張媛，郭錦麗，劉宏，劉彤，韓香，宋云雅

創(chuàng)面操作性疼痛是指在換藥過程中揭除或粘貼敷料、清創(chuàng)、診斷或治療干預(yù)、日常護理、物理治療等操作引起患者不愉快的疼痛體驗[1]。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的患者經(jīng)歷過創(chuàng)面操作性疼痛，且以中、重度為主[2-3]，若得不到及時有效的緩解，不僅會加重患者軀體痛苦，甚至引起焦慮、抑郁等負性情緒，降低治療依從性，最終延緩傷口愈合速度[4]。因此，創(chuàng)面操作性疼痛的有效管理至關(guān)重要。目前，傷口治療師隊伍不斷擴大與發(fā)展，其作為傷口管理的高級專業(yè)人才，既是疼痛的主要管理者，又可能是造成患者疼痛的來源，對創(chuàng)面操作性疼痛管理起著關(guān)鍵性作用[4-6]。創(chuàng)面操作性疼痛作為特異性、敏感性的關(guān)鍵護理質(zhì)量指標(biāo)，已成為傷口治療師關(guān)注的焦點。本研究對傷口治療師進行問卷調(diào)查，旨在了解傷口治療師在臨床實踐中對創(chuàng)面操作性疼痛管理現(xiàn)狀及影響疼痛有效管理的障礙因素，以期為建立系統(tǒng)、規(guī)范的創(chuàng)面操作性疼痛管理策略，減輕患者疼痛程度提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2022年3～4月選取全國獲得資質(zhì)的傷口治療師作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職、注冊護士；②通過歐洲傷口管理協(xié)會(European Wound Management Association, EWMA)授權(quán)開設(shè)并創(chuàng)辦的國際傷口治療師學(xué)校培訓(xùn)考核并取得傷口治療師證書時間≥1年；③在臨床從事傷口治療與護理工作≥1年；④本人知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未直接從事傷口治療與護理崗位或不愿意參與本次研究。本研究已獲得山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2022YX第(141)號]。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，共2個部分：①一般資料調(diào)查問卷，包括研究對象的醫(yī)院等級、類型、年齡、性別、學(xué)歷、職稱、從事傷口治療與護理工作年限、處理的傷口類型共8個條目。②創(chuàng)面操作性疼痛管理現(xiàn)狀問卷，該問卷由課題組基于指南、證據(jù)總結(jié)及相關(guān)橫斷面調(diào)查研究[1,7-11]，自行設(shè)計問卷初稿，初步擬定26個問卷條目；通過半結(jié)構(gòu)化訪談5名傷口治療師(工作年限≥5年，中級及以上職稱)了解創(chuàng)面操作性疼痛管理內(nèi)容與影響創(chuàng)面操作性疼痛實施有效管理的障礙因素，綜合訪談目的與訪談結(jié)果，邀請4名傷口治療專家與2名疼痛管理專家(工作年限均≥10年，副高級及以上職稱)對問卷審定評價，測得內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90。采取便利抽樣法，選取20名傷口治療師作為研究對象進行預(yù)調(diào)查，均認為問卷內(nèi)容全面、條目清晰、覆蓋性較好、未出現(xiàn)不能理解或存在歧義的內(nèi)容，最終形成創(chuàng)面操作性疼痛管理現(xiàn)狀問卷終稿，包括傷口疼痛管理組織制度(3個條目)、創(chuàng)面操作性疼痛認知(6個條目)、創(chuàng)面操作性疼痛評估(5個條目)、創(chuàng)面操作性疼痛護理與管理(4個條目)以及影響疼痛實施有效管理的障礙因素(2個條目)5個方面，共20個條目。所有題項均為選擇題，其中創(chuàng)面操作性疼痛評估時點、評估方式、常用的疼痛評估工具，常采用的鎮(zhèn)痛措施、疼痛實施有效管理的障礙因素6個條目為多選；其余14個條目為單選。

1.2.2調(diào)查方法 課題組通過與全國國際傷口治療師學(xué)校負責(zé)人溝通，獲得知情同意后，推送電子問卷鏈接于國內(nèi)EWMA國際傷口治療師學(xué)校群、國際傷口治療師交流群等微信平臺，詳細說明此次調(diào)查的目的、意義和注意事項，并以統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋調(diào)查問卷的填寫。對問卷星設(shè)置IP地址限制，確保每人只能作答1次；問卷不記名，通過設(shè)置必填項保證數(shù)據(jù)的完整性；設(shè)置問卷答題時間為3～20 min。問卷平臺開放時間為2022年3月21日至4月10日，共收集問卷240份，剔除無效問卷(問卷答案完全相同或呈規(guī)律性答案、同質(zhì)或互斥條目回答不一致)，共獲得有效問卷228份，有效回收率95.0%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進行描述性分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位數(shù)描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比或百分率描述。

2 結(jié)果

2.1傷口治療師一般資料 接受調(diào)查的傷口治療師228人，男6人，女222人；年齡25～58(40.15±7.77)歲。三級醫(yī)院201人，二級醫(yī)院27人；綜合醫(yī)院206人，專科醫(yī)院16人，中醫(yī)醫(yī)院6人。學(xué)歷：中專1人，大專7人，本科214人，碩士及以上6人。職稱：初級38人，中級107人，副高級及以上83人。從事傷口治療與護理工作年限8(3.0，14.8)年，其中1～年89人，6～年52人，11～年49人，21～30年28人，>30年10人。處理的傷口類型：壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、動靜脈潰瘍、術(shù)后切口不愈合、創(chuàng)傷型潰瘍、癌性傷口、其他等。

2.2傷口疼痛管理組織制度 調(diào)查對象中，166人(72.8%)表示所在醫(yī)院已開設(shè)傷口門診，101人(44.3%)所在的醫(yī)院建立傷口疼痛管理制度與流程，178人(78.1%)所在醫(yī)院有鎮(zhèn)痛藥物管理規(guī)范。

2.3傷口治療師對創(chuàng)面操作性疼痛的認知水平與管理現(xiàn)狀 見表1。

表1 傷口治療師對創(chuàng)面操作性疼痛管理現(xiàn)狀(n=228)

2.4創(chuàng)面操作性疼痛管理的障礙因素 見表2。

表2 創(chuàng)面操作性疼痛管理的障礙因素(n=228)

3 討論

3.1傷口疼痛管理組織制度有待完善 我國傷口?？谱o理發(fā)展較晚，2010年第一所國際傷口治療師學(xué)校在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立，推動了傷口專科護理的發(fā)展與建設(shè)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，166人(72.8%)表示所在醫(yī)院已開設(shè)傷口門診，可見傷口專科護理日臻成熟、運作組織逐漸完善。此外，178人(78.1%)表示所在醫(yī)院有鎮(zhèn)痛藥物管理規(guī)范，但僅101人(44.3%)所在醫(yī)院建立傷口疼痛管理制度與流程，表明傷口疼痛管理組織制度尚不完善，管理機制有待進一步優(yōu)化。建議進一步落實傷口疼痛管理制度與流程，并以現(xiàn)有的傷口治療師培訓(xùn)模式為基礎(chǔ)，加強傷口疼痛與創(chuàng)面操作性疼痛的培訓(xùn)與考核，以規(guī)范與完善創(chuàng)面操作性疼痛管理模式，更好地促進傷口?？谱o理的發(fā)展。

3.2傷口治療師對創(chuàng)面操作性疼痛的認知水平與管理程序有待提高與規(guī)范

疼痛被認為是人類第五大生命體征。傷口治療師作為疼痛狀態(tài)的評估者、鎮(zhèn)痛措施的落實者、傷口患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者，正確的疼痛認知與規(guī)范的管理程序?qū)τ谔岣邆谔弁醋o理質(zhì)量，改善患者換藥體驗極為關(guān)鍵。目前，盡管有完善的傷口評估與管理的最佳實踐指南，但創(chuàng)面操作性疼痛的評估和管理作為傷口護理日常實踐的一部分，在絕大程度上仍未得到充分研究，亟待進一步規(guī)范[9]。系統(tǒng)、規(guī)范的創(chuàng)面操作性疼痛管理程序是在正確認知疼痛的基礎(chǔ)上，實施以患者為中心的創(chuàng)面疼痛護理，包括疼痛評估、鎮(zhèn)痛措施、疼痛記錄和健康教育[10]，以減輕患者痛苦。

3.2.1積極正確的認知是創(chuàng)面操作性疼痛有效管理的前提 近年來，關(guān)于傷口疼痛的研究主要集中于傷口本身的疼痛，換藥過程中創(chuàng)面操作性疼痛管理未引起重視[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，雖有95.2%傷口治療師認為疼痛會影響傷口愈合進程，但仍有73.3%對傷口疼痛的分類不了解或了解甚少，超過半數(shù)的傷口治療師認為創(chuàng)面操作性疼痛不可避免，可見傷口治療師對創(chuàng)面操作性疼痛的總體認知程度處于較低水平，創(chuàng)面操作性疼痛管理知識尚欠缺，提示管理者針對創(chuàng)面操作性疼痛開展的培訓(xùn)不足，尚不能滿足傷口治療師的需求。此外，68.9%的傷口治療師始終關(guān)注創(chuàng)面操作性疼痛，僅58.3%始終將疼痛作為傷口管理的一部分，表明傷口治療師在換藥過程中往往更關(guān)注傷口的愈合過程，創(chuàng)面操作性疼痛被認為是不可避免的伴隨癥狀而被忽視[13-14]，這可能與傷口治療師對創(chuàng)面操作性疼痛的管理意識薄弱有關(guān)。建議搭建創(chuàng)面操作性疼痛知識培訓(xùn)平臺，通過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)，從觀念上轉(zhuǎn)變傷口治療師對創(chuàng)面操作性疼痛管理的態(tài)度與認知程度，更新傷口疼痛管理觀念，并倡導(dǎo)積極鎮(zhèn)痛理念，進一步提高他們對創(chuàng)面操作性疼痛的關(guān)注度，最終促進創(chuàng)面操作性疼痛的有效管理，為患者提供高質(zhì)量的傷口護理。

3.2.2準(zhǔn)確有效的疼痛評估是創(chuàng)面操作性疼痛管理的基礎(chǔ) 研究表明，疼痛評估依從性差會增加傷口護理過程中的不確定性，導(dǎo)致疼痛診斷和管理決策困難，最終使得疼痛緩解無效，增加對患者的傷害[15]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，僅51.3%的傷口治療師在換藥時會始終進行創(chuàng)面操作性疼痛評估，61.4%會將疼痛評估結(jié)果記錄在相關(guān)記錄單上，可見創(chuàng)面操作性疼痛評估與記錄的依從性有待進一步提高，這可能與傷口疼痛評估方案缺乏或持續(xù)性疼痛評估耗時較長，對傷口治療師繁忙的工作構(gòu)成挑戰(zhàn)有關(guān)。建議在臨床實踐中可將疼痛評估表添加至傷口評估表中，簡化評估過程，便于傷口治療師記錄疼痛變化。此外，傷口治療師對于創(chuàng)面操作性疼痛的評估沒有一致的方法，采用多種不同的評估方式、在不同的時點識別與評估創(chuàng)面操作性疼痛，其評估時點以更換傷口敷料之前、期間、之后最多(72.4%)，評估方式以依據(jù)患者主觀感受最為常見(94.6%)，數(shù)字評定量表(NRS)為使用最多的疼痛評估工具(79.8%)，創(chuàng)面操作性疼痛評估的科學(xué)性參差不齊，與Frescos[9]的研究結(jié)果基本一致。文獻提示，在傷口換藥過程中應(yīng)使用相同的、經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化驗證的疼痛評估工具持續(xù)、準(zhǔn)確、規(guī)范地評估并記錄創(chuàng)面操作性疼痛，以便能夠識別疼痛的任何變化，為鎮(zhèn)痛措施的實施與效果評價提供準(zhǔn)確、可靠的依據(jù)[11]。但目前尚缺乏足夠的證據(jù)推薦一種適合傷口護理的特異性疼痛評估工具，數(shù)字評定量表因簡單、快捷、易于管理被傷口治療師所采用。建議以循證依據(jù)為基礎(chǔ)制訂規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)面操作性疼痛評估體系，明確創(chuàng)面操作性疼痛評估時點、評估方式及特異性疼痛評估工具，提高傷口治療師疼痛評估依從性的同時規(guī)范疼痛評估流程，為創(chuàng)面操作性疼痛科學(xué)有效的管理建立基礎(chǔ)。

3.2.3及時正確的鎮(zhèn)痛措施是創(chuàng)面操作性疼痛管理的重點 盡管大多數(shù)的傷口治療師關(guān)注到換藥時的創(chuàng)面操作性疼痛，但持續(xù)或者間歇性的疼痛仍未得到充分的治療和緩解，鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在(85.5%)，創(chuàng)面操作性疼痛鎮(zhèn)痛措施的效果有待提升。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有31.6%的傷口治療師始終會采取措施控制創(chuàng)面操作性疼痛，21.5%未開展創(chuàng)面操作性疼痛相關(guān)教育，這可能與傷口治療師疼痛管理知識缺乏或?qū)?chuàng)面操作性疼痛的主動管理意識薄弱有關(guān)。面對創(chuàng)面操作性疼痛時，92.1%的傷口治療師選擇減少操作刺激來緩解創(chuàng)面操作性疼痛，78.9%選擇心理護理，60%以上傷口治療師會采用新型敷料、鎮(zhèn)痛藥物控制創(chuàng)面操作性疼痛，正確的疼痛管理應(yīng)在全面評估患者疼痛情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自身情況實施藥物與非藥物相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)。建議持續(xù)開展創(chuàng)面操作性疼痛管理相關(guān)高質(zhì)量研究，實施以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、規(guī)范的創(chuàng)面操作性疼痛管理程序，并開展創(chuàng)面操作性疼痛規(guī)范化管理培訓(xùn)，有效提升創(chuàng)面操作性疼痛的鎮(zhèn)痛效果及患者的護理服務(wù)滿意度。

3.3操作性疼痛管理障礙因素有待解決 疼痛管理障礙是涉及醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)、臨床醫(yī)護人員、患者等多個群體相關(guān)障礙的公共問題[16]。有效識別創(chuàng)面操作性疼痛管理障礙因素，對于幫助傷口治療師制訂相關(guān)的干預(yù)策略及改善患者疼痛程度非常重要。本研究顯示，患者方面阻礙創(chuàng)面操作性疼痛有效管理的7個因素中排序前1～3的依次為：患者認為自己可以忍耐疼痛，不愿如實匯報疼痛情況；患者不愿使用鎮(zhèn)痛藥，擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥成癮或不能控制不良反應(yīng)；擔(dān)心對藥物產(chǎn)生耐受性。疼痛作為一種主觀體驗，患者的自我報告被認為是最有效的疼痛指標(biāo)，但許多患者受社會文化、知識水平、情感、態(tài)度等因素的影響，在換藥過程中往往不愿意主動報告疼痛[17]；另一方面，患者對鎮(zhèn)痛藥物知識缺乏，拒絕使用鎮(zhèn)痛藥，導(dǎo)致疼痛管理實施障礙。換藥人員方面阻礙創(chuàng)面操作性疼痛有效管理的7個因素中排序前1～3的包括：換藥人員疼痛管理知識不足；醫(yī)院或科室疼痛管理制度不完善；換藥人員工作負荷重，這與吳玉潔等[18]的研究結(jié)果基本一致。換藥人員疼痛管理知識不足阻礙有效的疼痛管理方案制訂，疼痛管理制度不健全不利于鎮(zhèn)痛措施的監(jiān)管，換藥人員高負荷的工作與患者較低的鎮(zhèn)痛依從性不利于疼痛管理方案實施，使得創(chuàng)面操作性疼痛鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在。美國燒傷協(xié)會燒傷中心的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者換藥時的疼痛管理現(xiàn)狀并不樂觀，亟需對患者及家屬、傷口治療師在疼痛認知、疼痛評估和疼痛管理方面分別進行培訓(xùn)和教育[19]。創(chuàng)面操作性疼痛管理是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程，需要傷口治療師與患者的共同合作，因此，建議構(gòu)建傷口治療師-患者一體化的創(chuàng)面操作性疼痛管理模式，針對不同傷口患者制訂個性化鎮(zhèn)痛方案，通過健康教育及發(fā)放創(chuàng)面操作性疼痛管理知識手冊等方式提高患者及家屬對于創(chuàng)面操作性疼痛的認知及鎮(zhèn)痛依從性，通過培訓(xùn)提高傷口治療師的創(chuàng)面操作性疼痛管理能力、規(guī)范其循證標(biāo)準(zhǔn)依從性，盡最大可能解決創(chuàng)面操作性疼痛管理的障礙因素，促進疼痛有效管理。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，傷口疼痛管理組織制度有待完善，傷口治療師對創(chuàng)面操作性疼痛的認知水平和管理程序有待提高與規(guī)范，創(chuàng)面操作性疼痛管理的障礙因素有待解決。未來應(yīng)進一步完善傷口疼痛管理組織制度，構(gòu)建符合我國國情、與臨床密切相關(guān)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛管理策略，促進創(chuàng)面操作性疼痛管理的循證實踐，以保證創(chuàng)面操作性疼痛準(zhǔn)確的評估、診斷和治療；同時采用傷口治療師-患者一體化的疼痛管理模式有效解決創(chuàng)面操作性疼痛有效管理的障礙因素，從而提高疼痛管理水平，改善患者傷口換藥體驗。