張瓏 趙方 郝峻烽 叢寶華 宋飛

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)以膝關(guān)節(jié)軟骨剝脫、軟骨下骨硬化為病理基礎(chǔ),是最常見的一種骨關(guān)節(jié)炎［1］,約占成人骨關(guān)節(jié)疾病的6%,且隨年齡增長發(fā)病率逐年升高［2］。目前研究仍未明確KOA的發(fā)生機(jī)制,超重、膝關(guān)節(jié)過度活動、先天膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良等均會加速膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞退變,至今沒有一種保守治療方法可影響軟骨的退變,延緩KOA 的進(jìn)展。晚期KOA 多采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKR)治療,然而存在術(shù)后感染、關(guān)節(jié)假體松動、術(shù)后疼痛、費(fèi)用高昂等問題；早期KOA 多采用關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)、醫(yī)用幾丁糖或口服非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAIDs)等保守治療,能夠在一定程度上緩解疼痛、腫脹,改善關(guān)節(jié)功能,但不能改變關(guān)節(jié)軟骨退變,阻止KOA 的發(fā)展［3］。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是血液經(jīng)體外離心處理形成富含較高血小板成分的制劑,其中生長因子［轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維生長因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)］有利于關(guān)節(jié)內(nèi)受損組織的再生和修復(fù)［4］。近年來越來越多研究證明,對KOA 患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP 有助于關(guān)節(jié)功能改善、緩解疼痛［5,6］。但PRP 治療不同分期KOA 療效的研究較少。本研究將納入老年KOA 患者進(jìn)行K-L 分級［7］,分別探討膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射自體PRP 治療老年KOA 患者的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2021 年5 月遼寧省金秋醫(yī)院骨外科43 例老年KOA 患者的臨床資料,K-L 分級：Ⅰ級11 例,Ⅱ級12 例,Ⅲ級20 例。根據(jù)K-L 分級分為輕癥組(K-L 分級Ⅰ級、Ⅱ級,23 例)和重癥組(K-L 分級Ⅲ級,20 例)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會骨科分會KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②站立位或負(fù)重位X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化或囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③至少2 次關(guān)節(jié)液檢查示炎性滑液［透明、粘性、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)＜2×109個/L］；④年齡≥40 歲；⑤晨僵時間≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音。符合上述條件中的①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診為KOA。

1.3 K-L 分級 0 級：正常；Ⅰ級：輕度骨贅；Ⅱ級：明顯骨贅,但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,軟骨下骨硬化［7］。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性關(guān)節(jié)疼痛或腫脹時間＞3 個月；②K-L 分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡65～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超高齡(＞80 歲)；②KOA 晚期(K-L 分級Ⅳ級)；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形＞5°；④合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；⑤治療期內(nèi)使用抗凝藥物；⑥惡性腫瘤；⑦嚴(yán)重高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等內(nèi)科疾?。虎嗪喜⒀杭膊』蜓t蛋白＜11 g/L 或血小板計數(shù)＜1.5×109/L；⑨肥胖,BMI＞29 kg/m2［8］。

1.5 方法

1.5.1 PRP 的制備方法 治療前采集患者血液標(biāo)本,確?；颊邿o感染符合治療條件后,無菌操作采靜脈血約40 ml；使用威高PRP 制備套裝(Ⅱ-60 ml)和威高離心機(jī)(型號：WG-YLJ-I 型),按照統(tǒng)一規(guī)程,2 次離心,全程無菌制備PRP 6 ml 左右。

1.5.2 治療方法 兩組患者均接受膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP治療。膝關(guān)節(jié)穿刺部位消毒,取髕骨外側(cè)穿刺點(diǎn),關(guān)節(jié)腔穿刺注射PRP 約3 ml,無菌敷料貼覆蓋穿刺處,緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)3～4 次,治療1 次/周,連續(xù)3 周。術(shù)后囑患者休息,穿刺后1 周避免污染水泡和物理治療,適度功能鍛煉,定期復(fù)診。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療后3、6、12 個月對患者進(jìn)行隨訪記錄,隨訪指標(biāo)記錄由1 位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在一位有經(jīng)驗(yàn)的高職稱醫(yī)生指導(dǎo)下完成。①記錄分析兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。②比較兩組患者治療前后WOMAC 評分。WOMAC 包括膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、日常生活等,每項0～10 分,最高240 分,得分越高表示膝關(guān)節(jié)情況越差［9］。通過比較組內(nèi)和組間治療前后評分差值評估治療效果,本研究設(shè)計認(rèn)為差值越大治療效果越好。③比較兩組患者治療前后Lysholm 評分。Lysholm 是偏重于關(guān)節(jié)韌帶情況和關(guān)節(jié)功能的量表,評分范圍為0～100 分,100 分為無癥狀,95～99 分為極好,84～94 分為良好,65～83 分為較差,≤64 分為極差［10］。通過比較組內(nèi)和組間治療前后評分差值評估治療效果,本研究設(shè)計認(rèn)為差值越大治療效果越好。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn),多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。輕癥組患者治療前的WOMAC 評分低于重癥組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；重癥組患者治療后3、6、12 個月與治療前WOMAC 評分差值均高于輕癥組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療后3、6、12 個月與治療前WOMAC 評分差值呈略升高趨勢,但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。輕癥組患者治療前的Lysholm 評分高于重癥組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；重癥組患者治療后3、6、12 個月與治療前Lysholm 評分差值均高于輕癥組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療后3、6、12 個月與治療前Lysholm 評分差值呈略升高趨勢,但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較(,分)

注：與輕癥組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較(,分)

表3 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較(,分)

注：與輕癥組比較,aP＜0.05

3 討論

目前認(rèn)為KOA 是因人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變、增生的骨質(zhì)磨損、關(guān)節(jié)囊和韌帶的慢性炎癥改變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)非感染性炎癥［11,12］。2021 年最新發(fā)表的骨關(guān)節(jié)炎治療指南再次確定了個體化階梯化治療仍然是KOA 的主要治療策略,指南同時也肯定了自體PRP 對KOA 的治療作用,近年來越來越多研究支持關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP對KOA 的療效［13］。有研究報道,PRP 內(nèi)的生長因子可抑制白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)介導(dǎo)的環(huán)氧化酶(COX)-1、COX-2 等多種炎癥反應(yīng),且IL-1β 是引起骨關(guān)節(jié)炎的常見致炎因子,故能更好的改善炎性關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,緩解疼痛和炎癥反應(yīng),并且PRP 凝聚后形成的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)支架有利細(xì)胞吸附,在關(guān)節(jié)內(nèi)能誘導(dǎo)出較多內(nèi)源性生長因子的表達(dá),為促進(jìn)骨組織再生提共有利條件［14］。Mousaei 等［15］做的動物假模實(shí)驗(yàn)證明,PRP 通過增強(qiáng)TGF-β1、IGF-1 等生長因子在關(guān)節(jié)內(nèi)的表達(dá),促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生。

本研究結(jié)果示：兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。輕癥組患者治療前的WOMAC 評分(59.00±15.16)分低于重癥組的(79.93±12.72)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；重癥組患者治療后3、6、12 個月與治療前WOMAC 評分差值分別為(38.45±10.91)、(37.50±10.75)、(40.15±13.56) 分,均高于輕癥組的(24.40±11.34)、(24.55±11.25)、(27.35±13.80) 分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療后3、6、12 個月與治療前WOMAC 評分差值呈略升高趨勢,但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。輕癥組患者治療前的Lysholm 評分(59.21±9.41)分高于重癥組的(46.79±11.30)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；重癥組患者治療后3、6、12 個月與治療前Lysholm 評分差值分別為(24.25±7.32)、(26.80±7.05)、(26.60±6.34)分,均高于輕癥組的(18.95±6.72)、(21.25±6.54)、(22.15±7.34)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療后3、6、12 個月與治療前Lysholm 評分差值呈略升高趨勢,但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明自體PRP 對老年KOA 治療有效,在治療后12 個月的隨訪期內(nèi),癥狀均較治療前明顯改善,在治療后3 個月時關(guān)節(jié)功能和疼痛達(dá)到了理想治療效果,且治療后6、12 個月隨訪期間療效未衰減且小幅度提高。PRP 對嚴(yán)重的KOA 癥狀改善療效更好［16］?？紤]本院PRP 是在無菌條件下自體血離心獲得,故關(guān)節(jié)內(nèi)注射其免疫排斥反應(yīng)較其他關(guān)節(jié)穿刺藥物引起的不良反應(yīng)少。本研究病例均為老年患者,未對年輕病例進(jìn)行研究,病例數(shù)相對少,隨訪時間僅12 個月,故今后需收集更多在病例和增加隨訪時間進(jìn)一步探討PRP 治療KOA 的療效,是否能延緩KOA 的進(jìn)展速度。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射自體PRP 對老年KOA(Ⅰ～Ⅲ級)在治療后12 個月隨訪期間均有顯著療效,且在治療后12 個月關(guān)節(jié)功能較治療后3 個月仍有明顯改善,該治療對重癥患者療效更好,且不良反應(yīng)少,使用安全。