劉金榮

（樂陵市中醫(yī)院中藥房，山東 樂陵 253600）

傳統(tǒng)中藥飲片調(diào)劑延續(xù)了上千年，近年來，隨著中藥不斷向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化發(fā)展[1]，開發(fā)了小包裝中藥飲片、散裝中藥配方顆粒、小包裝中藥配方顆粒等。根據(jù)自己參加工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)就臨床常用的這4 種調(diào)劑用藥在應(yīng)用中的優(yōu)勢和效果進(jìn)行探討。

1 應(yīng)用中的優(yōu)勢與不足

1.1 傳統(tǒng)中藥飲片

1.1.1 優(yōu)勢 （1）符合中醫(yī)辨證論治要求，劑量隨癥加減，調(diào)劑劑量靈活方便。（2）能實(shí)現(xiàn)諸藥共煎。

1.1.2 不足 （1）對調(diào)劑人員調(diào)劑要求高，必須等量分戥，實(shí)際操作中，因?yàn)楣ぷ髁看螅霈F(xiàn)分不勻、效率低、復(fù)核難的問題[2]。（2）散裝中藥飲片沒有密封包裝，受空氣溫濕度影響大，易吸潮、發(fā)霉、蟲蛀、變質(zhì)。（3）在稱裝的過程中，容易造成飲片的漏灑耗損，不可避免的粉塵飛揚(yáng)，工作人員環(huán)境差。（4）分揀不方便，若患者在服用過程中需要調(diào)方減去某味藥，因群藥混合，不易挑揀，需要將整劑藥扔掉，造成浪費(fèi)。（5）易串斗，串味。

1.2 小包裝中藥飲片

1.2.1 優(yōu)勢 （1）分計(jì)量準(zhǔn)確。（2）不需戥稱稱量，數(shù)包數(shù)就行，節(jié)省調(diào)劑時(shí)間。（3）中藥小包裝飲片不僅能降低中藥飲片的消耗，而且能保證中藥飲片的質(zhì)量[3]。（4）因有小包裝易于儲存，環(huán)境干凈。（5）每包上有飲片的名稱規(guī)格，增強(qiáng)了患者的知情權(quán)。（6）因是單個(gè)的小包裝，易于分揀，方便患者在服用過程中調(diào)方減藥，不造成中藥飲片浪費(fèi)。（7）無散裝飲片的串斗串味問題。

1.2.2 不足 （1）規(guī)格單一，不利于醫(yī)師處方劑量隨癥加減。（2）因有外包裝不利于中藥人員鑒別藥品。（3）變質(zhì)的飲片不如散裝飲片直觀，不易被發(fā)現(xiàn)。（4）包裝塑料袋對環(huán)境是一種白色污染。（5）常用的塑料包裝中的添加劑等有害物質(zhì)繁多，并且會發(fā)生不同程度的遷移，其遷移的量與速度，不僅受外界環(huán)境影響，還與小包裝中藥飲片自身性質(zhì)有關(guān)。（6）藥品包裝材料也會對中藥飲片中的成分產(chǎn)生吸附，從而影響飲片質(zhì)量[4]。所以，需要加快小包裝中藥飲片的周轉(zhuǎn)，提高流通速度。（7）因有外包裝，占用藥柜空間大。（8）生產(chǎn)成本高，價(jià)格比傳統(tǒng)中藥飲片稍貴。（9）有時(shí)會出現(xiàn)外包裝和實(shí)物不相符情況，如曾發(fā)現(xiàn)外包裝香附里面裝的是赤芍。（10）有時(shí)還會出現(xiàn)空包情況，或存在裝量差異的風(fēng)險(xiǎn)。（11）規(guī)范處方用名，調(diào)劑給付與處方一致，以避免醫(yī)療糾紛。（12）增加患者手撕藥袋的繁瑣。（13）若患者需要將中藥在煎藥室共煎，不需要單包，用小包裝中藥飲片則更繁瑣。

1.3 散裝顆粒劑

1.3.1 優(yōu)勢 （1）調(diào)配準(zhǔn)確無誤，若出現(xiàn)差錯(cuò)，機(jī)器無法識別，不再進(jìn)行操作[5]。（2）方便患者，避免煎煮中藥時(shí)的繁瑣、難以精確把握煎藥技巧、使人不悅的氣味。（3）隨身攜帶方便，適合于出差旅游。（4）調(diào)配程序自動(dòng)提示十八反、十九畏，使臨床更合理用藥。

1.3.2 不足 （1）對環(huán)境溫濕度要求高，顆粒易吸潮、結(jié)塊。（2）裝藥瓶時(shí)不同批次的同一顆粒有時(shí)密度不一樣，如果等待藥瓶中顆粒全部使用完畢再裝，可能處于正在調(diào)配中，就會影響調(diào)配的速度，提前裝因2 次密度不同，影響調(diào)劑數(shù)量的準(zhǔn)確度。（3）不能很好地做到顆粒劑使用的先進(jìn)先出，因新裝的大包裝顆粒會覆蓋原瓶剩余的顆粒?；蛘呦葘⒃渴Ｓ嗟念w粒倒出，再最后倒入，則會增加工作的繁瑣性。（4）顆粒機(jī)的最小調(diào)配克數(shù)是0.2 g，有的中藥顆粒每克相當(dāng)于飲片的克數(shù)較大，如果這味藥的劑量換算成顆粒小于0.2 g，特別是小兒科用中藥，機(jī)器顯示藥量太小，就無法調(diào)劑。如果選擇確定調(diào)劑，就無形中加大了這味中藥的劑量，改變了原方。（5）因?yàn)橹兴幊煞值牟煌?，有的中藥顆粒會從藥瓶下藥口流出，造成顆粒的耗損。產(chǎn)生的粉塵，對環(huán)境也有一定的污染。如果空氣中濕度大，下藥口處顆粒發(fā)黏，影響顆粒的流出，使調(diào)配量變小。（6）有的藥瓶本身的重量大，再放上一袋顆粒的重量，加大了調(diào)劑人員的工作強(qiáng)度，不符合中藥現(xiàn)代化提高工作效率，解放勞動(dòng)力的宗旨。（7）不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品的失效期，從而影響藥效。（8）成本高，價(jià)格貴。（9）因?yàn)闆]有中藥飲片鑒別的直觀性，所以對顆粒劑的裝瓶要求更為嚴(yán)格，特別注意上藥時(shí)必須逐個(gè)品種完成，以免顆粒裝錯(cuò)藥瓶，或者藥瓶擰錯(cuò)藥蓋。（10）調(diào)配機(jī)的故障影響調(diào)劑工作。（11）因顆粒劑加入了賦形劑，藥液濃度稠、味道重、口感差。（12）有的需要外用熏洗的中藥用顆粒劑不適宜，價(jià)格高，效果差。

1.4 小包裝顆粒劑

1.4.1 優(yōu)勢 （1）易于保存。和易發(fā)霉的中藥飲片相比，因包裝嚴(yán)密，可防止霉變、蟲蛀等變質(zhì)現(xiàn)象。（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品的效期。（3）免于煎煮。（4）便于患者攜帶。（5）增加患者知情權(quán)。（6）不受調(diào)劑設(shè)備好壞的影響。（7）干凈無粉塵，無散裝顆粒劑的耗損。（8）易于分揀，可根據(jù)臨床需要隨時(shí)加減中藥。（9）調(diào)劑方便，節(jié)省時(shí)間，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度。

1.4.2 不足 （1）劑量規(guī)格單一，不利于醫(yī)師靈活處方。（2）因藥品外包裝一樣，易出現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤。（3）患者服用時(shí)稍微繁瑣，需要將每一代小包裝撕開倒出顆?；旌?。（4）成本高，價(jià)格貴。（5）有時(shí)受到患者質(zhì)疑，如處方用名是夜交藤，小包裝顆粒名稱是首烏藤，所以調(diào)劑給付，必須與中藥處方用名一致。

2 應(yīng)用效果

2.1 中藥飲片和配方顆粒的區(qū)別 最大的區(qū)別，一是配方顆粒缺少諸藥共煎環(huán)節(jié)，藥物之間的化學(xué)變化和物理變化也不會發(fā)生[6]。而配方顆粒藥效爭議最大的就是涉及單煎與合煎藥效的比較問題[7]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為：中藥免煎顆粒在現(xiàn)代工藝的加持下，可以完整保留各組成藥物的有效成分，讓藥效充分釋放[8]，如：中藥配方顆粒與中藥飲片在治療盜汗自汗患者中均具有一定效果，但其中中藥配方顆粒效果更佳[9]；袁榮獻(xiàn)等[10]使用半夏瀉心湯免煎中藥配方顆粒治療胃潰瘍的效果較好。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：傳統(tǒng)中藥飲片在臨床治療上見效更快，治療費(fèi)用更低，臨床治療效果顯著[11]；高光宇[12]在老年功能性便秘臨床治療中，中藥傳統(tǒng)飲片的應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于中藥配方顆粒；與中藥顆粒劑相比，中藥飲片治療風(fēng)熱感冒患者的臨床效果更好，能夠幫助患者盡快緩解發(fā)熱癥狀[12-16]；曾歡等[17]就四逆湯中附子毒性的降低程度來說，傳統(tǒng)湯劑的煎煮法優(yōu)于配方顆粒的免煎法。還有的研究是二者無明顯區(qū)別，如小青龍湯傳統(tǒng)飲片與單味濃縮配方顆粒療效相似，中醫(yī)證候積分無明顯差異[18]；以獨(dú)活寄生湯方治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究為例，配方顆粒和傳統(tǒng)中藥飲片湯劑治療的效果基本相當(dāng)或接近[19]。

2.2 配方顆粒的療效受提取制備工藝的影響 比如薄荷和大黃的中藥飲片，臨床醫(yī)師根據(jù)需要選擇合適的煎煮法，薄荷疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽透疹時(shí)需后下，疏肝解郁時(shí)則不需要后下，大黃用于瀉下攻積時(shí)后下，用于清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)時(shí)則不需后下，后下與否的功效不同，所含的成分亦不同，而顆粒劑的提取制備工藝都是一種，沒有后下與否之分，勢必影響其功效。

2.3 配方顆粒劑療效受到質(zhì)疑原因 因?yàn)闄z驗(yàn)的局限性，不能保證藥品質(zhì)量的真實(shí)性。《中華人民共和國藥典》對某種成分有檢驗(yàn)的要求，如果是以次充好，或者沒達(dá)到炮制要求，單純的成分分析并不能檢驗(yàn)鑒定，而且有的成分沒有專屬性，如人參葉中人參皂苷Rg1、人參皂苷Re 的含量高于人參根，若用人參葉代替人參制備顆粒，送檢驗(yàn)合格，但臨床實(shí)踐療效人參根強(qiáng)于人參葉。

3 結(jié)語

綜上所述，中藥飲片和中藥配方顆粒的區(qū)別是：中藥配方顆粒做不到飲片的諸藥共煎，中藥飲片做不到中藥配方顆粒的攜帶方便。散裝中藥飲片和散裝中藥配方顆粒調(diào)劑劑量隨臨床辨證論治的要求靈活調(diào)配、但易損耗、衛(wèi)生差，小包裝中藥飲片和小包裝中藥配方顆粒增加患者知情權(quán)，提高患者用藥的依從性。4 種調(diào)劑方式各有利弊，醫(yī)師可以根據(jù)臨床需要和患者的需求選擇合適的劑型，也可以相互作為補(bǔ)充。比如先煎、后下、包煎、另煎的中藥飲片用小包裝，作為傳統(tǒng)中藥飲片調(diào)劑的補(bǔ)充。小包裝中藥飲片的安全性及有效性均高于中藥配方顆粒及散裝中藥飲片[20]，若主要使用小包裝中藥飲片，散裝中藥飲片可以作為補(bǔ)充。建議生產(chǎn)廠家使用環(huán)保、無毒、對中藥性質(zhì)穩(wěn)定的包裝材料，統(tǒng)一每一味中藥配方顆粒的密度，減輕散裝中藥配方顆粒藥瓶的重量，規(guī)范中藥配方顆粒管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，需要各有關(guān)部門協(xié)同解決。目前的中藥飲片自動(dòng)化，由于中藥飲片的特殊性，使得中藥自動(dòng)化進(jìn)程緩慢[21]，還需進(jìn)一步深入研究。小包裝中藥配方顆粒的自動(dòng)化具有節(jié)省人工，提高工作效率，減少差錯(cuò)的優(yōu)勢，但因?yàn)槌杀咎?，不適合在基層醫(yī)院推廣。