陳運(yùn)華 文 敏 孫寶飛 羅時(shí)鵬

（貴州醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，貴州 貴陽(yáng) 550025）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療保健服務(wù)的不斷進(jìn)步，使醫(yī)學(xué)成為一個(gè)復(fù)雜、富有挑戰(zhàn)性的專業(yè)，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作有了更高的時(shí)代要求，這也促使了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革。人體解剖學(xué)是重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，在臨床外科中占有重要地位。為了改進(jìn)人體解剖學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校在解剖學(xué)教學(xué)中對(duì)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的（Problem-based learning，PBL）教學(xué)法進(jìn)行探索和嘗試，取得良好的教學(xué)效果。

1 PBL 教學(xué)的歷史背景和發(fā)展概況

PBL 教學(xué)模式是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革家Barrows 教授首創(chuàng)，后在加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院全面推廣實(shí)施。將臨床問(wèn)題引入基礎(chǔ)課，使學(xué)生早期接觸臨床，組成以討論問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)小組，形成一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向的新型教學(xué)模式。讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性。然而，迄今為止，教育領(lǐng)域關(guān)于PBL 的教學(xué)模式并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式，但這并不影響我們探討PBL 教學(xué)的本質(zhì)。隨著人工智能時(shí)代的到來(lái)，我們?cè)絹?lái)越意識(shí)到，一名醫(yī)生所要面對(duì)的各種挑戰(zhàn)。不僅僅是醫(yī)生，從事任何職業(yè)的任何人都得面對(duì)。擅長(zhǎng)記憶、考試并不重要，如何從現(xiàn)實(shí)社會(huì)中獲取信息，然后團(tuán)結(jié)他人解決問(wèn)題，并通過(guò)這一過(guò)程，真正了解自己、認(rèn)識(shí)社會(huì)、掌握終生學(xué)習(xí)的能力，這些才是教育的關(guān)鍵。這也是PBL 教學(xué)模式日益被人所接受的原因。隨后，PBL 教學(xué)模式逐漸從醫(yī)學(xué)教學(xué)擴(kuò)展到理工科教育甚至是中小學(xué)教育。WHO 的數(shù)據(jù)顯示PBL 教學(xué)模式已經(jīng)在全球1700 多所醫(yī)學(xué)院運(yùn)用，而且這個(gè)數(shù)字還將繼續(xù)增長(zhǎng)[1]。早在20世紀(jì)90 年代，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院就用PBL 教學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)[2]。我國(guó)則在20 世紀(jì)80 年代，由第二軍醫(yī)大學(xué)率先開展PBL 教學(xué)[2]。隨后我國(guó)很多醫(yī)學(xué)院校開始引入PBL教學(xué)，在部分課程中進(jìn)行嘗試。從1994 年到2017 年，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校發(fā)表PBL 教學(xué)論文共計(jì)5122 篇，特別是2011 年至2018 年數(shù)量劇增至4041 篇，大約每年發(fā)表500 篇[3]。表明PBL 教學(xué)模式在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用廣泛，越來(lái)越受醫(yī)學(xué)教育工作者的重視。

2 PBL 在人體解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用情況

PBL 教學(xué)是將學(xué)生引入臨床情景中，學(xué)生一旦遇到問(wèn)題，問(wèn)題就會(huì)激發(fā)學(xué)生的求知欲，促使學(xué)生主動(dòng)查閱資料尋找答案。在此過(guò)程中，學(xué)習(xí)關(guān)于問(wèn)題的一系列知識(shí)以及解決問(wèn)題的方法。而PBL 教學(xué)正是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。因此，很多解剖學(xué)教師將PBL 教學(xué)運(yùn)用到解剖學(xué)教學(xué)中。劉清華等[4]將PBL 教學(xué)運(yùn)用到《系統(tǒng)解剖學(xué)》中激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了臨床病例分析能力和自主學(xué)習(xí)能力。于璐溪[5]和伏輝等[6]將PBL 教學(xué)運(yùn)用到《局部解剖學(xué)》中培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、PBL 教學(xué)提高了學(xué)生查閱文獻(xiàn)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)合作精神、提升了臨床思維能力。劉靚[7]將PBL 教學(xué)運(yùn)用到護(hù)理專業(yè)《人體解剖與組織胚胎學(xué)》中增加教師與學(xué)生之間的交流，促進(jìn)師生共同進(jìn)步，提升解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量。呼睿等[8]將PBL 教學(xué)運(yùn)用到解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，與傳統(tǒng)教學(xué)相比較，運(yùn)用PBL 教學(xué)的學(xué)生實(shí)踐綜合成績(jī)更為優(yōu)異。在我國(guó)的解剖學(xué)教學(xué)中運(yùn)用PBL 教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，提高學(xué)生的理論和實(shí)踐成績(jī)，增加教學(xué)滿意度。但是，關(guān)于PBL 教學(xué)模式仍存在爭(zhēng)議[9，10]。單就考試成績(jī)而言，PBL 教學(xué)不一定優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，那么在人體解剖學(xué)教學(xué)中運(yùn)用PBL 教學(xué)法是否具有必要性？

3 解剖學(xué)教學(xué)中引入PBL 教學(xué)的意義

人體解剖學(xué)教育在醫(yī)學(xué)教育中占有極其重要的地位，解剖學(xué)知識(shí)是學(xué)習(xí)后續(xù)其他醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，是醫(yī)務(wù)工作者參加臨床實(shí)踐的前提，扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)是做好臨床工作的可靠保證。我國(guó)解剖教學(xué)長(zhǎng)期采用單一的傳統(tǒng)教學(xué)模式，課堂教學(xué)普遍以教師講授為主，學(xué)生被動(dòng)地聽。另外，解剖名詞繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、內(nèi)容枯燥，剛開始學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高，時(shí)間一長(zhǎng)，就會(huì)產(chǎn)生厭學(xué)情緒，大大降低了學(xué)生學(xué)習(xí)解剖學(xué)的興趣。很多學(xué)生直到臨近期末考試，才開始學(xué)習(xí)解剖，往往與臨床脫節(jié)。機(jī)械記憶，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)解剖知識(shí)理解不透徹，考試過(guò)后不久就全部遺忘。當(dāng)前在社會(huì)醫(yī)療飛速發(fā)展的情形下，社會(huì)需要理論知識(shí)扎實(shí)、動(dòng)手能力強(qiáng)，具有自主學(xué)習(xí)能力及團(tuán)隊(duì)合作精神的綜合型醫(yī)學(xué)人才。傳統(tǒng)教學(xué)難以適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療發(fā)展需求，這就要求解剖教學(xué)與時(shí)俱進(jìn)。近年來(lái)人體解剖學(xué)教學(xué)中興起的新型教學(xué)方法主要有：PBL 教學(xué)、CBL 教學(xué)、混合式教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等，其中PBL 教學(xué)法運(yùn)用較為廣泛[3]?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)使用真實(shí)或模擬的臨床案例，更接近于經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)。它創(chuàng)造了一種真實(shí)情境的感覺(jué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。學(xué)生通過(guò)小組形式參與到案例學(xué)習(xí)，有計(jì)劃地體驗(yàn)合作、溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。便于學(xué)生在今后的臨床工作中發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。以問(wèn)題為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)提問(wèn)、討論和研究問(wèn)題來(lái)積極參與學(xué)習(xí)。學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人，自覺(jué)思考，主動(dòng)解決問(wèn)題，從而形成終身學(xué)習(xí)的能力。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)也鼓勵(lì)反思，學(xué)生通過(guò)回顧案例，將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行橫向和縱向的總結(jié)歸納，有利于解剖知識(shí)的融會(huì)貫通，為后續(xù)課程和臨床工作奠定基礎(chǔ)。PBL 教學(xué)法以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師通過(guò)臨床案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入復(fù)雜的臨床情境中，學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)能力。有效的PBL 教學(xué)能夠很好地避免傳統(tǒng)教學(xué)的弊端。但由于我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況限制，不能完全照搬哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的PBL 教學(xué)模式。只有立足國(guó)情，探索適合自身發(fā)展的教學(xué)模式，才能達(dá)到PBL教學(xué)的目的。

4 PBL 教學(xué)在解剖教學(xué)應(yīng)用中存在的問(wèn)題及對(duì)策

4.1 傳統(tǒng)教學(xué)思想積重難返 需轉(zhuǎn)變師生觀念 對(duì)于大多數(shù)學(xué)生來(lái)說(shuō)，從小接受傳統(tǒng)灌輸式教育，被動(dòng)地學(xué)習(xí)，在大學(xué)新的學(xué)習(xí)環(huán)境中突然接受PBL 教學(xué)模式難以接受。有些學(xué)生已有自己的學(xué)習(xí)方法，認(rèn)為采用PBL 教學(xué)增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。對(duì)于多數(shù)教師來(lái)說(shuō)，早已習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué)方式，習(xí)慣按照教材進(jìn)行講授，對(duì)PBL 教學(xué)缺乏認(rèn)識(shí)。更為可悲的是，有些院校重科研輕教學(xué)，教師大部分時(shí)間做實(shí)驗(yàn)寫論文，在教學(xué)改革方面缺乏激情。PBL 教學(xué)對(duì)培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才的作用毋庸置疑，是解剖學(xué)教學(xué)改革的新方向。教師和學(xué)生要轉(zhuǎn)變觀念，試著接受新型教學(xué)模式。大學(xué)學(xué)習(xí)不同于初中高中，學(xué)生應(yīng)融入大學(xué)學(xué)習(xí)環(huán)境，快速適應(yīng)教師的教學(xué)方式。授課教師應(yīng)摒棄陳舊觀念，推陳出新。充分備課，盡可能涉及多個(gè)學(xué)科，豐富自己的知識(shí)儲(chǔ)備，在學(xué)生面前展現(xiàn)出博聞強(qiáng)識(shí)的獨(dú)特魅力，以個(gè)人魅力征服學(xué)生，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在PBL 教學(xué)小組分配時(shí)，教師應(yīng)考慮學(xué)生成績(jī)和性格的因素，充分發(fā)揮每一個(gè)學(xué)生的長(zhǎng)處，增加學(xué)生參與的積極性。同時(shí)，教學(xué)單位應(yīng)以“雙一流”建設(shè)為契機(jī)，建立教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)教師創(chuàng)新教學(xué)方法。

4.2 學(xué)科的制約 整合課程 傳統(tǒng)教學(xué)是以學(xué)科為單元，從解剖學(xué)到組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科再到臨床專業(yè)課。按照國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)安排，學(xué)生入校第一學(xué)年安排學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)，是醫(yī)學(xué)生接觸到的第一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。大一新生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，PBL 教學(xué)又涉及多學(xué)科內(nèi)容，學(xué)生很難有效地提出問(wèn)題。因此，PBL 教學(xué)的運(yùn)用須建立在一定基礎(chǔ)知識(shí)上。那么，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的PBL 教學(xué)是否安排到臨床專業(yè)課結(jié)束后進(jìn)行值得進(jìn)一步探索研究。另外，各個(gè)學(xué)科有嚴(yán)格區(qū)分，每一門課程教學(xué)由相對(duì)應(yīng)的科室承擔(dān)，學(xué)科之間缺少聯(lián)系。單獨(dú)在解剖學(xué)中開展PBL 教學(xué)，有一定難度。因此，實(shí)施PBL 教學(xué)不可能僅靠解剖這一門學(xué)科來(lái)完成，需要整合課程，改變教學(xué)體制。如四川大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、白求恩醫(yī)科大學(xué)以及地方院校如廣西醫(yī)科大學(xué)、錦州醫(yī)科大學(xué)等陸續(xù)開展以“器官系統(tǒng)為中心”的整合教學(xué)，取得良好的教學(xué)效果[11-13]。那么，在器官系統(tǒng)整合基礎(chǔ)上進(jìn)行PBL 教學(xué)也不失為一種有效的新型教學(xué)模式[14]。

4.3 教學(xué)師資不足 增加師資力量 近年來(lái)大學(xué)本科擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)增多，高校教師師資不足。如果采用PBL小組教學(xué)就需要更多教師參與，會(huì)造成師資嚴(yán)重匱乏[15]。另外，長(zhǎng)期以來(lái)大多數(shù)教師采用傳統(tǒng)教學(xué)，對(duì)新型PBL教學(xué)認(rèn)識(shí)不足。據(jù)了解國(guó)內(nèi)大多數(shù)高校缺乏專業(yè)的PBL教師培訓(xùn)[16]。筆者在PBL 教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生會(huì)不由自主地偏向疾病的診斷和治療。這時(shí)教師要引導(dǎo)學(xué)生把注意力集中到問(wèn)題背后所隱含的解剖知識(shí)上，教師需履行Tutor 的職責(zé)并具備必要的教學(xué)引導(dǎo)技巧，掌控課堂教學(xué)進(jìn)度，以保證PBL 教學(xué)的有效性。與傳統(tǒng)教學(xué)不同，PBL 教學(xué)鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)散思維，學(xué)生難免會(huì)偏離教學(xué)目標(biāo)。因此，在PBL 教學(xué)中，教師要掌握一定的問(wèn)題應(yīng)用技巧和問(wèn)題引導(dǎo)技巧，這就對(duì)教師的教學(xué)能力提出了更高的要求。為了順利開展PBL 教學(xué)，一方面，學(xué)校應(yīng)擴(kuò)充教師隊(duì)伍，增加師資力量；一方面，注重教師的培養(yǎng)，選派教師外出學(xué)習(xí)交流。外出深造的教師要深入PBL 課堂，觀察課堂情況，采訪師生，聆聽學(xué)生的匯報(bào)，全程參與PBL 教學(xué)，學(xué)習(xí)校外成熟的PBL 教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[17]?；蛘哌x派優(yōu)秀教師參加相關(guān)PBL 教學(xué)的培訓(xùn)班。但凡在PBL 教學(xué)上取得成功的教學(xué)單位都特別重視教師的培訓(xùn)。

4.4 PBL 教學(xué)條件不足 完善配套設(shè)施 傳統(tǒng)解剖教學(xué)，只需要標(biāo)本、掛圖、多媒體即可授課。PBL 教學(xué)則對(duì)教學(xué)條件有著特別的要求。教學(xué)單位需要購(gòu)買檢索迅速的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，增加圖書收藏，建立信息化PBL 教學(xué)專用教室[15]。為保障PBL 教學(xué)持續(xù)開展，一方面，教育部門增加對(duì)PBL 教學(xué)的投入，使教學(xué)條件日益完善；另一方面，教學(xué)單位應(yīng)該建立專門的PBL教學(xué)部門，設(shè)立專屬教學(xué)基金，為PBL 教學(xué)提供物資保障。此外，基礎(chǔ)教師加強(qiáng)與教學(xué)醫(yī)院的合作，搜集臨床常見問(wèn)題，了解當(dāng)前臨床發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，與臨床醫(yī)生共同編寫既生動(dòng)又貼近臨床的真實(shí)PBL 案例，在PBL 教學(xué)中有效地將解剖學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，充分開拓學(xué)生的思維。

解剖PBL 教學(xué)在我國(guó)發(fā)展較晚，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有PBL 教學(xué)的專用教材。目前醫(yī)學(xué)教材依然以人民衛(wèi)生出版社為主，其教材內(nèi)容并未打破學(xué)科知識(shí)的界限和傳統(tǒng)知識(shí)體系，只適合于傳統(tǒng)教學(xué)。因此，編寫PBL 教材有利于推動(dòng)PBL 教學(xué)發(fā)展進(jìn)程。

4.5 缺少評(píng)價(jià)體系 建立健全師生考評(píng)體系 科學(xué)有效的評(píng)價(jià)體系能夠反映學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和教師的教學(xué)質(zhì)量。但是，PBL 教學(xué)引入我國(guó)較晚，尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行PBL 教學(xué)后仍然把期末考試成績(jī)作為學(xué)生的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。顯然，僅僅依靠考試成績(jī)來(lái)評(píng)價(jià)PBL 教學(xué)效果是不切實(shí)際的。PBL 教學(xué)更加注重的是學(xué)生能力的培養(yǎng)，這些能力對(duì)學(xué)生后續(xù)課程的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐影響深遠(yuǎn)。而分?jǐn)?shù)高是可以通過(guò)考前臨時(shí)突擊?？傊?，分?jǐn)?shù)并不能代表能力。因此，PBL 教學(xué)評(píng)價(jià)體系要更加注重教學(xué)中學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力的評(píng)判，更加注重學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和團(tuán)隊(duì)合作精神的評(píng)判。只有這樣學(xué)生才會(huì)積極參與到PBL 教學(xué)中，真正發(fā)揮出PBL 教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。教學(xué)結(jié)束后，從教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)過(guò)程和教學(xué)滿意度等方面進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查，收集學(xué)生對(duì)PBL 教學(xué)的意見和建議，同時(shí)，對(duì)教師教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這種師對(duì)生、生對(duì)師的評(píng)價(jià)體系不僅能夠客觀、公正反映學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，還能促使教師不斷改進(jìn)教學(xué)，提升教師的教學(xué)水平，最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

5 結(jié)語(yǔ)

PBL 教學(xué)作為一種新型教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)院校的解剖教師對(duì)其進(jìn)行一定程度的實(shí)踐研究，取得一定的成效。但是，在人體解剖教學(xué)中若單獨(dú)采用PBL 教學(xué)，不利于學(xué)生系統(tǒng)全面的構(gòu)建解剖學(xué)知識(shí)體系，容易造成知識(shí)的缺失。因此，在探索解剖學(xué)教學(xué)模式應(yīng)當(dāng)順應(yīng)當(dāng)前高校教育改革的潮流，結(jié)合自身實(shí)際，將PBL 教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)、案例教學(xué)、整合教學(xué)等結(jié)合起來(lái)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，形成多元化教學(xué)，探索出切實(shí)可行的人體解剖學(xué)教學(xué)模式。