張善春 孫璇 時(shí)霄冰 周波 賈建軍 張華巍

神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)是一門病種涵蓋多，診斷較為困難，治療又相對(duì)復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)。老年神經(jīng)病患者基礎(chǔ)疾病多，也就預(yù)示著相關(guān)專業(yè)理論繁多，需要兼顧機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的變化，平衡各種治療矛盾。目前教學(xué)實(shí)踐中多采用的以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，PBL），一定程度上忽視了病例教學(xué)模式CBL（case based learning，CBL）。PBL教學(xué)法是基于問(wèn)題的教學(xué)模式，學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，圍繞問(wèn)題發(fā)散思維，通過(guò)討論分析，得出結(jié)論。和以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)法比較，PBL教學(xué)可以更好的提升學(xué)生的積極主動(dòng)性及學(xué)習(xí)效率。CBL教學(xué)法是在真實(shí)臨床病例的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生模擬如何處理該病例，CBL教學(xué)法直接接觸臨床真實(shí)案例，極大的加深了學(xué)生對(duì)典型案例的理解，有效的將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合。兩種模式均有自身的優(yōu)勢(shì)，但又無(wú)法相互代替，如果將兩種方法相互結(jié)合，能更好地在臨床教學(xué)中發(fā)揮作用[1-2]，提高基礎(chǔ)理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，培養(yǎng)進(jìn)修生獨(dú)立臨床思維方法和實(shí)際臨床作能力[3-5]。本研究以“阿爾茨海默病”的臨床診治教學(xué)為例，旨在探討CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修生教學(xué)中的應(yīng)用，以更好地提高老年神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)水平，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，為患者提供個(gè)體化治療。

1 PBL和CBL教學(xué)的不足

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于進(jìn)修生的臨床教學(xué)沒(méi)有固定模式，無(wú)法按照課本教學(xué)大綱，以課堂講授的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)PBL和CBL教學(xué)模式雖然得到廣泛應(yīng)用，但也顯示出一些不足[6-7]。

（1）不利于實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。由于疾病的治療具有個(gè)體性，比如高齡患者存在多種基礎(chǔ)疾病，治療方案的選擇通常需要權(quán)衡利弊，單純學(xué)習(xí)某一種疾病的治療原則不能解決個(gè)體治療中的特殊性，在針對(duì)多種疾病治療方案聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，藥物之間的相互作用也會(huì)影響治療效果甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）工教矛盾突出。臨床醫(yī)生同時(shí)擔(dān)負(fù)著醫(yī)、教、研三方面的工作，繁忙的工作導(dǎo)致教學(xué)工作經(jīng)歷不足，因擔(dān)心進(jìn)修生業(yè)務(wù)不熟練，家屬對(duì)其不夠信任，如與患者交流障礙甚至引起糾紛。所以帶教老師多自己進(jìn)行和患者進(jìn)行病情及治療方案的溝通工作，而只讓進(jìn)修生從事開化驗(yàn)單、書寫病歷、溝通記錄等程序性工作，進(jìn)修生對(duì)疾病整體掌握不足，收獲甚微，不助于提高診治水平。這就要求進(jìn)修生在總結(jié)病例文書過(guò)程中、到達(dá)床旁跟患者溝通前做好充分準(zhǔn)備，在分析病例特點(diǎn)和溝通交流中結(jié)合病例，主動(dòng)學(xué)習(xí)提出問(wèn)題，帶教老師引導(dǎo)方法，針對(duì)臨床遇到的具體問(wèn)題一起探討，雙方配合，教學(xué)相長(zhǎng)，以更靈活的時(shí)間安排獲得最大的收獲。

（3）缺乏對(duì)疾病的主動(dòng)深入了解。進(jìn)修生對(duì)自己角色的定位限制了他們對(duì)這一專業(yè)進(jìn)行主動(dòng)深入學(xué)習(xí)的欲望，加上實(shí)際工作中僅滿足于聽從老師分析、完成老師提問(wèn)，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，而不能對(duì)具體患者疾病診治提出全面可行的方案，不能增加他們對(duì)疾病的認(rèn)知和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，對(duì)于新進(jìn)展和疑難病例存在等待老師處理解決的思想，而不是主動(dòng)尋找可觀支持證據(jù)、分析原因和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

（4）以病例為導(dǎo)向的教學(xué)方法 (CBL)，主要關(guān)注個(gè)體病例和解決現(xiàn)階段出現(xiàn)的問(wèn)題和患者最主要的痛苦，又缺乏對(duì)疾病共性和系統(tǒng)理論知識(shí)的整體了解，缺乏對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的共性認(rèn)識(shí)以及可能預(yù)后和并發(fā)癥的預(yù)先評(píng)估。不便于深入總結(jié)和分析從個(gè)體到群體的共性，甚至前瞻性地提出可行方案和可能機(jī)制，很難激發(fā)自主學(xué)習(xí)不斷提升的能力。

（5）神經(jīng)內(nèi)科相較于其他內(nèi)科相關(guān)專業(yè)內(nèi)容更為抽象和復(fù)雜，與此同時(shí)神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)疾病，其診斷和治療的難度也較大，進(jìn)修醫(yī)生難以將自身的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床診治能力。這極大地提高教學(xué)難度和學(xué)習(xí)難度。傳統(tǒng)的教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修的應(yīng)用中效果不甚理想，因此臨床迫切需要一種新的教學(xué)方法以提高教學(xué)質(zhì)量[8]。

2 PBL和CBL相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)

CBL結(jié)合PBL教學(xué)法[9-11]，強(qiáng)調(diào)進(jìn)修生的主動(dòng)參與,以患者為主體，以提出問(wèn)題為導(dǎo)向和方法，以全面評(píng)估和解決臨床問(wèn)題為中心，在教師的整體把握和指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)和提升，旨在提高進(jìn)修生應(yīng)用理論知識(shí)進(jìn)行綜合分析、總結(jié)和處理能力。這更符合進(jìn)修生的培養(yǎng)模式。

目前神經(jīng)內(nèi)科的發(fā)展是相當(dāng)迅速，很多新的觀念顛覆了傳統(tǒng)的觀點(diǎn)。比如隨著分子影像和基因技術(shù)的進(jìn)步，阿爾茨海默病越來(lái)越早地被認(rèn)識(shí)和臨床診斷，從僅僅關(guān)注認(rèn)知變化，到關(guān)注行為異常，從關(guān)注結(jié)構(gòu)影像改變到更早期的分子影像變化，甚至通過(guò)基因檢測(cè)預(yù)測(cè)高危發(fā)患者群。對(duì)于帶教老師也提出了新的要求及挑戰(zhàn)[12-13]。對(duì)于現(xiàn)階段的教學(xué)，更應(yīng)從如何提高進(jìn)修生的主觀學(xué)習(xí)興趣，由要我學(xué)變成我要學(xué)，同時(shí)對(duì)于個(gè)人學(xué)習(xí)中不足之處給與補(bǔ)充修正。同時(shí)對(duì)于老師的要求除了要有精湛全面的理論知識(shí)，還要了解本專業(yè)相關(guān)的新進(jìn)展，既要學(xué)習(xí)指南和共識(shí)，又要對(duì)具體患者進(jìn)行個(gè)體化治療[14]。而通過(guò)CBL與PBL相結(jié)合的方式則是發(fā)揮進(jìn)修生主觀學(xué)習(xí)性的同時(shí)，又增加了學(xué)習(xí)的樂(lè)趣[15-18]。因?yàn)檫@種方式除了需要理論知識(shí)作為基礎(chǔ)外，給予進(jìn)修生的是全面真實(shí)變化的臨床環(huán)境，這種環(huán)境下進(jìn)修生會(huì)多提出問(wèn)題，思考問(wèn)題、分析問(wèn)題。而帶教老師應(yīng)具備豐富的臨床知識(shí)，授課前詳細(xì)的制定討論提綱，選擇出適當(dāng)而典型的臨床病例，規(guī)劃好學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，圍繞解決問(wèn)題展開，讓學(xué)習(xí)者通過(guò)解決真實(shí)性多樣化的問(wèn)題，培養(yǎng)進(jìn)修生靈活運(yùn)用知識(shí)，獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。綜上所述，PBL和CBL相結(jié)合聯(lián)用可有效提高進(jìn)修生的評(píng)判性思維能力，增加學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，可有效提高教學(xué)效果。

PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用十分廣泛，如“阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）”內(nèi)容的臨床帶教。阿爾茨海默病是老年人最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，也是神經(jīng)內(nèi)科老年期癡呆最常見(jiàn)的類型。帶教教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)精選合適病案、設(shè)置問(wèn)題提前發(fā)給進(jìn)修生，督促進(jìn)修生在提前查閱相關(guān)資料，在接下來(lái)的臨床中讓進(jìn)修生到床旁采集病史，對(duì)患者進(jìn)行查體以了解阿爾茨海默病患者典型的臨床癥狀、體征，對(duì)此疾病有感官上的初步認(rèn)識(shí)，發(fā)表對(duì)病例的理解及相應(yīng)的診療計(jì)劃，最后由老師對(duì)討論的結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，討論不充分的部分進(jìn)行補(bǔ)充，出現(xiàn)偏差的地方進(jìn)行糾正，對(duì)于重點(diǎn)、難點(diǎn)的理論知識(shí)進(jìn)行逐一講解，而再次回病房跟患者的溝通和交流讓進(jìn)修生把已學(xué)到的理論知識(shí)如何延伸應(yīng)用到臨床上[19]。最后綜合患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬意愿共同制定該患者的治療方案。

3 PBL和CBL相結(jié)合的實(shí)施步驟

PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，以臨床患者為載體，將問(wèn)題提出到學(xué)習(xí)應(yīng)用理論知識(shí)貫穿始終，即“帶著問(wèn)題進(jìn)入臨床，到臨床中回答問(wèn)題”，能夠提高臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果。

（1）復(fù)習(xí)教材理論知識(shí)。提前將教學(xué)的典型病例可能涉及的問(wèn)題及該疾病目前的治療方案布置下去，要求進(jìn)修生復(fù)習(xí)教材內(nèi)容溫故知新，提前從理論上對(duì)該種疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和診治原則有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)。

（2）查看患者，發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題。帶領(lǐng)進(jìn)修生到患者床旁，由進(jìn)修生主導(dǎo)進(jìn)行疾病問(wèn)診和體格檢查，遺漏之處給予現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充和查體示范。之后要求進(jìn)修生從現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查做一個(gè)系統(tǒng)的回顧，并總結(jié)病例特點(diǎn)，提出該患者目前診斷、鑒別診斷和存在的臨床問(wèn)題。從而加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)具體患者的病情和治療、預(yù)后有一個(gè)系統(tǒng)，全面的了解。

（3）拓展延伸，查閱文獻(xiàn)。老師針對(duì)進(jìn)修生忽略的地方進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)認(rèn)識(shí)偏差的地方進(jìn)行引導(dǎo)和糾正。通過(guò)復(fù)習(xí)該疾病的國(guó)內(nèi)最新診治指南，結(jié)合該病例，分析病例問(wèn)題中隱藏的臨床難點(diǎn)，針對(duì)進(jìn)修生需掌握的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科的新進(jìn)展，有針對(duì)性地對(duì)病例進(jìn)行深入的分析。對(duì)于臨床具體患者的診治過(guò)程中遇到的有疑問(wèn)的知識(shí)點(diǎn)和治療矛盾，可以查房后有針對(duì)性地一起查閱文獻(xiàn)，加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)，再下一次查房中進(jìn)行文獻(xiàn)分享，再次與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，既了解了國(guó)內(nèi)外的學(xué)科新進(jìn)展，又培養(yǎng)了進(jìn)修生的臨床科研意識(shí)，通過(guò)思考學(xué)習(xí)在遵循治療原則的基礎(chǔ)上甚至可以創(chuàng)新性個(gè)體化地解決具體臨床問(wèn)題，有條件時(shí)對(duì)患者進(jìn)行追蹤評(píng)估療效和隨訪生活質(zhì)量，全程指導(dǎo)患者的治療和護(hù)理，積累寶貴而豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

（4）回到床旁，回答臨床問(wèn)題。由進(jìn)修生到床旁向患者和家屬匯報(bào)患者的診斷和治療方案，應(yīng)用所掌握的知識(shí)，解答患者及家屬的疑問(wèn)。有了之前的準(zhǔn)備工作，進(jìn)修生對(duì)患者的病情和疾病本身、現(xiàn)有治療方案和研究進(jìn)展有充分的了解，能夠增加溝通的自信和取得患者的認(rèn)可。對(duì)于每一位阿爾茨海默病患者，臨床問(wèn)題可能錯(cuò)中復(fù)雜，疾病不同時(shí)期，不同患者可能存在不同表現(xiàn)而選擇不同的綜合治療方案。比如早期阿爾茨海默病患者以門診和家庭陪伴為主，提高患者的生活質(zhì)量，晚期患者日常生活能力完全喪失，可能需要輪椅到臥床，因此各種內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)防和治療就顯得尤為重要，有助于延長(zhǎng)患者的生存期。藥物治療期間對(duì)于治療藥物的選擇，治療效果和副作用的觀察，也都需要結(jié)合具體患者考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以求達(dá)到治療效果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最優(yōu)化。

（5）教學(xué)效果評(píng)價(jià)。在平時(shí)的帶教中進(jìn)修生對(duì)病例特點(diǎn)的匯報(bào)和初步診療方案檢驗(yàn)了其基礎(chǔ)理論和臨床知識(shí)掌握情況?；颊叩脑u(píng)價(jià)和滿意度也是對(duì)進(jìn)修生臨床學(xué)習(xí)和工作能力的評(píng)價(jià)。進(jìn)修結(jié)束后對(duì)進(jìn)修生完成理論知識(shí)和臨床病歷考核。

4 PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)模式實(shí)施前景

PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式旨在充分調(diào)動(dòng)進(jìn)修生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，發(fā)展進(jìn)修生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)診治患者時(shí)的發(fā)散思維和橫向思維，讓進(jìn)修生從臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性的學(xué)習(xí)，提高綜合分析和處理問(wèn)題能力，促進(jìn)了理論和實(shí)踐的結(jié)合，從而更好地為臨床患者服務(wù)，提高疾病的救治水平和患者滿意度，是適宜目前臨床教學(xué)發(fā)展的一種教學(xué)模式，值得廣泛開展。