黃文明 羅凡 王勇 張雙月 趙磊 王士成 湯昊昆 閆勝利 吳夢麗 廖德寧

患者女性,64 歲,反復(fù)心悸、胸悶發(fā)作10 余年,加重6個月。起病至半年前心電圖診斷為“陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)”,曾多次住外院擬行射頻消融治療,均因胸片顯示為“右位心”而放棄。近半年心悸、胸悶加重伴勞累性氣促、乏力,多次心電圖及動態(tài)心電圖顯示為“持續(xù)性房顫”。無高血壓、糖尿病病史。15年前曾行“腦膜瘤”摘除術(shù)。體格檢查:體溫:36.5℃;呼吸:20次/分;血壓:115/76 mm Hg。心尖搏動位于右側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm,心率86次/分,心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸部X 線片、心臟-肺靜脈CT 造影三維重建圖顯示心臟及大血管呈鏡像反位(圖1)。心臟超聲示左房內(nèi)徑45 mm,左室收縮期內(nèi)徑30 mm、舒張末期內(nèi)徑46 mm;主動脈瓣中度返流;二尖瓣輕度返流;左室舒張功能減低、左室收縮功能正常;左室射血分?jǐn)?shù)0.64。食管心臟彩超檢查左心耳及左房未見血栓影及超聲自顯影現(xiàn)象。

圖1 正位胸片與CT 造影三維重建圖

手術(shù)過程:開啟西門子ARTIS ONE DSA(C 臂)的鏡面翻轉(zhuǎn)透視(Head First Prone)功能,使右位心透視圖像呈180°鏡面翻轉(zhuǎn)后如同正常左位心。Seldinger法穿刺雙側(cè)股靜脈,經(jīng)右側(cè)股靜脈將可調(diào)彎十電極導(dǎo)管置入冠狀靜脈竇。經(jīng)左側(cè)股靜脈送入房間隔穿刺鞘及穿刺針,指向7點方向,回撤針鞘自然“彈”入卵圓窩位置。右前斜位(RAO)45°透視下行房間隔穿刺,將外鞘送入左房。靜脈注射肝素100 U/kg。經(jīng)外鞘行左、右肺靜脈造影。通過外鞘送入PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管至左房,在電-磁解剖標(biāo)測系統(tǒng)(Carto3)指導(dǎo)下,進(jìn)行“無透視”下左房與肺靜脈三維建模。交換藍(lán)把56孔水膜灌注消融導(dǎo)管(STSF)至左房,在Carto3 模型指導(dǎo)下,對肺靜脈進(jìn)行精準(zhǔn)定口。在Carto3 系統(tǒng)上修剪左房-肺靜脈模型,并調(diào)整透視角度,將右位心三維模型“反轉(zhuǎn)”為“正?！?圖2),然后采用“高功率(50 W)、短時間(8～15 s)、低灌注(15 ml/min)”行環(huán)肺靜脈前庭逐點射頻消融(前壁每點10～15 s或消融指數(shù)AI 400～430,壓力7～20 g;后壁每點8～10 s或AI 350～380,壓力5～15 g;標(biāo)測點直徑3 mm)及左房后頂線性射頻消融(每點10～15 s或AI 400～430,壓力7～20 g;標(biāo)測點直徑3 mm)(圖3)。交換PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管證實肺靜脈電位隔離。緩慢(15 min)靜注胺碘酮150 mg后20 min房顫未能轉(zhuǎn)復(fù),靜注咪唑安定3 mg,鎮(zhèn)靜入睡后,予150 J雙向直流同步電擊一次即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。竇律下PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管標(biāo)測左房電壓圖,顯示左房前壁存在局部低電壓區(qū)(圖4),予均質(zhì)化射頻消融(每點10～15 s或AI 400～430;壓力7～20 g)。術(shù)畢經(jīng)起搏驗證左房前庭-肺靜脈環(huán)形消融線及左房后頂部消融線均達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后予口服達(dá)比加群酯110 mg(2 次/日)和胺碘酮口服。隨訪至今已5個月,心悸、胸悶、氣促等癥狀緩解,體力恢復(fù)正常,十二導(dǎo)聯(lián)心電圖及動態(tài)心電圖復(fù)查均顯示為竇性心律。

圖2 左房-肺靜脈CT 造影三維重建圖與Carto3腔靜脈-右房-左房-肺靜脈三維模型圖

圖3 Carto3左房-肺靜脈三維模型所示肺靜脈前庭消融線、左房后頂消融線(紅點)

圖4 竇性心律下左房-肺靜脈電壓標(biāo)測圖

討論右位心發(fā)生率約0.02%[1],右位心合并房顫則更少。本例為鏡像右位心合并房顫,起始為陣發(fā)性,心悸、胸悶癥狀明顯,具有明確導(dǎo)管消融治療指證,但因缺乏右位心房顫導(dǎo)管消融經(jīng)驗,擔(dān)心心臟反位引起的導(dǎo)管操作困難與危險而“被迫”放棄,遂進(jìn)展為持續(xù)性房顫和左房擴(kuò)大。

鏡面翻轉(zhuǎn)(Head First Prone)透視功能[2-3],可對右位心透視圖像進(jìn)行180°翻轉(zhuǎn),從而克服右位心所帶來的解剖理解困難,對指導(dǎo)安全、順利地完成房間隔穿刺具有重要作用。

為了減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生,該患者僅房間隔穿刺1次,運用單導(dǎo)管技術(shù),在Carto3指導(dǎo)下[4],采用PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管進(jìn)行“無透視”三維建模,然后在Carto3 系統(tǒng)上調(diào)整透視角度,將右位心三維模型翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為“正?！焙?采用STSF消融導(dǎo)管對肺靜脈進(jìn)行“無射線”精準(zhǔn)定口,并實施無透視、高功率、短時間、低灌注射頻消融,順利、安全地完成了肺靜脈前庭電隔離、左房后頂線性消融以及左房前壁低電壓區(qū)均質(zhì)化消融。

與6孔的ST 消融導(dǎo)管相比,本例所采用的STSF 消融導(dǎo)管有56個噴孔,可在消融電極表面形成完整水膜,冷卻效率顯著提高,每分鐘灌注流量可減少50%以上,既能有效防止因傳導(dǎo)熱導(dǎo)致消融電極溫度過高而產(chǎn)生焦痂和汽爆,也能避免采用“高灌注”所產(chǎn)生的“心內(nèi)膜保護(hù)效應(yīng)”,從而增加心內(nèi)膜表面損傷直徑卻不降低消融損傷深度,提高消融線的連續(xù)性,并能減少消融點數(shù)[5-7]。