鄭朝文 高旭

復(fù)雜脛骨平臺骨折大部分是由高能量損傷造成的,比如車禍傷、重物砸傷、高處墜落傷,特別是近年來隨著電動車的普及,電動自行車摔傷導(dǎo)致的脛骨平臺骨折越來越多見［1,2］。目前臨床上對于復(fù)雜脛骨平臺骨折多采用前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路行外側(cè)鎖定鋼板加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定［3-5］。但由于脛骨平臺骨折類型多樣,無論AO 分型、Schatzker 分型都有其各自的不足,難以描述所有骨折類型。其中Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內(nèi)側(cè)骨折塊較大且較完整的類型,應(yīng)該選擇內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位結(jié)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定,還是內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定仍有爭議。傳統(tǒng)的膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定術(shù)操作簡便,然而由于對內(nèi)側(cè)骨折難以復(fù)位,因此該手術(shù)方式?jīng)]有辦法保持髁間骨折塊的穩(wěn)定性［6］。而結(jié)合內(nèi)側(cè)輔助切口復(fù)位能夠?qū)稳肼非锌诘娜秉c進行彌補,同時能夠減少脛骨內(nèi)側(cè)面血供的破壞,以加快患者骨折的愈合。本研究主要探討使用外側(cè)鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位治療Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內(nèi)側(cè)骨折塊較大且較完整患者的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2021 年3 月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的85 例Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內(nèi)側(cè)骨折塊較大且較完整骨折患者作為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(42 例)和觀察組(43 例)。對照組中男25 例,女17 例；病程10～41 h,平均病程(31.25±5.48)h；年齡24～65 歲,平均年齡(41.15±5.48)歲；Schatzker 分型：Ⅴ型14 例,Ⅵ型28 例。觀察組中男27 例,女16 例；病程10～40 h,平均病程(30.96±5.43)h；年齡25～65 歲,平均年齡(40.95±5.53)歲；Schatzker 分型：Ⅴ型14 例,Ⅵ型29 例。兩組患者性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。故本研究結(jié)果不受一般資料影響。醫(yī)學倫理委員會已由相關(guān)人員討論本次研究,并在嚴格審核后批準。診斷標準：參照《骨科疾病診斷標準》［7］中相關(guān)診斷標準。納入標準：與上述診斷標準中的相關(guān)內(nèi)容具有一致性者；年齡＞20 歲者；可自行或在他人幫助下配合本研究開展者；關(guān)于本次研究可能產(chǎn)生的收益及風險,所有患者及其家屬均充分知曉等。排除標準：伴有多種惡性疾病者；肝腎功能嚴重不全者；合并精神行為異常者；自身血液系統(tǒng)疾病者；患嚴重心腦血管疾病者等。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者行內(nèi)側(cè)支撐鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療?；颊呷砺樽砥鹦Ш?取仰臥位,大腿近端綁止血帶,壓力設(shè)置為60 kPa,時間為90 min,常規(guī)消毒鋪巾,膝下稍墊高。分別于患者膝部后面內(nèi)側(cè)及前面外側(cè)作一切口,兩個切口之間寬度＞7 cm。逐層分離,完整暴露患者骨折端以及脛骨平臺,對骨折端血腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨塊進行常規(guī)清理。分別經(jīng)內(nèi)外側(cè)切口,對患者的內(nèi)、外側(cè)平臺骨折進行復(fù)位,復(fù)位后使用克氏針臨時固定。觀察關(guān)節(jié)面有無塌陷,如有塌陷使用頂棒復(fù)位。伴有半月板或韌帶損傷的患者應(yīng)仔細修補半月板及韌帶,并以關(guān)節(jié)面平齊作為復(fù)位的參考標準；而針對關(guān)節(jié)面缺損較為嚴重的患者,可以通過人工異體植骨或者是自體骨植骨對該部位進行填充。復(fù)位后在C 臂機透視引導(dǎo)下探查復(fù)位狀況,結(jié)果滿意后于外側(cè)置入脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板,內(nèi)側(cè)植入脛骨近端內(nèi)側(cè)支撐鋼板,再次探查鋼板長度、放置位置滿意后,選用長度合適、數(shù)目適宜的螺釘進行固定。透視證實關(guān)節(jié)面對位好,鋼板螺釘位置良好,膝關(guān)節(jié)活動好,用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)且盡量縮短術(shù)中操作時間,留置負壓引流,然后逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.2 觀察組 患者行外側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位治療。麻醉方法及術(shù)中體位同對照組。首先取前外側(cè)手術(shù)切口,逐層暴露,顯露骨折端,顯露出外側(cè)平臺,打開關(guān)節(jié)腔,仔細清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及碎骨塊,復(fù)位外側(cè)平臺骨折,如有關(guān)節(jié)面塌陷,予以撬撥復(fù)位,如有骨缺損予以植骨,復(fù)位后克氏針臨時固定。再取內(nèi)側(cè)小切口,探查內(nèi)側(cè)平臺,復(fù)位骨折端,如關(guān)節(jié)面有塌陷,可用骨刀開窗撬撥復(fù)位,必要時植骨,復(fù)位后克氏針臨時固定。透視見骨折對位良好,關(guān)節(jié)面無明顯塌陷。于外側(cè)放入合適長度的外側(cè)鎖定鋼板,鉆孔、測深,植入合適長度的鎖定螺釘。透視證實關(guān)節(jié)面對位好,鋼板螺釘位置良好,膝關(guān)節(jié)活動好,骨折端牢固固定。用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔,留置負壓引流,然后逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后傷口予以彈力繃帶加壓包扎,術(shù)后第1 天進行股四頭肌等長訓(xùn)練,術(shù)后第2 天拔除引流。

兩組均觀察至患者出院,并隨訪12 個月。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標,術(shù)后12 個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,術(shù)前及術(shù)后12 個月FAC、FMA 評分,術(shù)后即刻及術(shù)后12 個月TPA、PA,并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)后引流量、膝關(guān)節(jié)開始鍛煉時間、患肢完全負重時間、骨折愈合時間。②術(shù)前及術(shù)后12 個月,采用FAC及FMA對兩組下肢功能進行評估,FAC總分10分,FMA 總分33 分,分值越低則表示患者下肢功能越差［8］。③術(shù)后12 個月采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分表對兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進行評估：滿分為100 分,＞85 分為優(yōu),70～85 分為良,60～69 分為中,＜60 分為差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［8］。④術(shù)后即刻、術(shù)后12 個月采用X 線對兩組TPA、PA進行測量分析。⑤術(shù)后12 個月內(nèi),對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括鋼板松動或斷裂、退行性關(guān)節(jié)炎、切口感染、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)僵直。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間、患肢完全負重時間短于對照組,術(shù)后引流量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者膝關(guān)節(jié)開始鍛煉時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者FAC、FMA 評分及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 術(shù)前、術(shù)后12 個月,兩組患者FAC、FMA 評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后12 個月,兩組患者FAC、FMA 評分均高于本組術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后12 個月,兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者FAC、FMA 評分及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較［ , n(%)］

表2 兩組患者FAC、FMA 評分及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較［ , n(%)］

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者TPA、PA 比較 術(shù)后即刻、術(shù)后12 個月,兩組患者TPA、PA 組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者TPA、PA 比較(,°)

表3 兩組患者TPA、PA 比較(,°)

注：兩組比較,P＞0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后12 個月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%,低于對照組的26.19%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

脛骨平臺骨折是骨折線累及脛骨近端關(guān)節(jié)面的骨折,占全身骨折的1%～2%,其中雙側(cè)平臺骨折占10%～30%,這類骨折由于受傷時暴力較大,損傷較重,常同時伴有臨近解剖結(jié)構(gòu)的損傷［9-11］。對于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者,臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能喪失,嚴重情況下出現(xiàn)張力性水泡和皮下創(chuàng)傷［12-14］。目前臨床上在處理復(fù)雜脛骨平臺骨折時,習慣性行內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定。上述內(nèi)外側(cè)雙鋼板手術(shù)方法雖然固定更加牢固,但對于內(nèi)側(cè)平臺骨折塊較大、相對較完整的骨折類型,內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定存在內(nèi)側(cè)平臺骨折塊血供破壞較多,脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜剝離較多的情況,反而影響骨折的愈合［15,16］。

外側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位能夠在一定程度上避免上述的問題。對于Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內(nèi)側(cè)骨折塊較大且較完整的骨折類型,外側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位能夠復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺的骨折塊,同時針對部分關(guān)節(jié)面塌陷或者是粉碎的骨折類型也能很好地暴露并進行良好復(fù)位［17-20］。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時間(121.20±12.60)min、骨折愈合時間(95.90±8.62)d、患肢完全負重時間(103.00±11.13)d 短于對照組的(142.20±12.35)min、(112.30±15.64)d、(121.60±9.86)d,術(shù)后引流量(72.20±21.14)ml 少于對照組的(111.50±21.94)ml,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后12 個月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%,低于對照組的26.19%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示外側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位可縮短復(fù)雜脛骨平臺骨折患者術(shù)后恢復(fù)的時間,降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對于Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內(nèi)側(cè)骨折塊較大且較完整的骨折類型,采用外側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位與內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板相比,術(shù)前、術(shù)后12 個月,兩組患者FAC、FMA 評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后12 個月,兩組患者FAC、FMA 評分均高于本組術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后12 個月,兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后即刻、術(shù)后12 個月,兩組患者TPA、PA 組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因此并不會因為沒有內(nèi)側(cè)支撐鋼板而影響患者膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述,使用外側(cè)鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折中內(nèi)側(cè)骨折塊較大且較完整患者可有效恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能,縮短手術(shù)時間、骨折愈合時間、完全負重時間,減少術(shù)后引流量,且不會對患者脛骨平臺角度造成影響,臨床應(yīng)用前景廣闊。