竇亞飛 閆永彬

（1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科五病區(qū)，河南 鄭州 450000）

咳嗽是以咳嗽陣作為主癥的肺系疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《咳論》，論述咳和咳嗽，沒有單純論嗽。如《素問·生氣通天論》說：“秋傷于濕，上逆而咳”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“秋傷于濕，冬生咳嗽”。張仲景的《金匱要略》中有兩篇專門論咳嗽：一篇是《咳嗽上氣》，另一篇是《痰飲咳嗽》，明確地提出了“咳嗽”這個病名。宋代有咳與嗽的區(qū)別，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲謂之咳嗽[1]。張子和在《儒門事親》中說：“嗽與咳一癥也”。因此，咳即嗽，嗽即咳，在臨床確無區(qū)別之必要。小兒咳嗽有外感和內(nèi)傷之分，臨床以外感咳嗽多見。閆永彬時任河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、碩士研究生導師，兒科博士，省級知名專家，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人。從事小兒呼吸及消化系統(tǒng)臨床和科研工作30 余年，擅長中醫(yī)藥防治小兒呼吸、消化系統(tǒng)疾病，學驗俱豐，筆者隨師跟診，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療小兒外感咳嗽經(jīng)驗詳述如下。

1 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中常提到“咳嗽上氣”，說明咳嗽就是肺氣上逆。劉河間《傷寒六書》中說：“肺主氣，肺為邪所乘，邪氣傷肺，氣逆而不下，故令咳嗽”。指出是肺氣上逆而不能下降，故發(fā)為咳嗽。閆師認為咳嗽為邪氣干肺，肺失宣發(fā)肅降。失宣發(fā)，咳嗽可見憋悶、長出氣，失降可見咳嗽頻繁，咳甚則吐，失清肅可見痰涎涕多。小兒因肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵，故以外感咳嗽為多見[1]?！逗娱g六書·咳嗽論》說：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳”。而六淫之中以寒、燥、熱為主，但是風為六淫之首，百病之長，故師講外邪內(nèi)侵常以風邪為先導，而兼夾寒、燥，熱等邪。故小兒外感咳嗽分為風寒、風熱、風燥。閆師認為外感咳嗽的病變部位在肺，常涉及于脾，外感咳嗽伴兼夾證，也正是因為小兒脾常不足的生理特點，加之脾居中州，職司運化且為肺金之母，故吾師治療小兒外邪咳嗽時不忘兼夾證。

2 辨證論治

閆師認為，邪氣干肺，肺失宣發(fā)肅降，繼而肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。應宣肺止咳。外感咳嗽以六邪引導，應祛邪復常、宣降相宜、注意清肅。

2.1 風寒咳嗽《素問·咳論》：“感于寒則受病，微則為咳”。臨床可見除咳嗽外，可見惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏等表證，必有寒的表現(xiàn)，如口不渴，咽不紅，咽喉癢，咳痰稀白，苔薄白，脈浮緊等，閆師方選止嗽散疏風宣肺，止咳化痰。若是風寒咳嗽重癥，惡寒明顯，咳痰稀白而多，往往是外寒與內(nèi)飲相結(jié)合，治須散寒化飲，用小青龍湯。止嗽散由白前、陳皮、桔梗、甘草、荊芥、紫菀、百部組成?！爸顾陨貪櫤推剑缓粺?，既無攻擊過當之虞，大有啟門祛敵之勢，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效歟。”[2]止嗽散頗合小兒外感咳嗽生理、病理特點，順應肺之性能，無論風寒、熱、燥隨證加減均適宜[3]。本方為輕靈小劑，質(zhì)輕能入肺，氣靈善透邪，小兒肺臟嬌弱，藩籬不固，難任峻利尤宜輕劑。止嗽散看似平淡，但閆師圓活遣使，進退從容。若霧霾，可加淡豆豉，《名醫(yī)別錄》曰：“主瘴氣惡毒?！钡刽陡?，甘能解毒。痰黏者加海浮石、瓜蔞仁，浮石色白體輕，肺象也。海浮石清金降火，化老痰；瓜蔞仁潤肺利老痰熱痰?？榷鴩I吐加代赭石，其質(zhì)重墜，又善逆氣，降痰涎；咳而便秘加宣白承氣湯，生石膏清泄肺熱；生大黃瀉熱通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蔞皮潤肺化痰，諸藥同用，司使肺氣宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止。兼支氣管炎加麻黃、杏仁，表邪未盡，邪入壅肺，麻黃宣肺平喘，開腠解表，杏仁降肺氣止咳，宣降相因，肺氣通調(diào)；喜用蜜麻黃，取其平和藥性。聲嘶啞加訶子，斂肺降火音開。咽癢加僵蠶、蟬蛻，“無風不作癢”，僵蠶、蟬蛻調(diào)暢氣機，宣散衛(wèi)氣，開發(fā)腠理，祛風止癢，衛(wèi)氣運行復常，氣血可調(diào)，癢自止。咳而胸痹，加瓜蔞薤白半夏湯祛痰寬胸散結(jié)。夜半咳嗽加苓桂術(shù)甘湯，溫化痰飲。虛煩不得眠，梔子豉湯宣透郁熱除煩。

2.2 風熱咳嗽咳嗽，仍伴見惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏、脈浮等表證，但惡寒較輕，喉中癢而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黃稠，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。宜疏風清熱止咳。輕者用桑菊飲。若咳甚，則用止嗽散加生石膏、金銀花。若風熱咳嗽，咳痰黃稠，咳重，加金銀花、生石膏，清其肺熱；若高熱，可見衛(wèi)氣同病，生石膏可加至60 g，其性甘寒，大清實熱，發(fā)熱加柴胡解肌退熱，咽痛加當歸、玄參清熱利咽。

2.3 風燥咳嗽喻嘉言《秋燥論》明確指出：“燥氣先傷上焦華蓋”，諸氣膹郁，皆屬于肺，當責之于秋燥。除咳嗽，而見惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏等表證外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而黏，或痰中帶血，或咳而無痰，舌紅，苔薄少，脈浮數(shù)。宜疏風潤燥止咳。方用桑杏湯。桑菊飲亦可，吳鞠通《溫病條辨》說：“感燥而咳者，桑菊飲主之”。秋燥直入肺經(jīng)，灼傷肺陰，致干咳無痰，痰少而黏或痰中帶血，閆師喜用止嗽散加二冬二母湯潤肺養(yǎng)陰，止咳化痰。汗出多者，桑葉30 g，止汗效佳，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“葉，主除寒熱，出汗”。

2.4 兼夾證外感咳嗽，多有兼夾。外感之濕，邪自皮毛襲入，肺氣郁閉，化濕生痰，氣逆則咳?？人詩A濕，咳嗽見證外伴頭痛項強，肢體酸楚疼痛，病位在肺，病性為濕，重在宣暢肺氣，散寒除濕，正如葉天士所言，“濕在氣分，宜辛淡開肺”，方選九味羌活湯。小兒脾常不足，飲食不節(jié)，過食肥甘辛辣煎炸及生冷瓜果致飲食停滯，脾失健運，水液代謝失常，聚濕生痰，上擾于肺，發(fā)為咳嗽?？人詩A積，伴納差、腹脹、口臭，大便不調(diào)，病位在肺脾，食積為本，咳嗽為標，以食積咳嗽并重，肺脾同治。止嗽散加厚樸，健脾消積為主，兼宣肺止咳?！栋Y因脈治》指出：“風痰之因，外感風邪，襲人肌表，束其內(nèi)部之火，不得發(fā)泄，外邪傳里，內(nèi)外熏蒸，則風痰之癥作矣。”外邪犯肺，肺氣郁閉，津液失布，停聚為痰，痰阻氣逆咳嗽頻作。痰滯氣道，胸悶如塞，或喉間痰滯，需治痰咳緩?？人詩A痰，病位在肺，病理產(chǎn)物為痰，二陳湯、小陷胸湯加川貝母、海浮石祛風燥濕化痰或清熱化痰。以姜半夏之辛溫散結(jié)豁痰，瓜蔞之甘寒潤燥滌垢，黃連之苦寒降火泄熱。表未解而里有痰熱者，可用之。鼻為肺之竅，喉為肺之門戶。外感風寒、風熱或寒邪化熱，肺熱循經(jīng)上炎，灼傷鼻內(nèi)肌膜，熱煉津液為涕。鼻腔分泌物倒流，經(jīng)后鼻孔流入鼻咽、刺激咽部黏膜，引起咳嗽?？人詩A倒涕，伴有鼻塞，清嗓子，喜吸鼻子，張口呼吸。病位在鼻，病理產(chǎn)物為涕，蒼耳子散加白及、射干、石菖蒲等祛風解表，宣通鼻竅。鼻后滴流，咽喉部黏液附著，日久咽部淋巴濾泡增生和黏膜下組織增生，加用浙貝母活血化瘀散結(jié)。

清·陳復正《幼幼集成》咳嗽證治言：“凡咳嗽初起，切不可誤用寒涼及滋陰之藥，閉其肺竅，危害不小?！盵4]外感咳嗽忌投苦寒之劑，恐肺氣郁遏不得宣暢，不能驅(qū)邪外出，邪戀不去，久咳傷正，變生他病。咳嗽只是人體驅(qū)邪外出的病理表現(xiàn)，需審證求因，不可單純見咳止咳。

3 驗案舉例

案1邊某，男，2 歲5 個月。2020 年1 月15 日初診。主訴：咳嗽2 d，流涕1 d?，F(xiàn)病史：咳嗽，有痰，不易咳出，日夜均咳，清涕，偶噴嚏，喑啞，出現(xiàn)低熱1 次，體溫37.5 ℃，現(xiàn)體溫正常，無鼻塞，納眠可，大便頭干，味酸臭，日1 次，小便可。查體：咽紅，扁桃體無腫大，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及濕性啰音。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮紫。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽（外感風熱夾積滯）。治以宣肺止咳，健脾消積。處方：荊芥10 g，蜜百部10 g，姜半夏6 g，前胡10 g，桔梗6 g，金銀花10 g，生石膏30 g，蜜款冬花10 g，蜜紫菀6 g，炙甘草6 g，川貝母1 g，蜜麻黃6 g，炒苦杏仁10 g，地龍10 g，姜厚樸6 g。4 劑。日1 劑，水煎服。隨診患兒咳嗽基本消失，無不適癥狀。

按語：患兒咳嗽、有痰、出現(xiàn)低熱1次，咽紅，清涕、噴嚏，結(jié)合指紋浮紫，為風夾熱邪，風熱犯肺，肺失清肅，大便頭干、味酸臭，為食積化腐，糟粕下行，證屬外感風熱咳嗽夾積滯，以止嗽散加減，宣肺止咳，加生石膏、金銀花清其肺熱，西醫(yī)診斷為支氣管炎，加麻黃、苦杏仁，川貝母，表邪未盡，邪入壅肺，麻黃宣肺平喘，開腠解表，杏仁降肺氣止咳，宣降相因，潤肺止咳。大便干，酸臭，加厚樸消積除脹，健脾消食。

案2張某，10歲3個月，2010年1月18日就診，主訴：咳嗽2周?，F(xiàn)病史：體溫正常，咳嗽，有痰，伴有鼻塞，清涕，量中等，喜吸鼻子，納眠一般，二便正常。查體：咽腔無充血，扁桃體無腫大，咽腔鼻涕滴流。西醫(yī)診斷：咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽（外感風寒夾倒涕），治以宣肺止咳，宣通鼻竅。處方：荊芥10g，蜜百部10g，姜半夏6g，前胡10g，桔梗6g，蜜款冬花10g，蜜紫菀6g，炙甘草6g，辛夷6g，石菖蒲10g，蒼耳子6g，薄荷6g。4劑，日1劑，水煎服?；純簭驮\，仍咳嗽，有痰，后以止嗽散合二陳湯調(diào)理，三劑痊愈。

按語：患兒咳嗽，有痰伴鼻塞、清涕，為風夾寒邪，侵犯肺衛(wèi)，肺氣失宣，清肅失常，上逆作聲為咳，伴外感風寒癥狀，患兒喜吸鼻子，咽腔鼻涕滴流，證屬外感風寒夾倒涕，以止嗽散宣肺止咳，蒼耳子散宣通鼻竅，加石菖蒲增強宣通之力。《本草從新》：“石菖蒲辛苦而溫，芳香而散，開心孔，利九竅”。石菖蒲芳香通利鼻竅。

4 小結(jié)

小兒外感咳嗽常伴兼夾證，夾濕、積滯、痰，倒涕。臨床治療除宣肺止咳外，還應散寒除濕、健脾消積、燥濕化痰、宣通鼻竅。外感咳嗽切忌寒涼伏遏，更不可見“咳”止咳。外邪郁閉肺氣所致，風寒必不可用，風熱只用辛涼，忌黃芩、黃連等寒涼伏遏之品。