秦秋霞，黃麗紅，楊娜，蔡純，陳小芹

非計(jì)劃性拔管一直是困擾醫(yī)務(wù)人員的難題，非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系有待進(jìn)一步完善[1-2]。腎造瘺管非計(jì)劃拔管率為1%～30%[3]，且體重指數(shù)每增加一個(gè)單位，腎造瘺管移位可能性增加6%[4]。腎造瘺管滑脫主要原因是固定管道的縫線在3周左右固定作用減弱甚至消失[5]，較弱的管道外固定成為管路滑脫的重要危險(xiǎn)因素[6-7]。近年來(lái)，研究者優(yōu)化和創(chuàng)新了管道固定新方法，運(yùn)用拉力測(cè)試器研究膠布固定強(qiáng)度大小[8]，應(yīng)用拉力顯示表探究不同固定方法的拔管力度大小[9]，使用固定器代替膠布進(jìn)行管道固定[10]。但腎造瘺管在腰背部，較硬的固定器代替膠布固定會(huì)影響患者睡眠與活動(dòng)，且造瘺端經(jīng)常有滲血滲液，有時(shí)需要用尿不濕和造口袋來(lái)保持局部干燥[11-12]，這也更加考驗(yàn)?zāi)z布的固定強(qiáng)度。正交試驗(yàn)是通過(guò)選擇有代表性的試驗(yàn)因素進(jìn)行試驗(yàn)的分式析因設(shè)計(jì)方法，可成倍減少試驗(yàn)次數(shù)，適用于多因素多水平試驗(yàn)資料，在醫(yī)學(xué)、化學(xué)、農(nóng)學(xué)等學(xué)科研究中用途廣泛，如藥物配方、儀器參數(shù)優(yōu)化、生物體培養(yǎng)條件等[13]。目前臨床上廣泛應(yīng)用的膠布固定法具有種類繁多但固定效果差異化明顯的特點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)固定法亟需科學(xué)有效的力學(xué)拔管試驗(yàn)來(lái)佐證和優(yōu)化。本研究采用正交試驗(yàn)觀察腎造瘺管不同膠布固定方案的效果，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 材料與方法

1.1試驗(yàn)人員和器材 ①組建試驗(yàn)小組：由3名具有碩士學(xué)歷的主管護(hù)師組成，經(jīng)過(guò)1名具有副高職稱的物理學(xué)博士進(jìn)行拉力試驗(yàn)的培訓(xùn)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(TJ-IRB20210949)。②本試驗(yàn)主要器材包括拉力測(cè)試儀、聚乙烯展板、腎造瘺管和3種膠帶。拉力測(cè)試儀購(gòu)買于深圳深測(cè)儀器企業(yè)店，型號(hào)為臥式數(shù)顯NK-50 N，精度0.01 N，測(cè)力范圍0～50 N；聚乙烯展板為寧津縣正奧耐磨材料廠生產(chǎn),白色，規(guī)格為300 mm×300 mm×4 mm，摩擦系數(shù)≈皮膚摩擦系數(shù)≈0.5；腎造瘺管為大連庫(kù)利艾特醫(yī)療制品有限公司出品，白色14Fr硅膠雙腔直頭型，批號(hào)為D20070230。3種膠帶分別為醫(yī)用橡皮膏、醫(yī)用透氣膠帶、醫(yī)用無(wú)紡布膠帶。醫(yī)用橡皮膏由魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號(hào)26 cm×500 cm,白色，棉布材質(zhì)，襯墊材料為防貼紙；醫(yī)用透氣膠帶是明尼蘇上海國(guó)際貿(mào)易公司從美國(guó)進(jìn)口，膚色，嚴(yán)磨紗布材質(zhì)，粘貼材料亞克力膠，襯墊材料為離型紙；醫(yī)用無(wú)紡布膠帶由重慶藍(lán)洛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，膚色，無(wú)紡布材質(zhì)，粘貼材料丙烯酸樹脂膠，襯墊為隔離紙。

1.2方法

1.2.1正交試驗(yàn)方法

1.2.1.1正交試驗(yàn)固定方法 ①交叉固定法：將長(zhǎng)方形的膠帶從腎造瘺管下端纏繞，上端交叉后固定在聚乙烯展板上，與水平方向呈45°且兩邊對(duì)稱。②“工”字固定法：將膠布剪成“工”字，將工字的“第一橫”固定在聚乙烯展板上，工字的“豎”固定在腎造瘺管上，“第二橫”再進(jìn)行交叉固定。③改良“工” 字固定法：將膠帶同“工”字固定法的大小和形狀標(biāo)記好后，“第一橫”的下緣部分不剪開并與“第一橫”一同固定在聚乙烯展板上，只剪開“工”字的“第二橫”上緣部分和“豎”的部分并和“工”字固定法一樣進(jìn)行固定，如圖1所示。

1聚乙烯展板 2 固定材料 3 腎造瘺管 4 固定卡夾圖1 改良“工” 字固定法

1.2.1.2正交試驗(yàn)操作方法 選取臨床常用的固定材料(醫(yī)用橡皮膏、醫(yī)用透氣膠帶、醫(yī)用無(wú)紡布膠帶)，按照固定方法(交叉、“工” 字、改良“工” 字)、固定面積[16 cm2(8 cm×2 cm)、24 cm2(12 cm×2 cm)、32 cm2(16 cm×2 cm)]進(jìn)行正交試驗(yàn)。根據(jù)L9(33)正交表每人進(jìn)行9次固定，共進(jìn)行27次試驗(yàn)。3名研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，分別使用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的固定方法進(jìn)行9次試驗(yàn)(試驗(yàn)號(hào)為1～9號(hào))，取每次試驗(yàn)的平均值作為最后平均拉力值F。由1名研究人員將腎造瘺管固定在聚乙烯展板上，用力顯示器卡夾夾住腎造瘺管，將膠帶以不同方法把腎造瘺管固定在聚乙烯展板上，塑形5 s，等待10 s，使其充分貼合。按力顯示器開機(jī)鍵開啟深測(cè)力顯示器后，按復(fù)位鍵，使力顯示器讀數(shù)歸零。用秒表計(jì)時(shí)，以1圈/s(0.2 cm)的速度勻速順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)儀器搖手，觀察腎造瘺管上刻度變化，當(dāng)腎造瘺管沿長(zhǎng)軸向力顯示器方向器搖手方向水平位移距離從0變?yōu)? cm時(shí)停止轉(zhuǎn)動(dòng)搖手并記錄此時(shí)力顯示器上的拉力值。每次試驗(yàn)完畢，用除粘劑清潔聚乙烯展板并完全待干。正交設(shè)計(jì)的因素與水平見表1。

表1 正交試驗(yàn)的因素與水平編號(hào)

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①每次固定過(guò)程中，膠布的粘貼面未碰觸到手指等非固定面，固定完畢后，膠布與聚乙烯展板完全貼合，無(wú)卷邊無(wú)褶皺視為有效試驗(yàn)。②當(dāng)腎造瘺管向力顯示器搖手方向水平位移距離從0變?yōu)? cm時(shí)，查看力顯示器讀數(shù)并記錄。記錄3名研究人員分別固定的拉力值F1、F2、F3,9種試驗(yàn)方案的每次拉力值F=(F1+F2+F3)/3，共9個(gè)F值。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果使用極差和方差分析法，進(jìn)一步多重比較使用Bonferroni檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)及結(jié)果 見表2。

表2 正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)及結(jié)果

2.2正交試驗(yàn)方差分析結(jié)果 結(jié)果顯示，不同固定材料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。不同固定材料兩兩比較結(jié)果見表4。

表3 正交試驗(yàn)方差分析結(jié)果

表4 不同固定材料兩兩比較結(jié)果

3 討論

3.1正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)可為臨床護(hù)理研究提供新思路 正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)是研究多因素多水平的一種設(shè)計(jì)方法，當(dāng)析因設(shè)計(jì)要求的試驗(yàn)次數(shù)太多時(shí)，研究者可從析因設(shè)計(jì)的水平組合中，選擇一部分有代表性水平組合進(jìn)行試驗(yàn)。它是根據(jù)正交性從全面試驗(yàn)中挑選出部分有代表性的點(diǎn)進(jìn)行試驗(yàn)，這些有代表性的點(diǎn)具備了“均勻分散，齊整可比”的特點(diǎn)。例如做一個(gè)3種因素3個(gè)水平的變量研究，按全面試驗(yàn)要求，需進(jìn)行33=27種組合的試驗(yàn)，且尚未考慮每一組合的重復(fù)數(shù)。若按L9(33)正交表安排試驗(yàn)，只需作9次，大大減少了工作量，因而正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)在很多領(lǐng)域的研究中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。

在正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，結(jié)果分析通常采用極差分析法和方差分析法，極差分析法是正交結(jié)果分析中最直觀的方法。本試驗(yàn)根據(jù)極差分析方法，由表2可見,R1>R2>R3,即本試驗(yàn)中3種因素對(duì)拉力值的影響大小順序?yàn)椴牧?方法>面積。進(jìn)一步縱向觀察發(fā)現(xiàn)，材料列中k3最大，方法列中k3最大，面積列中k1最大，結(jié)合表1可知，最佳固定方案組合為用醫(yī)用橡皮膏以8 cm×2 cm的面積進(jìn)行改良“工” 字固定。表3對(duì)三種因素的主效應(yīng)分析顯示，不同材料的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明使用不同材料的膠布固定對(duì)固定強(qiáng)度產(chǎn)生影響。方法和面積對(duì)拉力值的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn)(見表4)，固定材料中醫(yī)用橡皮膏與另外兩種膠布相比，固定強(qiáng)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，而另外兩種膠布固定強(qiáng)度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本試驗(yàn)中3種膠布具有不同的紋理，即表面粗糙程度不同，摩擦系數(shù)存在差異，因而膠布固定強(qiáng)度不同。在本試驗(yàn)中，交叉固定法的實(shí)際接觸面積小于使用材料的面積，改良“工”字固定法實(shí)際接觸面積約等于使用材料的面積且大于“工”字固定法。因此，在裁剪面積相同的情況下，實(shí)際有效固定面積改良“工”字固定法最大，交叉固定法最小。因本試驗(yàn)所選的固定面積對(duì)拉力值的影響最小，且本正交試驗(yàn)中沒(méi)有A3B3C2和A3B3C3固定組合，故面積的研究有待進(jìn)一步試驗(yàn)確定。綜上，極差和方差分析結(jié)果一致：即3種因素中，材料對(duì)拉力值的影響最大，且固定強(qiáng)度最大的材料為醫(yī)用橡皮膏，最佳固定方案組合為以醫(yī)用橡皮膏加改良“工” 字法固定。

3.2正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)需結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際情況 本試驗(yàn)從臨床應(yīng)用的角度確定試驗(yàn)因素，即對(duì)腎造瘺管選擇臨床常用的3種固定材料和方法。其中，交叉固定法交叉的角度選擇與水平方向呈45°。物理學(xué)上，用彈簧測(cè)力計(jì)水平拉動(dòng)物體,做勻速直線運(yùn)動(dòng),根據(jù)二力平衡原理,彈簧測(cè)力計(jì)顯示的拉力與滑動(dòng)摩擦力大小近似相等[14]。在本試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，拉力顯示器顯示的拉力大小與膠布固定強(qiáng)度近似相等。腎造瘺管的置管深度為2～5 cm，因此，當(dāng)腎造瘺管置管移位距離≥2 cm時(shí)，可能出現(xiàn)不完全管道滑脫或者管路完全滑脫，這與黃玉霞等[15]報(bào)道的腎造瘺管不完全脫管相一致。即腎造瘺管與皮膚接觸處仍固定完好，但可能出現(xiàn)導(dǎo)管尖端已滑出腎盂致引流失效的情況。因此，本試驗(yàn)以腎造瘺管位移為2 cm時(shí)的拉脫力評(píng)價(jià)膠布固定強(qiáng)度。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，固定面積在36 cm2時(shí)，固定強(qiáng)度在10 N；固定面積在18 cm2時(shí)，固定強(qiáng)度在5 N。腎造瘺管固定在腰部，距離地面的距離為1 m左右，造瘺袋里一般可收集0～1 000 mL尿液，當(dāng)外科縫線已失效且沒(méi)有其他固定措施的情況下，帶管者起床或者突然站立，不考慮其他方向力的影響，尿袋自由落體時(shí)，對(duì)腎造瘺管的拉力波動(dòng)在0～10 N，同一條件下，造瘺袋里尿液越多，造瘺管高度越高，自由落體的造瘺袋對(duì)管道沖擊越大，脫管風(fēng)險(xiǎn)越大。由此可見，及時(shí)傾倒造瘺袋中的尿液并將造瘺袋位置適當(dāng)放低可一定程度降低脫管風(fēng)險(xiǎn)。由表3可見，固定強(qiáng)度>10 N的固定方案組合分別為A3B3C1、A3B1C3、A3B2C2，而以固定材料A1開頭的固定方法固定強(qiáng)度均<5 N,從理論上預(yù)測(cè)，使用醫(yī)用透氣膠帶和醫(yī)用無(wú)紡布膠帶進(jìn)行固定且固定面積<18 cm2時(shí)，固定強(qiáng)度較小，脫管風(fēng)險(xiǎn)較大。但醫(yī)用透氣膠帶與皮膚貼合度較好，透氣性良好，對(duì)皮膚損傷較小[16-17],且醫(yī)用透氣膠帶的液體敷料可有效保護(hù)局部皮膚[18]。綜上，筆者建議腎造瘺管固定應(yīng)制訂個(gè)體化的方案，從增大固定強(qiáng)度和保護(hù)皮膚的角度出發(fā)，結(jié)合臨床具體情況選擇合適的固定方法并可以使用液體敷料等皮膚保護(hù)劑來(lái)減少局部皮膚刺激，保障患者導(dǎo)管固定安全舒適。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，3種固定材料中，醫(yī)用橡皮膏固定強(qiáng)度最大；最佳固定方案組合為使用醫(yī)用橡皮膏加改良“工”字法固定，可為臨床管道固定方案的選擇提供參考。本試驗(yàn)實(shí)施模擬臨床腎造瘺固定方案的正交試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)單直觀，提高了試驗(yàn)效能，為臨床開展護(hù)理研究提供了新思路。本研究不足在于，試驗(yàn)未考慮施力方向和身體力學(xué)等因素的影響，下一步擬將試驗(yàn)結(jié)果在臨床中進(jìn)行驗(yàn)證和完善。