張?jiān)聥桑w銳祎

靜脈采血是臨床中最常用的輔助診療手段之一，血檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確與否直接影響患者的治療方案選擇和預(yù)后[1]。常規(guī)方法是采用一次性采血針行外周靜脈穿刺采血，穿刺疼痛會(huì)給部分患者帶來緊張情緒，多次穿刺也可能增加靜脈穿刺部位局部血腫或感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]，同時(shí)增加醫(yī)護(hù)人員采血時(shí)針刺傷的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)肥胖、兒童等靜脈條件較差或需要反復(fù)采血的患者，靜脈穿刺采血尤為困難[3-4]。近年來，經(jīng)靜脈輸液導(dǎo)管采血的相關(guān)研究已有較多報(bào)道，主要應(yīng)用于急診、重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤及兒科患者中[5-7]，但其適應(yīng)性及操作流程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管(Peripheral Intravenous Catheter，PIVC)及中心血管通路裝置(Central Vascular Access Device，CVAD)采血方法、采集血標(biāo)本的可靠性及安全性進(jìn)行綜述，為臨床選擇最佳采血方法提供參考。

1 靜脈輸液導(dǎo)管的種類

根據(jù)2021版美國靜脈輸液實(shí)踐指南[8]，靜脈輸液導(dǎo)管主要可以分為兩大類，外周靜脈導(dǎo)管和中心血管通路裝置。外周靜脈導(dǎo)管一般用于輸液周期較短、藥物刺激性較小的患者，最常用的有外周靜脈短導(dǎo)管(Short Peripheral Venous Catheter, Short PIVC)，外周靜脈長導(dǎo)管(Long Peripheral Intravenous Catheter，Long PIVC)，中等長度導(dǎo)管(Midline Catheter，MC)。中心血管通路裝置中，中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter, CVC)一般用于輸液1～4周、需要迅速補(bǔ)液或輸注刺激性藥物的患者，如危重癥或大手術(shù)后患者；經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)一般用于輸液周期1個(gè)月至1年的患者，通常用于腫瘤化療或長期輸注刺激性藥物的患者；完全植入式輸液港(Totally Implantable Venous Access Port, TIVAP)則一般用于輸液周期超過1年的腫瘤化療患者。

2 經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管采血

經(jīng)外周靜脈采血以短導(dǎo)管常見，本研究以短導(dǎo)管采血為例綜述如下。

2.1臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采血較多地應(yīng)用于急危重癥及兒科患者中。急診患者由于病情緊急，在建立外周靜脈通路的同時(shí)，迅速獲得血標(biāo)本和檢驗(yàn)結(jié)果尤為重要。經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采血安全可靠，不會(huì)增加感染、堵管等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，在外周靜脈短導(dǎo)管置入開始時(shí)采血，標(biāo)本溶血發(fā)生率為1.1%；從已存在的短導(dǎo)管中采血，溶血發(fā)生率為0.8%；采用采血針采血，溶血發(fā)生率為0.1%。以上三種方法采血的溶血發(fā)生率均低于美國臨床病理學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(2%)[10]。經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采集的血標(biāo)本溶血發(fā)生率與導(dǎo)管管徑粗細(xì)及負(fù)壓大小相關(guān)，管徑越粗，溶血發(fā)生率越小，負(fù)壓過大或負(fù)壓不均會(huì)增加血標(biāo)本溶血的發(fā)生概率。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)18G的留置針采血時(shí)溶血率最小，20G次之，22G溶血率最高[11]；同時(shí)，采血時(shí)使用注射器回抽時(shí)，若抽吸的負(fù)壓不穩(wěn)定，也容易導(dǎo)致血標(biāo)本溶血[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采血時(shí)，應(yīng)勻速且保持穩(wěn)定的負(fù)壓，且應(yīng)在條件允許下使用管徑較粗如18G的外周靜脈導(dǎo)管進(jìn)行采血，避免溶血發(fā)生。

2.2方法 經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采血的方法各不相同，其中包括采血前是否棄血，棄血量均沒有統(tǒng)一的規(guī)定[13]。在外周靜脈短導(dǎo)管置入開始時(shí)采血，將導(dǎo)管連接采血器或注射器采血，可直接采集血標(biāo)本[14]。若處于輸液過程中，經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采血應(yīng)先暫停輸液30 min，或暫停輸液15 s后使用0.9%氯化鈉注射液5 mL封管，再抽取2 mL血液棄去，也可暫停輸液2～3 min后棄去2～5 mL血液[15]；棄去血液后，可直接在肝素帽上連接采血針頭及真空采血管，或去除肝素帽/輸液接頭，連接注射器采血，采血結(jié)束后用0.9%氯化鈉注射液5 mL沖洗導(dǎo)管。

2.3安全性 研究表明，從外周靜脈短導(dǎo)管采集血標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可靠，且不會(huì)增加溶血發(fā)生率[16-17]。與直接靜脈穿刺采血相比，部分指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能存在非常小的差異，但均在實(shí)驗(yàn)室允許的誤差范圍內(nèi)，如血常規(guī)中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞平均容積、血紅蛋白、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度等[18-19]，血生化中的血鉀、血鈉、血氯、血肌酐、血尿酸、膽紅素、淀粉酶、白蛋白、膽固醇、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、滲透壓、碳酸氫鹽、血糖等[20-21]，凝血功能中的凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time，PT)、部分活化凝血酶時(shí)間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、凝血因子7和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(International Normalized Ratio，INR)[22]等。上述均可從外周靜脈短導(dǎo)管中獲得可靠血標(biāo)本，且不會(huì)增加感染、堵管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采血安全可靠，尤其推薦在緊急或困難靜脈情況下使用，其不會(huì)增加外周靜脈短導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生，且有助于迅速獲得血標(biāo)本，同時(shí)避免反復(fù)的靜脈穿刺，保護(hù)患者外周靜脈。

3 經(jīng)中心血管通路裝置采血

3.1臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 經(jīng)中心血管通路裝置采血相對(duì)于經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管采血的要求更多，應(yīng)充分評(píng)估其必要性及可行性。經(jīng)中心血管通路裝置采血前，應(yīng)首先評(píng)估所需血標(biāo)本的用途，血培養(yǎng)標(biāo)本不宜直接從導(dǎo)管內(nèi)采血，易導(dǎo)致假陽性結(jié)果；若疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)按照要求從導(dǎo)管內(nèi)采集血培養(yǎng)標(biāo)本；另外，應(yīng)避免從長期輸注營養(yǎng)液的導(dǎo)管內(nèi)采血[8]。影響導(dǎo)管內(nèi)采集血標(biāo)本準(zhǔn)確性的最大因素是殘留在導(dǎo)管內(nèi)壁的藥物。有研究表明，從中心血管通路裝置采集的血標(biāo)本中，環(huán)孢素和他克莫司血藥濃度明顯高于外周血；因環(huán)孢素容易在聚氨酯、硅膠等材質(zhì)的導(dǎo)管壁殘留，且與采血前輸液停止時(shí)間長短無關(guān)[23]。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肝素封管或治療性肝素的中心血管通路裝置采集凝血功能血標(biāo)本，應(yīng)關(guān)注肝素對(duì)凝血功能的影響[24]。臨床上，經(jīng)中心血管通路裝置采血多用于危重癥、腫瘤化療患者及兒科中，使用合適采集方法減少對(duì)血標(biāo)本的誤差尤為重要。

3.2采血方法

通常使用3種方法經(jīng)中心血管通路裝置采血，即棄血法、回輸法和推拉混合法。Adlard[25]調(diào)查顯示，75%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用棄血法，14%使用回輸法，11%使用推拉混合法。無論使用哪種方法，經(jīng)中心血管通路裝置采血前，評(píng)估導(dǎo)管通暢性；采血前后，均需用0.9%氯化鈉注射液10 mL沖洗導(dǎo)管。

3.2.1棄血法 即采血前先準(zhǔn)備2個(gè)10 mL注射器，消毒接頭后，先用1個(gè)注射器將血液抽出后丟棄，再使用另外1個(gè)空注射器采血。棄血法是目前文獻(xiàn)報(bào)道以及臨床實(shí)踐中最為常見的方法，但該方法存在爭議的問題是采集標(biāo)本前棄血量，棄去的血液量應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管容積及導(dǎo)管接頭連接處的空腔容積來判定，在臨床實(shí)踐中存在較大的差異。①經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血。中心靜脈導(dǎo)管可分為隧道式與非隧道式，隧道式的導(dǎo)管在體內(nèi)的容積不易測量，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管平均從右側(cè)置入體內(nèi)的長度多為14～16 cm，從左側(cè)放置的為16～18 cm。根據(jù)導(dǎo)管容積，中心靜脈導(dǎo)管建議棄血量至少為3～5 mL[26]。Wyant等[27]指出，非隧道式中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)棄去6 mL，隧道式中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)棄去9 mL。國內(nèi)研究也認(rèn)為，棄血量較少會(huì)對(duì)血標(biāo)本結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，當(dāng)檢驗(yàn)血電解質(zhì)時(shí)，則需要更多棄血量才能消除導(dǎo)管內(nèi)藥液對(duì)血標(biāo)本的影響。棄去8～10 mL血液后，再采血對(duì)血生化、血常規(guī)、凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果基本不產(chǎn)生影響[28]。②經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管采血。經(jīng)輸液中的導(dǎo)管采血，應(yīng)暫停輸液，暫停時(shí)間跟棄去的血液量有關(guān)。暫停輸液6 h以上，經(jīng)有肝素封管的外周置入的中心靜脈導(dǎo)管采血，棄去6 mL血液，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、血鉀、血鈉、血氯、血糖、白蛋白和凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、凝血酶時(shí)間、部分凝血酶原活化時(shí)間、纖維蛋白原均與外周血無明顯差異[29]。暫停輸液后經(jīng)導(dǎo)管采血，應(yīng)至少棄去2 mL血液，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，血鈉、血糖、血肌酐、C反應(yīng)蛋白等與外周血高度一致，雖血鉀略低于外周血，但差異非常小，并不會(huì)對(duì)臨床判斷產(chǎn)生影響[30]。③經(jīng)完全植入式輸液港采血。采血前應(yīng)抽取3 mL血液棄去，血鉀、血氯，血肌酐、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值與外周血均無明顯差異，白蛋白、血小板、血紅蛋白及血鈉與外周血存在差異，但通過Bland-Altman分析，其中的誤差均在實(shí)驗(yàn)室允許范圍內(nèi)，不對(duì)臨床決策產(chǎn)生影響[31-32]。若棄去5 mL血液，凝血功能包括凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原活化時(shí)間、纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體均與外周血無差異[33]。

3.2.2回輸法 即準(zhǔn)備2個(gè)無菌注射器，采血時(shí)，先用1個(gè)注射器連接中心血管通路裝置，回抽6mL血液，然后將裝有血液的注射器用無菌針帽蓋好，保持血液密閉；第2個(gè)注射器連接導(dǎo)管，抽取所需血標(biāo)本，后將第1個(gè)注射器的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，最后用0.9%氯化鈉注射液10 mL沖洗導(dǎo)管。該方法雖然沒有造成患者血液浪費(fèi)，但存在一定的安全隱患?；剌?shù)难涸隗w外靜置后，可能形成血凝塊，也有被污染的風(fēng)險(xiǎn)。Cosca等[34]研究發(fā)現(xiàn)，50%回輸?shù)难捍嬖谘龎K，大多數(shù)血凝塊的形狀呈長條形，因此不建議采用回輸法經(jīng)中心血管通路裝置采集血標(biāo)本。

3.2.3推拉混合法 指注射器與導(dǎo)管連接后形成一個(gè)密閉的系統(tǒng)，將體內(nèi)血液回抽到注射器中，再將血液推注回患者體內(nèi)，來回操作數(shù)次后，再進(jìn)行血標(biāo)本的采集。采血時(shí)，應(yīng)確保中心血管通路裝置與采血注射器處于密閉狀態(tài)，以避免導(dǎo)管/血液被污染或血凝塊形成；采血后使用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管。推拉混合法體外實(shí)驗(yàn)證明，將血液回抽5 mL再注入患者體內(nèi)3次，即可清除99%的導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物，減少藥液對(duì)血標(biāo)本產(chǎn)生的影響[35]。一項(xiàng)兒童患者血漿慶大霉素血藥濃度監(jiān)測研究使用推拉混合法，采血前回抽血液4～5 mL，再緩慢向體內(nèi)推注，重復(fù)3次及以上，所獲血標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果可靠[36]。羅振吉等[37]使用該方法從輸液中的中心靜脈導(dǎo)管采血，暫停輸液30 s后棄去1 mL血液，再將5 mL血液回抽到注射器內(nèi)，將血液注入到導(dǎo)管內(nèi)，重復(fù)2次，血腎功能、電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)的檢驗(yàn)結(jié)果均可靠。國外研究[25,38]也證明該方法的可靠性，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血，回抽血液3～6 mL，重復(fù)3～5次，所獲血標(biāo)本可靠且不會(huì)增加導(dǎo)管堵塞和感染等并發(fā)癥發(fā)生。在一項(xiàng)兒科研究中，采用包含多種中心血管通路裝置(經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，隧道式中心靜脈導(dǎo)管和完全植入式輸液港)的推拉混合法采血，每次回抽4 mL血液，重復(fù)4次，血生化值，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、纖維蛋白原及C-反應(yīng)蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)均與外周血無明顯差異，且沒有增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管發(fā)生率[9]。因此，采用推拉混合法經(jīng)中心血管通路裝置采血時(shí)，可安全獲得可靠血標(biāo)本，還可減少血液浪費(fèi)。

4 小結(jié)

經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中心血管通路裝置采血用于血常規(guī)、血生化及凝血功能等的檢測安全可行，適用于兒科、急危重癥、惡性腫瘤等靜脈條件較差、需反復(fù)采血的患者。目前，經(jīng)靜脈輸液導(dǎo)管采血尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后仍需多高質(zhì)量大樣本的研究進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)靜脈輸液導(dǎo)管采血的流程及方法，為臨床提供更加可靠的依據(jù)。