，位于全球第二。截至2020年9月，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院已成功開展近千例腎移植術(shù)。腎移植患者術(shù)后仍需終生服用免疫抑制劑，易發(fā)生各種并發(fā)癥。研究[8-9]證實，腎移植患者的長期存活及生活質(zhì)量與其自我管理能力密切相關(guān)。但目前腎移植患者的自我管理狀況并不理想。無效的自我管理導(dǎo)致患者易發(fā)生多種并發(fā)癥，增加非計劃性再入院率，致使其生理和社會功能喪失、自我價值感降低，影響移植腎和患者的存活率，降低患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療成本[10-12]。因此，如何改善腎移植患者的自我管理能力至關(guān)重要。近年來，5A模式已應(yīng)用于多囊卵巢綜合征[13]、腦卒中[14]、慢性阻塞性肺疾病[15]等多種疾病管理領(lǐng)域，均取得了良好效果。本活動基于5A模式構(gòu)建腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案，以期提高患者自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低非計劃再入院率，進而提高患者生活質(zhì)量。

模式構(gòu)建見圖1。

圖1 基于5A模式腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案的模式構(gòu)建

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年9月-2021年9月，圈員繪制活動計劃表，并有序開展活動。其中：P階段所占時長為29%，D階段所占時長為48%，C階段所占時長為17%，A階段所占時長為6%。

3 課題明確化

3.1 現(xiàn)狀水平分析

圈員從人員、設(shè)備、方法、信息、制度五方面，利用現(xiàn)場調(diào)查、問卷調(diào)查、病例回顧、資料查看、門診問詢、電話回訪等方法，對醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體、家庭三方進行現(xiàn)狀水平分析，見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.2 攻堅點挖掘與合并

從醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體、家庭三方面，通過標桿學習，對所有調(diào)查項目設(shè)立期望水平，計算望差值，得出候選攻堅點，并利用“5-3-1”評價法從上級方針、圈優(yōu)勢、克服能力三方面進行評分，依據(jù)80/20原則，確定候選攻堅點，見表1。

表1 基于5A模式腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案的攻堅點挖掘

同時，針對候選攻堅點，結(jié)合共性，合并為5大攻堅點：(1)打造自我管理支持團隊；(2)增加自我管理設(shè)備；(3)建立隨訪監(jiān)管機制；(4)搭建高效交互平臺；(5)構(gòu)建系統(tǒng)化干預(yù)方案。

4 目標設(shè)定

圈員根據(jù)活動主題，設(shè)立活動目標如下：醫(yī)護人員相關(guān)知識掌握率從81.4%提高到98.0%[16]；患者社會支持評分從43分提高到48分[17]；患者抑郁評分從59分降低到45分[18]；患者服藥依從性從79.6%提高到95.0%[19]；患者隨訪依從性從73.4%提高到95.0%[20]；患者非計劃再入院率從20.3%降低到13.0%[21]；患者自我管理能力評分從89分提高到102分[22]；患者生活質(zhì)量評分從102分提高到135分[23]。

5 方策擬定

圈員利用頭腦風暴法，針對攻堅點廣泛擬定對策，并從可行性、經(jīng)濟性、效益性三方面進行“5-3-1”評分。強5分，中3分，弱1分，圈員24人，滿分360分，依據(jù)80/20原則，≥288分為采納方策，見表2。

表2 基于5A模式腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案的方策擬定

6 最適方策追究

為便于執(zhí)行方策，在方策整理過程中，經(jīng)與圈外專家溝通，將部分選定方策進行合并。針對合并后方策，圈員通過障礙判定、副作用判定，列出消除障礙措施，將選定方策優(yōu)化整合成3大方策群組：(1)打造腎移植患者自我管理支持團隊；(2)構(gòu)建腎移植患者自我管理四維支持方案；(3)建立腎移植患者“1+N”驛站隨訪模式。同時，利用得失表分析方策群組利弊，結(jié)果顯示均“得>失”；通過PDPC圖對可能出現(xiàn)的結(jié)果和障礙進行預(yù)測，方策群組可以實施。基于5A模式腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案的最適方策追究見表3。

表3 基于5A模式腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案的最適方策追究

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：打造腎移植患者自我管理支持團隊

對策實施：(1)組建以?？谱o士為主導(dǎo)的腎移植患者自我管理支持團隊，由腎移植科護士長1人、?？谱o士1人、臨床醫(yī)師2人、營養(yǎng)師1人、藥劑師1人、心理咨詢師1人、康復(fù)治療師1人、患者志愿者1人組成。(2)制定團隊管理制度，明確團隊成員分工。其中：腎移植科護士長負責協(xié)調(diào)團隊成員職能分工及監(jiān)督管理實施效果；?？谱o士負責建立患者管理檔案，進行健康教育、評估及隨訪；臨床醫(yī)師負責疾病狀況評估、臨床治療和管理、風險管理和醫(yī)療咨詢；營養(yǎng)師負責患者飲食方案制定及監(jiān)管；藥劑師負責免疫抑制劑的藥學監(jiān)護、使用培訓管理和用藥咨詢；心理咨詢師負責心理管理計劃的制定、實施；康復(fù)治療師負責居家鍛煉處方的制定與監(jiān)督和康復(fù)咨詢；患者志愿者負責組織參與團體活動，給予同伴支持。(3)定期開展醫(yī)護人員相關(guān)知識培訓，內(nèi)容涉及腎移植、免疫抑制劑、5A模式、患者自我管理、醫(yī)患溝通技巧等，先后組織培訓達14次。

效果：醫(yī)護人員相關(guān)知識掌握率由81.4%提高至98.6%；腎移植患者自我管理支持團隊管理制度、腎移植患者自我管理支持團隊培訓考核制度納入標準化作業(yè)書。

方策群組二：構(gòu)建腎移植患者自我管理四維支持方案

對策實施：(1)評估(Assess)。①根據(jù)臨床調(diào)研結(jié)果、疾病特點、文獻及腎移植專家建議，經(jīng)專家咨詢，形成《腎移植患者自我管理需求評估表》，評估維度包括知識信息需求、診療需求、情感需求、社會性需求四方面。②由專科護士聯(lián)合應(yīng)用《腎移植患者健康信息表》《腎移植患者自我管理知識和行為調(diào)查表》，于術(shù)后第3天、出院前3天及隨訪期進行動態(tài)評估，幫助醫(yī)護患共同了解患者疾病狀態(tài)，明確患者立即、短期或長期自我管理需求，確立自我管理目標，增強患者自我管理能力及意識。

(2)建議(Advice)。以評估結(jié)果為導(dǎo)向，針對患者術(shù)后各階段(出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月)特點，基于循證，構(gòu)建四維支持方案(知識信息支持、診療支持、情感支持、社會性支持)，見圖2、圖3、圖4。

圖3 腎移植患者術(shù)后3個月四維支持方案

圖4 腎移植患者術(shù)后6個月四維支持方案

(3)達成共識(Agree)。結(jié)合患者主客觀因素，調(diào)整方案內(nèi)容，與患者及家屬達成共識。

(4)幫助(Assist)。①知識信息支持。在術(shù)后穩(wěn)定期、出院前3天及居家不同時期采用不同方式給予不同知識信息支持。術(shù)后穩(wěn)定期的知識信息支持側(cè)重健康教育與技能培訓，內(nèi)容包括APP使用、血糖儀使用、呼吸功能鍛煉等。出院前3天的知識信息支持側(cè)重對腎移植患者及家屬進行自我管理強化教育，內(nèi)容包括飲食管理、血壓管理、居家消毒、自我監(jiān)測指導(dǎo)等。居家知識信息支持側(cè)重加強患者癥狀管理和居家護理，主要通過線上講座指導(dǎo)患者及家屬對居家可能出現(xiàn)的身體、心理癥狀進行管理，減少疾病進展恐懼感。

②診療支持。首先，由自我管理支持團隊組成共享門診，通過小組醫(yī)生輪流診療及對共性和重點問題進行統(tǒng)一講解，為患者提供一站式診療服務(wù)。其次，臨床醫(yī)師聯(lián)合藥劑師制定個體化服藥單，根據(jù)隨訪結(jié)果動態(tài)調(diào)整。第三，開設(shè)腎移植互聯(lián)網(wǎng)線上門診，打破就醫(yī)時空局限，方便外地患者就醫(yī)。第四，建立醫(yī)護患溝通平臺，用于與患者互動、在線解答患者居家過程中遇到的問題，及時為患者答疑解惑。第五，應(yīng)用APP，同步上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定特色運動方案。第六，利用APP對患者進行個體化飲食管理。

③情感支持。第一，心理咨詢師每月以聚會方式開展團體心理治療，每次時長1.5 h～2 h。同時，定期在微信群中推送勵志內(nèi)容，為患者傳遞正能量，幫助其建立積極向上的生活態(tài)度。第二，鼓勵家屬給予理解與支持，強化家庭支持力量。第三，患者成立“移路之家”，定期組織活動，鼓勵病友之間互相交流、討論，以增進信心。

④社會性支持。一是聯(lián)合紅十字會、人體器官獲取組織定期開展植樹節(jié)、器官捐獻日等活動，為腎移植患者搭建交流平臺，擴大患者交際圈，開闊視野。二是借助媒體力量，擴大宣傳，組織開展就業(yè)扶持活動，幫助其回歸社會。

效果：患者社會支持評分由43分提升至51分；患者抑郁評分由59分下降至43分；患者服藥依從性由79.6%提升至96.1%；腎移植患者共享門診管理工作流程、腎移植患者四維支持方案納入標準化作業(yè)書。

方策群組三：建立腎移植患者“1+N”驛站隨訪模式

對策實施：(1)明確“1+N”驛站組織框架，見圖5?！?”代表該院，為中心站點；“N”代表醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的7所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，為分站點。依托該院遠程醫(yī)療協(xié)同診療中心，開展多方遠程視頻交流、雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療等服務(wù)，實現(xiàn)該院和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享、信息互通，為腎移植患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化的隨訪管理。(2)根據(jù)隨訪管理需要，制定驛站隨訪管理制度、工作流程及培訓方案。(3)完善驛站信息交流方式。通過電話告知、微信通知及視頻交流、遠程會診等方式加強站點之間的聯(lián)系。(4)全方位專業(yè)指導(dǎo)。中心站點采用?？谱o士駐點培訓、遠程指導(dǎo)、定期開展線上線下講座等方式，為分站點隨訪醫(yī)護人員提供指導(dǎo)。(5)運行驛站模式。按照腎移植患者術(shù)后隨訪規(guī)范，分站點管理小組成員負責對患者進行電話隨訪、門診隨訪和上門隨訪，監(jiān)管患者日常自我管理行為，每月上門為患者進行血壓等生命體征監(jiān)測，查看食物類別及服藥情況，進行飲食指導(dǎo)及用藥宣教。中心站點利用云隨訪及共享門診對患者健康狀況進行把控，當患者出現(xiàn)病情變化、進行特殊檢查或有其他特殊需要時于中心站點進行隨訪。(6)中心站點和分站點每年定期舉行醫(yī)療、護理聯(lián)合義診和健康講座，加強中心站點和分站點的聯(lián)系。(7)定期對隨訪工作質(zhì)量進行反饋與討論。

圖5 腎移植患者“1+N”驛站管理團隊架構(gòu)

效果：患者隨訪依從性由73.4%上升至97.2%；患者非計劃再入院率由20.3%下降至12.6%；患者自我管理能力評分由89分上升至105分；患者生活質(zhì)量評分由102分上升至139分；腎移植患者驛站隨訪管理制度、腎移植患者驛站隨訪工作流程納入標準化作業(yè)書。

8 效果確認

(1)有形成果。腎移植術(shù)后患者生活質(zhì)量得以提升，患者滿意度得以提高，取得了良好的社會效益；多名圈員受邀參加學術(shù)交流會議，并分享經(jīng)驗。

(2)無形成果。通過活動開展，圈員在解決問題能力、積極性、團隊精神、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、和諧度、個人素質(zhì)培養(yǎng)等方面均較活動前有大幅度提升。

9 標準化

經(jīng)過方策實施，本期活動共形成6項標準化作業(yè)書，分別為：腎移植患者自我管理支持團隊管理制度、腎移植患者自我管理支持團隊培訓考核制度、腎移植患者共享門診管理工作流程、腎移植患者四維支持方案、腎移植患者驛站隨訪管理制度、腎移植患者驛站隨訪工作流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

表4 基于5A模式腎移植術(shù)后患者自我管理干預(yù)方案的構(gòu)建與應(yīng)用品管圈活動檢討與改進

下一期活動主題：腎移植術(shù)后患者非計劃性再入院風險預(yù)測模型構(gòu)建。