汪穎越，喻姣花

患者安全是改善醫(yī)患關系的要素之一。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的產(chǎn)生和發(fā)展，臨床患者安全護理工作對護士專業(yè)素養(yǎng)有了更多的需求[1]。護生能在未來工作中提供高質(zhì)量患者安全護理的前提之一是掌握患者安全知識和技能[2]，因此在護理教育中要選擇符合患者安全需求的教學方法[3]。由于護生臨床實習時間和臨床觀察學習機會有限，將理論與實踐相結(jié)合成為護生患者安全教育的一大難題。情景模擬教學法是老師根據(jù)教學目的和教學內(nèi)容設計模擬場景，學生通過情景模擬將理論知識與護理實踐緊密聯(lián)系的方法[4]，目前在國內(nèi)外已廣泛應用于護生患者安全教育中[5-6]。筆者對情景模擬教學法在護生患者安全教育中的應用進展進行綜述，以期為我國護理領域患者安全教育中情景模擬教學法的應用提供參考。

1 情景模擬教學在患者安全教育中的應用形式

情景模擬教學目前已在國內(nèi)外護理領域的教育和培訓中得到廣泛的推廣與應用[7]，并成為許多院校實施跨專業(yè)患者安全教育的主要方式之一[8-9]。將情景模擬教學應用于患者安全教育中的教學形式多樣，教學者在專業(yè)知識、模擬培訓和技術方面都接受了培訓教育[10]。

1.1標記式團隊患者安全模擬法(Tag Team Patient Safety Simulation，TTPSS) 標記式團隊模擬法(Tag Team Simulation，TTS)于2014年首次被提出，旨在促進學員參與教學的積極性[11]。TTS于2016年擴展為專門關注患者安全，以增強護生在提供患者安全護理方面的知識和技能，修訂版被命名為TTPSS[12]。標記式團隊是一種可以讓參與者輪流進行某項活動的方法，通過互換角色推進活動，其中標記則是在活動進行到預先設定的特定情景下參與者之間進行角色交換。TTPSS中的角色包括導演、主角、演員和觀眾。導演由教師擔任，闡述故事情景，促進護生學習，組織匯報。主角飾演患者，必須具有與模擬場景重點相關的醫(yī)學背景。觀眾主要是一個發(fā)表評價的角色，中場休息和匯報期間向演員提供評價與反饋。除主角外的其他演員通過交換角色參與情景模擬。當有學員在情景模擬中感到不適或不知該如何解決問題時，可以進行角色交換，由新的參與者繼續(xù)飾演這個角色。澳大利亞一項研究納入721名本科護生參與TTPSS，結(jié)果顯示參與培訓的學員對模擬體驗滿意度高，通過培訓學員增強了應對臨床各種情況的能力，患者安全能力也得到了提升[13]。TTPSS網(wǎng)站提供了模板，其中包括教學設計框架，支持教學人員使用TTPSS設計自己的模擬。這些免費提供的資源為教育工作者提供了開發(fā)個性化場景所需的模板，推動了學習目標和成果的完成。

1.2模擬環(huán)境中的自學方法(Self-Learning Met-hodology in Simulated Environments，MAES) MAES[14]是一種自我指導和協(xié)作教學方式，它結(jié)合了不同的學習模式，主要包括自主學習、基于問題的學習、協(xié)作學習和同伴教學。MAES分為6個連續(xù)的階段：團隊選擇與創(chuàng)建、自愿選擇學習對象、頭腦風暴、設計臨床模擬場景、參與模擬、匯報和展示，分為課內(nèi)和課外任務，2次及以上的面對面會議。第1次會議由學員自愿選擇并組成2～3人的團隊，每組分配有1名指導老師，團隊在提供的主題中選擇自己喜歡的主題，通過與其他團隊一同頭腦風暴確定學習目標，包括知識、技能和態(tài)度。接著根據(jù)所選擇的案例設計場景，每隊設計場景時限至少為1周，并在第2次會議前發(fā)給教師。第2次會議首先由設計團隊對案例進行講解后開展情景模擬，情景模擬結(jié)束后進行討論，設計場景的每組均展示與學習目標相關的證據(jù)。MAES所基于的自主學習可促使學員進行反思，在討論中找到能力差距。有研究將MAES應用于護理研究生在手術室患者安全能力的教育培訓中，試驗組使用MAES，對照組參加傳統(tǒng)理論授課，研究結(jié)果顯示，試驗組臨床患者安全能力更高，患者安全能力提升效果更加顯著[14]。

1.3高仿真情景模擬教學法 是在真實情景中使用高仿真模擬人進行教學，此模擬人生理、病理等反應都與真人高度一致，且具有基本的交流能力[15]。高仿真模擬這一概念于1950年首次被提出, 于2003年被國際護士聯(lián)盟引入,高仿真模擬教學是提高學生臨床實踐能力的有效教學方法[16]。20世紀90年代初我國開始在臨床護理教育中使用高仿真模擬法。高仿真情景模擬在患者安全教學中具體應用步驟包括[17]：編寫模擬教學的案例、依據(jù)具體案例情況進行分組、準備模擬環(huán)境(仿真人、仿真物品等)、設計高仿真情景模擬課程、課程實施(介紹環(huán)境、角色分配、模擬操作)、課后反饋與評價。Lee等[18]采用便利抽樣法選取了30名護理學院學生參與研究，使用高保真模擬器開發(fā)了2種呼吸系統(tǒng)疾病患者的場景，還針對設計的案例情景制訂了情況概述、指導方針、匯報計劃和案例大綱，在情景模擬教學前對場景適用性等各方面進行檢查和測試，將30名護生組織在一起進行統(tǒng)一培訓，研究結(jié)果顯示護生在模擬后相較于模擬前對患者交接的定義和重要性、準則、移交現(xiàn)狀、內(nèi)容和方法等交接知識的掌握情況，以及自我效能和交接績效能力均顯著提升，使用高仿真情景模擬增強了護生的患者安全能力。劉增霞等[19]將高仿真模擬教學法應用于本科護生教學中，結(jié)果顯示其在患者安全方面表現(xiàn)良好。

1.4標準化病人(Standardized Patient,SP)教學法 SP是指健康的人或患者經(jīng)過系統(tǒng)訓練，能始終保持所模擬的臨床患者的真實性，呈現(xiàn)特定的健康史、情緒反應和臨床癥狀，如同真實的患者[20]。因為大部分模擬方式在模擬高仿真對話上能力有限，任何對交流互動有較高要求的情景模擬,SP一般為首選模擬方式。Kelly等[21]情景模擬教學中使用SP，模擬前對136名護生進行調(diào)查并開展了安全講座，將學員隨機分為兩組，試驗組在模擬中使用SP,SP飾演肌無力且有跌倒史的高齡女性患者，對照組使用常規(guī)培訓方式，研究結(jié)果顯示試驗組對患者安全的認知和態(tài)度顯著高于對照組。

1.5提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團隊策略與工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety, TeamSTEPPS)與情景模擬教學法相結(jié)合 TeamSTEPPS[22]由美國國防部與美國醫(yī)療保健和質(zhì)量控制機構(gòu)共同研發(fā)的用以提升團隊合作、醫(yī)療質(zhì)量的工具。將 TeamSTEPPS與情景模擬教學法相結(jié)合的具體應用流程為：第一步介紹TeamSTEPP培訓課程，觀看錄像了解團隊合作和溝通的重要性，討論團隊合作案例，介紹溝通的工具和策略和團隊領導者職責。下一步進行情景模擬培訓，指導教師設計創(chuàng)傷急救的臨床情景，學員在模擬中進行跨專業(yè)團隊配合模擬。在護理質(zhì)量與安全教育框架中的一項能力是團隊協(xié)作能力，團隊協(xié)作是患者安全培訓的重點之一，將TeamSTEEPS與情景模擬教學法相結(jié)合，在情景模擬教學中進一步提高團隊合作能力，在模擬中提升護生的患者安全能力。有研究者對護理、臨床醫(yī)學、藥學和公共衛(wèi)生4個專業(yè)共41名學生使用情景模擬結(jié)合TeamSTEEPS進行跨專業(yè)培訓，結(jié)果顯示模擬后團隊合作態(tài)度和感知評分及團隊合作能力提高顯著提升[23]。團隊成員間的高效協(xié)作可以減少護理不良事件的出現(xiàn)[24]。

1.6其他 在患者安全教育中還有其他模擬教學方式[25-27]。劉茜等[28]將低仿真情景模擬應用于護生患者安全教學中，使用局部模型進行模擬，進行護理操作能力訓練，取得較好效果。徐丹[29]使用同伴互助模擬進行護生患者安全培訓，培訓內(nèi)容為肛腸科患者安全護理的理論知識和相關操作，參與培訓的學員相互協(xié)同進行模擬，研究結(jié)果顯示護生的操作能力水平提升，知識掌握更加牢固，同時也促進了護生的團隊協(xié)作能力。

2 情景模擬教學法在患者安全教育中的應用測評

情景模擬教學法在患者安全教學中的測評工具包括自制問卷和成熟量表，成熟量表中尚未有針對患者安全教學的量表，主要是評價情景模擬教學的普適性量表，如由美國護理聯(lián)盟設計開發(fā)的情景模擬教學設計量表[6]，朱芬芬等[30]漢化了該量表。該量表包括5個維度：目標與信息、支持學生、解決問題、反饋、仿真性，分別有5個、4個、5個、4個、2個條目，量表采用5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”評1～5分，得分越高，代表對該模擬教學的評價越高。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.948，重測信度為0.870。在研究中大多使用自制問卷，評估護生患者安全相關知識、態(tài)度與操作技能的掌握情況，以及護生在情景模擬教學過程中學習患者安全理論知識和操作的表現(xiàn)與反饋。由美國北卡羅萊納大學牽頭組織多個院校共同提出的護理質(zhì)量和安全教育框架中包括6項能力，分別是以患者為中心的照護、團隊協(xié)作、循證護理實踐、質(zhì)量改進能力、安全照護能力和信息技術能力[31]，而在研究中患者安全教學目標多是圍繞該框架展開。因此，在選擇情景模擬教學測評工具時需參照此框架根據(jù)教學內(nèi)容和目標選擇合適的測評問卷和量表。目前國內(nèi)相關研究多采用自制量表、問卷或通過課后理論技能考試來測評教學效果，使用量表和問卷尚未統(tǒng)一，每項研究中評價工具的可靠性和有效性還有待考量，對于個人、團隊和組織的模擬效果評估的針對性不足。

3 啟示

3.1設計教師培訓課程，重視患者安全情景模擬教學能力培養(yǎng) 在患者安全教育中應用情景模擬教學時，教師具有重要的引導作用，其教學策略和專業(yè)素養(yǎng)[32]均會影響教學質(zhì)量。教師發(fā)展是在患者安全教育中有效實施模擬教學的關鍵因素之一，但僅憑借臨床經(jīng)驗進行教學并不能保證教學的順利開展。在教學過程中教師需要有較強的患者安全意識、專業(yè)素養(yǎng)和操作技能，因此護生能力培養(yǎng)與師資能力培養(yǎng)需同步進行。建議為教師提供統(tǒng)一的培訓課程，在患者安全教育中結(jié)合情景模擬教學的要點、模式和模型設計課程，邀請情景模擬專家學者對教師進行培訓，培訓內(nèi)容包括場景的設計、模擬技術的應用和模擬教學效果的測評等，并且培訓教師的課堂反饋能力，這樣有助于教師提高患者安全教學勝任力。

3.2根據(jù)護生患者安全能力與需求設計情景模擬教學方式 在患者安全教育中進行情景模擬設計時需參照專業(yè)標準與規(guī)范，避免將護生置于不必要的風險中，基于患者安全問題進行模擬學習[33]。情景模擬教學法在患者安全教育中應用形式多樣，但不同的形式適用范圍不同，因不同年級護生患者安全知識掌握水平與實踐操作經(jīng)驗不一，為保證模擬效果，不同年級護生患者安全教學情景模擬方法應有所區(qū)別。使用系統(tǒng)探測評估需求[34]，根據(jù)學員學習需求確定學習目標和教育方式，通過對臨床一線不同情況的情景模擬，了解患者安全的重要性，掌握患者安全知識與技能。醫(yī)學院?？山M建一個情景模擬教學團隊，團隊成員包括學校理論教學老師、模擬實驗室工作人員、臨床帶教老師。學校和實習醫(yī)院應給予相應的人力物力支持，編寫模擬病案。由于國內(nèi)大多仍沿用國外的模擬教學形式，因此，設計出既適合不同年級護生的專業(yè)水平，又符合其需求的不同的情景模擬案例應用于護生患者安全教育中具有重要的意義。

3.3統(tǒng)籌情景模擬教學 在患者安全教育中的測評方法需研制適合我國的護生患者安全教學測評工具。建立完善的考評機制，注重護生在患者安全教學中應用情景模擬教學法時分析解決問題能力的提升，以提高護生患者安全教學質(zhì)量。為了真正評估模擬的有效性，有必要在個人、團隊和組織級別建立相關的評估策略。

3.4在患者安全教育中發(fā)展高仿真模擬的替代方案 在患者安全教育中應用情景模擬教學法需要大量資金和人力資源的投入，時間、資金和技術限制了情景模擬教學法的應用。因此，在患者安全教育中發(fā)展高仿真模擬的替代教學方案尤為重要。這種替代方案可以保持模擬仿真度，已有的替代方案包括基于游戲的模擬、在醫(yī)院科室進行原位模擬、通過電話網(wǎng)絡進行異地模擬培訓、基于屏幕的模擬(手機、平板、計算機等)等[35]，但這些方案都存在相應的局限性，在今后的應用中有待發(fā)展與改善。

4 小結(jié)

近年來，情景模擬教學已廣泛應用于護生患者安全教育中，并有效地提升了護生的患者安全意識與能力，但情景模擬教學法在患者安全教育中的應用發(fā)展仍有限制。在教學資源上，國內(nèi)模擬教學資源稀缺，教案匱乏，患者安全教學模擬病例缺乏與其他院校的交流與資源共享；在教學形式上大多沿用國外的教學模式。為更好地將情景模擬教學法應用于患者安全教學中，今后我國護理研究者可在課程設計、模擬技術發(fā)展、教學模式創(chuàng)新和師資培養(yǎng)等方面進行研究探索，以增強情景模擬教學法在患者安全教育中的應用效果，促進護生患者安全教育的發(fā)展。