張 莎 張 芹 黃新苗 黃松群

1 臨床資料患者男，30歲，因“活動后胸悶、氣急11年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1月”于2021年12月13日收入海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院治療?；颊?1年前感冒后出現胸悶、氣急伴全身乏力，于當地醫(yī)院就診。診斷為：①病毒性心肌炎，房性早搏；②心室預激。予對癥治療(具體不詳)后好轉。1年后患者再次出現上述癥狀，當地醫(yī)院診斷為：①肥厚性心肌??；②心律失常、心房撲動、心室預激；③多肌炎；④肝功能損害；⑤乙型病毒性肝炎。予利尿、營養(yǎng)心肌、護肝等治療好轉后出院。此后上述癥狀反復發(fā)作，休息后緩解，患者長期未服藥或復查。近1月患者勞累后，上述癥狀加重伴夜間不能平臥。

入院體格檢查示：血壓 96/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者端坐位，頸靜脈怒張，神清語利，計算能力減退，四肢肌力Ⅴ-級，肌容積下降，全身骨骼肌萎縮，肌張力正常。心界向左下擴大，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級吹風樣雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查示：B型腦鈉肽1 912 pg/mL，肌鈣蛋白Ⅰ 0.224 μg/L，肌酸激酶1 318 U/L；ALT 222 U/L，AST 387/L，乳酸脫氫酶1 399 U/L；乙型肝炎病毒DNA 4.77×104U/mL；腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、甲狀腺功能、免疫球蛋白、自身免疫抗體全套、抗肝抗原自身抗體、ESR、CRP均無異常。心電圖檢查示：緩慢心室率，心房撲動(5∶1～7∶1下傳)，心室預激，偶發(fā)室性早搏，左心室肥大伴ST-T改變，QT間期延長(圖1)。胸部X線攝片檢查示：兩肺滲出，心影增大，雙側少量胸腔積液(圖2)。心臟彩色多普勒超聲(簡稱彩超)檢查示：全心增大(舒張末期左心房104 mL，右心房76 mL，左心室133 mL，右心室80 mL)，三尖瓣大量反流(反流量為14 mL)，肺動脈內徑增寬(3.2 cm)，肺動脈壓增高(57 mmHg)，室間隔、左心室后壁增厚(均為13 mm)，左心室收縮功能下降，射血分數為34%(圖3)。腹部超聲提示淤血肝。左股四頭肌骨骼肌肌肉活組織檢查 (簡稱活檢)結果符合肌病樣病理改變，考慮Danon病或糖原貯積性肌病。溶酶體相關膜蛋白-2(LAMP2)基因檢測結果： c.883dupT 半合子突變， 導致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.Y295Lfs*13)。診斷為：①Danon病，心功能Ⅳ級(NYHA分級)；②心律失常、心房撲動、心室預激、室性早搏；③肝功能損害；④乙型病毒性肝炎。予重組人腦利鈉肽0.007 5 μg/(kg·min)微泵注射3 d后序貫口服沙庫巴曲纈沙坦(25 mg，2次/d)、達格列凈(5 mg，1次/d)、呋塞米(20 mg，1次/d)、螺內酯(20 mg，1次/d)改善心力衰竭(簡稱心衰)，利伐沙班(15 mg，1次/d)抗凝等治療，患者胸悶、氣急等癥狀明顯緩解，于12月21日出院。

黑箭頭示室性早搏；白箭頭示心房撲動按5∶1～7∶1下傳圖1 患者心電圖檢查結果

圖2 患者胸部X線平片見兩肺滲出，心影增大、雙側少量胸腔積液

圖3 患者心臟彩超左室短軸切面顯示左心室對稱性肥厚

2 討 論Danon病是一種 X 染色體連鎖的顯性遺傳病，由LAMP2基因突變，導致自噬物質(常為糖原)在骨骼肌和心肌細胞內積聚?；颊咭阅行远嘁姡詣t癥狀較輕[1]。常見臨床表現為心肌肥厚、骨骼肌病和智力異常三聯征，其他臨床表現相對罕見，如肝功能異常、視網膜病變和肺部疾病[2]。Danon病的治療包括：糾正心力衰竭(簡稱心衰)；合并心房顫動、心房撲動者應盡早行抗凝治療，預防卒中；對于合并快速心律失常者，可嘗試行射頻消融術；對于合并惡性心律失常者，經綜合評估，可嘗試使用植入式體內除顫儀；對于頑固性心衰者，可考慮行心臟再同步化治療；心臟移植是Danon病有效的治療方案[3]。

心律失常在Danon病中十分常見，尤其是房室傳導阻滯(75%)和預激綜合征(69%)，其他常見的心律失常包括心房顫動、心房撲動、室上性心動過速等[4]。Guo等[5]報道了同一家系中的2例Danon病患者，兩者最初的心電圖均表現為預激綜合征，后出現心房顫動，誘發(fā)心功能惡化。D’Souza等[6]報道了1例男性Danon病患者，8歲時心電圖診斷為“預激綜合征”，后逐漸出現心房顫動，14歲死于心室顫動。D’Souza等[7]的另一研究報道了2例Danon患者，分別于9歲、26歲發(fā)生心房顫動相關卒中。Danon病合并心房顫動、心房撲動的預后較差。其可能的原因：①加快心衰進程；②當預激綜合征出現時增加了心室顫動發(fā)生風險；③增加卒中發(fā)生風險。

多項研究結果表明，Danon病患者心腔內可能存在多條旁道。陳晞等[8]對1例Danon病患者進行電生理檢查發(fā)現3條旁道，即左側游離壁旁道、右側游離壁旁道、束室旁道或房室旁道。另一項研究[9]對4例Danon病患者進行電生理檢查發(fā)現，4例均存在束室旁道，2例合并左側房室旁道。一項Danon病的多中心研究[10]對9例合并預激綜合征的患者進行電生理檢查，其中2例存在單純束室旁道，2例存在單純結外旁道，余5例同時存在束室旁路和結外旁道。鑒于Danon病患者心腔內呈彌漫性纖維化狀態(tài)，且心內可能存在多條旁道，對Danon病患者進行射頻消融術的難度較大，成功率較低[4]。

患者同步十二導聯心電圖各導聯上P波消失，V1、V2導聯上可見細小規(guī)則，形態(tài)一致的F波，F-F間期相等，等電位線消失，平均心室率48次/min，考慮“緩慢心室率心房撲動(5∶1～7∶1下傳)”，需鑒別“心房撲動伴三度房室傳導阻滯室性異搏心律”。仔細閱讀心電圖可以發(fā)現，該患者R-R間期不完全相等(第4個QRS波前后的R-R間期明顯不等)，不支持上述診斷。此外，患者平均心室率為48次/min，如果為異搏心律，推測起搏點在房室束分叉以上。來源于此部位的室性異搏心律，QRS波群起始部鋒利，而該患者起始部粗鈍，可見明顯的δ波，符合心室預激的心電圖特征，與起源于傳導系統(tǒng)的“室性逸搏心律”的心電圖特征不符。

本例患者以心衰就診，伴心肌肥厚、肌酶和肝酶水平升高、智力減退；肌肉活檢發(fā)現肌纖維內糖原沉積；基因檢測發(fā)現LAMP2基因突變，進而明確Danon病診斷。本例患者的另一個特點是肌鈣蛋白水平持續(xù)輕度增高，最初被誤診為活動性心肌炎。Liu等[11]報道了3例Danon病患者，肌鈣蛋白T水平均出現不同程度的升高(14～377倍)。Danon病患者肌鈣蛋白水平持續(xù)升高可能與心衰、心肌細胞壞死、快速心律失常相關。本病例患者在就診過程中多次查肝酶水平升高，考慮與乙型病毒性肝炎、右心衰致肝淤血相關，亦可能與Danon病累及肝臟相關，可通過肝臟活檢確診。在治療方面，患者QRS明顯延長，存在嚴重的左右心室收縮不同步現象，可嘗試行旁道消融，但消融前需先檢測房室結傳導功能；如合并嚴重的房室傳導阻滯，可考慮行心臟再同步化治療。