史珂慧 范曉娟 劉華 陳蕾 魏萌 蔣紅利

傳統(tǒng)的臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生在見(jiàn)習(xí)教師的指導(dǎo)下初步接觸患者，并進(jìn)行有限的診療分析和臨床技能操作，進(jìn)一步加深對(duì)臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病的認(rèn)識(shí)，使學(xué)生對(duì)臨床相關(guān)知識(shí)有更全面和系統(tǒng)的了解[1]。但是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間學(xué)生無(wú)法返校上課，即使在我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件控制之后仍有部分留學(xué)生無(wú)法返校，而且還有些疾病缺乏典型的住院病例。以上諸多因素迫使醫(yī)學(xué)教育者必須做出教學(xué)改革，以應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的醫(yī)學(xué)教育要求。線上教育是一種基于網(wǎng)絡(luò)的新型教學(xué)方式，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間發(fā)揮了巨大的作用。可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)達(dá)到遠(yuǎn)程教學(xué)的目的，并可保證醫(yī)學(xué)教學(xué)的多樣性、靈活性及連貫性[2]。經(jīng)過(guò)近一學(xué)期的實(shí)踐，我們體會(huì)到雖然線上教育有以上諸多優(yōu)勢(shì)，但是也存在以下問(wèn)題：（1）臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)臨床實(shí)踐教學(xué)占的比重較大，醫(yī)學(xué)生需要與患者接觸并詢問(wèn)病史、查體以及查看病歷資料等，并且通過(guò)模擬工具和實(shí)驗(yàn)材料鍛煉臨床實(shí)踐和動(dòng)手能力，而網(wǎng)絡(luò)教學(xué)很難完成以上內(nèi)容[3]；（2）教師無(wú)法完成教學(xué)監(jiān)督，也無(wú)法通過(guò)同學(xué)的表情得到教學(xué)反饋；（3）學(xué)生不能很好地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，容易出現(xiàn)疲憊感，上課時(shí)不能集中精力。因此，單一的“線上授課”仍然不能完全滿足學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)要求。近年來(lái)，隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源的開(kāi)發(fā)和利用，基于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源的線上線下混合式教學(xué)得到不斷發(fā)展，為醫(yī)學(xué)教育者提供了多式多樣的教學(xué)模式[4]。除此之外，PBL（problem-base learning）、CBL（case-based learning）、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式能夠很好地激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性[5-6]。為了更深入地探究多元化教學(xué)模式在臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用價(jià)值，自2020 年9 月—2021 年1 月，我們采取了線上線下混合式教學(xué)與PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等相結(jié)合的多元化教學(xué)模式，取得了比較滿意的效果。以下將詳細(xì)描述多元化教學(xué)模式的具體實(shí)施方法。

1 利用“雨課堂”“騰訊會(huì)議”及“微信”等網(wǎng)絡(luò)工具進(jìn)行線上線下混合式教學(xué)

“雨課堂”是學(xué)堂在線與清華大學(xué)在線教育辦公室共同研發(fā)的連接師生的智能終端，它的優(yōu)勢(shì)是在課前—課中—課后的每一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠最大限度地釋放教與學(xué)的能量[7]，但其不足是上課時(shí)不能實(shí)時(shí)視頻?！膀v訊會(huì)議”是騰訊公司提供的一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的視頻會(huì)議系統(tǒng)，單次會(huì)議可以同時(shí)支持最多300 人在線，它的優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)進(jìn)行語(yǔ)音和視頻交流，能夠最大化地實(shí)現(xiàn)“面對(duì)面”實(shí)時(shí)授課，但是課前預(yù)習(xí)、課后鞏固需要其他網(wǎng)絡(luò)工具如微信來(lái)完成。在實(shí)際工作中，我們可以將“雨課堂”“騰訊會(huì)議”“微信”等網(wǎng)絡(luò)工具分別與線下授課相結(jié)合，也可以將這三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)以發(fā)揮其各自的優(yōu)勢(shì)，這樣不僅保證了每一名學(xué)生都能通過(guò)遠(yuǎn)程正常參與見(jiàn)習(xí)課，而且由于其形式多樣，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[8]。下面以“雨課堂”線上線下授課相結(jié)合的教學(xué)模式為例說(shuō)明具體實(shí)施方案。

1.1 開(kāi)課申請(qǐng)

開(kāi)課前教師在雨課堂平臺(tái)申請(qǐng)開(kāi)課，建立開(kāi)課班級(jí)，安排開(kāi)課時(shí)間和講授內(nèi)容。開(kāi)課申請(qǐng)?zhí)峤缓?，?huì)生成一個(gè)帶課堂暗號(hào)的二維碼，上課前學(xué)生可以通過(guò)掃描該二維碼進(jìn)入課堂。

1.2 課前學(xué)習(xí)資料推送

在每節(jié)見(jiàn)習(xí)課前，教師把與本節(jié)課相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容發(fā)送到學(xué)生手機(jī)端，如教學(xué)課件、教學(xué)視頻、習(xí)題和病例資料等，以便學(xué)生根據(jù)教師的要求進(jìn)行提前預(yù)習(xí)。

1.3 課堂中靈活運(yùn)用多種學(xué)習(xí)工具

課堂中可以靈活運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)上的教學(xué)資源，例如3D醫(yī)學(xué)動(dòng)畫(huà)可以使學(xué)生更好地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程等，心電圖模擬器、在線模擬診療軟件等可以幫助學(xué)生更好地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，由此可以實(shí)現(xiàn)線上臨床實(shí)踐。上課時(shí)網(wǎng)絡(luò)端的學(xué)生可以使用彈幕與線下的師生互動(dòng)，教師也可以通過(guò)發(fā)送隨堂習(xí)題進(jìn)一步鞏固課堂上所講的內(nèi)容。

1.4 課后總結(jié)與知識(shí)點(diǎn)鞏固

課后，教師根據(jù)課堂上學(xué)生的反饋總結(jié)出普遍存在的問(wèn)題，并將本節(jié)課的重點(diǎn)及難點(diǎn)加以歸納和總結(jié)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到學(xué)生手機(jī)端。另外，教師也可以通過(guò)課后習(xí)題的形式幫助學(xué)生掌握課堂內(nèi)容。

由于“騰訊會(huì)議”有實(shí)時(shí)音頻和視頻的功能，所以在上課時(shí)我們也可以選擇“騰訊會(huì)議”這一網(wǎng)絡(luò)工具，實(shí)現(xiàn)線上線下混合式教學(xué)[9]。在使用“騰訊會(huì)議”授課前，教師需要在“騰訊會(huì)議”平臺(tái)預(yù)定會(huì)議，安排開(kāi)課時(shí)間和講授內(nèi)容，并將會(huì)議邀請(qǐng)發(fā)送到學(xué)生微信群里，然后學(xué)生根據(jù)會(huì)議邀請(qǐng)?jiān)谡n前加入會(huì)議。需要注意的是在使用“騰訊會(huì)議”進(jìn)行授課前，教師需要與已經(jīng)進(jìn)入平臺(tái)的學(xué)生一起測(cè)試音頻、視頻等功能，以保證教學(xué)活動(dòng)的順利進(jìn)行。

1.5 存在問(wèn)題

由于線上學(xué)生處于不同地區(qū)，有些地區(qū)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不穩(wěn)定，上課效果會(huì)受到網(wǎng)絡(luò)信號(hào)影響。

1.6 解決方案

建議學(xué)生盡量使用有固定IP 地址的臺(tái)式電腦，并在上課前調(diào)試好網(wǎng)絡(luò)信號(hào)。

1.7 解決效果

經(jīng)調(diào)整后，所有線上同學(xué)均能正常參與整個(gè)課堂教學(xué)活動(dòng)。

2 PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式

PBL 是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，發(fā)展學(xué)生綜合思考能力和解決實(shí)際問(wèn)題能力的教學(xué)方法[10]。而在以PBL 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法，不僅能提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，而且還能增強(qiáng)學(xué)生人際溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力[11]。翻轉(zhuǎn)課堂是指由傳統(tǒng)的以教師為主體的傳授課本知識(shí)的教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變成以學(xué)生為課堂主導(dǎo)者的模式，充分發(fā)揮學(xué)生在課堂上的學(xué)習(xí)積極性，讓課堂成為學(xué)生與教師良性互動(dòng)的平臺(tái)[12]。PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)模式不僅能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，而且能鍛煉學(xué)生的臨床思維能力以及動(dòng)手能力，有效地提升了教學(xué)質(zhì)量[13]。

在2020 年9 月—2021 年1 月內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中，我們使用了PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，使學(xué)生成為主體，充分地發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而使其能夠更好地理解并掌握理論知識(shí)。具體實(shí)施方案如下所述：

2.1 提出問(wèn)題

將學(xué)生分為幾個(gè)小組，每組學(xué)生根據(jù)內(nèi)科學(xué)理論大課中的重點(diǎn)、難點(diǎn)總結(jié)并出提出問(wèn)題。例如在血液系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中，學(xué)生提出以下問(wèn)題：貧血的發(fā)病機(jī)理是什么？溶血性貧血的分類、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？正常的止血和凝血機(jī)制是什么？白血病的診斷和治療是什么？

2.2 分組討論

每組同學(xué)根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行組內(nèi)討論，并查閱相關(guān)中外文獻(xiàn)資料，做成圖文并茂的PPT。

2.3 上課環(huán)節(jié)

由每組學(xué)生派出代表來(lái)講述本組的問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題展開(kāi)討論，其他組的學(xué)生聆聽(tīng)后也可以提出自己的見(jiàn)解。最后由教師來(lái)進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)一些重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行剖析，并且對(duì)同學(xué)們?nèi)菀谆煜囊恍└拍?、疾病進(jìn)行辨析；課程結(jié)束后，教師做一個(gè)隨堂測(cè)試，考察學(xué)生對(duì)于知識(shí)的掌握情況。

2.4 課后總結(jié)

每組學(xué)生總結(jié)并整理各組的問(wèn)題及討論結(jié)果，然后發(fā)送到班級(jí)微信群里以供全班同學(xué)共同學(xué)習(xí)。

2.5 存在問(wèn)題

講課的同學(xué)課前查閱了大量文獻(xiàn)資料，準(zhǔn)備的非常充分。講課時(shí)也非常從容大方，但是有些知識(shí)點(diǎn)講的不夠深入，而且知識(shí)較為零散。另外，本組其他同學(xué)參與感不強(qiáng)，只是在臺(tái)下聽(tīng)課，由于不同的講課同學(xué)其知識(shí)點(diǎn)掌握的程度不同，所以臺(tái)下聽(tīng)課的同學(xué)存在聽(tīng)不明白、混淆概念等問(wèn)題。在課堂測(cè)試環(huán)節(jié)，理論知識(shí)和實(shí)際病例不能很好地結(jié)合起來(lái)，診斷疾病過(guò)于簡(jiǎn)單片面，對(duì)于原發(fā)病及并發(fā)癥的診斷不夠全面。

2.6 解決方案

在采取翻轉(zhuǎn)課堂前，分組進(jìn)行充分討論，爭(zhēng)取讓每位同學(xué)都有上臺(tái)發(fā)言的機(jī)會(huì)。梳理重要知識(shí)點(diǎn)，總結(jié)同類疾病的異同，并列表進(jìn)行對(duì)比。多準(zhǔn)備一些病例讓同學(xué)討論，教師可以和學(xué)生一起對(duì)病例進(jìn)行剖析，提出正確的診斷、鑒別診斷、治療等，從而鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。

2.7 解決效果

通過(guò)上述改進(jìn)措施，同學(xué)們的主觀能動(dòng)性得到了充分的調(diào)動(dòng)，每名同學(xué)都參與到課程的準(zhǔn)備和講述中。由于列表簡(jiǎn)潔明了，同類疾病的異同一目了然，便于掌握記憶。病例討論使學(xué)生從理論聯(lián)系實(shí)際，更好地理解并掌握了所學(xué)知識(shí)。

綜上所述，PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式能夠最大化地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生成為見(jiàn)習(xí)課的主體，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行抽絲剝繭、由淺入深地分析，最后由現(xiàn)象到本質(zhì)，達(dá)到理解并掌握理論知識(shí)的目的。

3 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的CBL 教學(xué)模式

CBL 由PBL 教學(xué)法發(fā)展而來(lái)，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)并且啟發(fā)學(xué)生圍繞問(wèn)題展開(kāi)小組討論[14]。臨床醫(yī)學(xué)教育的目的是把學(xué)生培養(yǎng)成醫(yī)生，而CBL 教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，為進(jìn)一步臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，所以CBL 教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)非常重要的教學(xué)模式。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）即正常人或患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問(wèn)題。基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的CBL教學(xué)模式能夠克服內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)課病例缺乏的困難，并且以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式能夠訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，為日后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。研究顯示，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合CBL 不僅能提高教學(xué)質(zhì)量，而且可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[15]。

由于遠(yuǎn)程教學(xué)實(shí)施過(guò)程中學(xué)生不能直接接觸患者，以及部分疾病缺乏典型的住院病例，我們以標(biāo)準(zhǔn)化病人為基礎(chǔ)，采用了CBL 教學(xué)模式，最大化地模擬了傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐，具體實(shí)施方案如下所述。

3.1 問(wèn)診

選擇臨床中的典型真實(shí)案例，由教師扮演患者，而學(xué)生以醫(yī)生的身份進(jìn)行問(wèn)診[16]。然后，由問(wèn)診的學(xué)生總結(jié)出患者的主訴和現(xiàn)病史。最后，由教師針對(duì)學(xué)生在問(wèn)診時(shí)容易出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)講述，例如在問(wèn)診慢性病患者時(shí)，與本次疾病相關(guān)的病史應(yīng)該記錄在現(xiàn)病史中而不是既往史里。

3.2 小組討論

各小組進(jìn)行組內(nèi)討論，包括：患者的初步診斷是什么？還需要和什么疾病相鑒別？進(jìn)一步需要做哪些檢查？治療原則及其并發(fā)癥的處理是什么？各組討論結(jié)束后，每組派出1 名代表講述討論的結(jié)果。

3.3 答疑

教師將提前準(zhǔn)備好的病歷資料在PPT 上播放，對(duì)照病歷進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，鼓勵(lì)學(xué)生就病例提出問(wèn)題并討論，并且對(duì)討論中遇到的共性問(wèn)題進(jìn)行仔細(xì)答疑。

3.4 回顧性復(fù)習(xí)

教師針對(duì)該病例相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)，并且對(duì)該病例進(jìn)行解析及歸納總結(jié)，提出該患者的臨床診斷、鑒別診斷及治療原則。

3.5 課后總結(jié)

教師根據(jù)CBL 的實(shí)施情況以及課后學(xué)生的反饋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)一步提出改進(jìn)措施，以便能夠更好地提高教學(xué)質(zhì)量。

3.6 存在問(wèn)題

學(xué)生不能將理論知識(shí)很好的應(yīng)用到具體病例。問(wèn)診時(shí)漏問(wèn)項(xiàng)目較多，尤其是疾病的變化過(guò)程容易忽略。另外，敘述病史不夠簡(jiǎn)潔明了，主次不分。

3.7 解決方案

在整個(gè)課堂中教師應(yīng)該起到引導(dǎo)作用，鍛煉學(xué)生的問(wèn)診能力、臨床思維能力及病歷書(shū)寫(xiě)能力。讓學(xué)生提出病例中的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題，盡量做到每組的每個(gè)學(xué)生都發(fā)言，并針對(duì)不同的問(wèn)題進(jìn)行逐一引導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。

3.8 解決效果

經(jīng)過(guò)上述措施，提高了學(xué)生的臨床思維能力及病歷書(shū)寫(xiě)能力，使同學(xué)能夠?qū)⒗碚撝R(shí)運(yùn)用于實(shí)際病例中，并對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行具體分析，真正做到個(gè)體化診斷與治療。

綜上所述，我們通過(guò)教學(xué)改革，嘗試線上線下混合式教學(xué)與PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等相結(jié)合的多元化教學(xué)模式，不僅能很好地完成臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)任務(wù)，而且能最大化地激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使其更好地將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。