蔡景理，張博森，陸瑞祺，張誠，黃安華，張帙玨，楊玉龍，胡海

（同濟大學附屬東方醫(yī)院1.膽石中心；2.口腔科，上海 200120）

膽囊結(jié)石是臨床常見疾病之一，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高和生活習慣的改變，其在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)逐漸興起，已成為治療膽囊結(jié)石的主要手術(shù)方式之一。要熟練開展這一術(shù)式，要求手術(shù)者熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)。即便熟練掌握這一技術(shù)，手術(shù)操作時間往往需要十余分鐘甚至更長，還可能出現(xiàn)膽漏和膽囊內(nèi)出血等風險。為了降低腹腔鏡下膽囊切開取石手術(shù)的操作難度，加快手術(shù)操作時間，筆者團隊在臨床手術(shù)實踐中，探索出圈套器套扎膽囊壁切口的方法，以代替絲線縫合膽囊壁切口。本研究旨在探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，分析圈套器套扎膽囊壁切口在腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)中應用的安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心2020 年1 月-2022 年1 月收治的206 例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為圈套組（n=86）和縫合組（n=120）。兩組均由同一術(shù)者手術(shù)操作。納入標準：參考內(nèi)鏡保膽手術(shù)指南[1]，膽囊內(nèi)結(jié)石診斷明確；膽囊大小、形態(tài)正常；膽囊壁無明顯增厚；術(shù)前膽囊功能檢查均大于30%；患者保膽意愿強烈，能夠理解并能接受術(shù)后結(jié)石復發(fā)。排除標準：合并嚴重心肺疾病、肝腎疾病及凝血機制異常者；膽囊頸部結(jié)石嵌頓；膽囊體部狹窄環(huán)形成；膽囊壁明顯增厚（膽囊壁＞5mm）；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔嚴重粘連，以及膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽囊息肉或者膽囊腺肌瘤等；膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，瓷化膽囊或者合并有膽總管結(jié)石者；隨訪期間失訪者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 圈套器套扎組 全身麻醉后，患者取仰臥位，于臍孔右側(cè)緣做長約10 mm 的弧形切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，充氣至12～15 mmHg，置入腹腔鏡，患者取頭高腳低左側(cè)斜臥位，在劍突下置入5 mm Trocar，在右上腹置入5 mm Trocar，探查明確膽囊無嚴重炎性發(fā)作，膽囊和周圍網(wǎng)膜組織無明顯粘連，膽囊壁無明顯增厚，膽囊壁無明顯狹窄環(huán)形成等。在膽囊底部做一切口，切口大小不超過3 cm，膽道鏡下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，膽道鏡明確膽囊管流出道通暢，膽道鏡下生理鹽水沖洗膽囊內(nèi)腔后，分離鉗提起膽囊壁切口全層，采用圈套器（EZ10，Ethicon）套扎膽囊壁切口，明確全層套扎后，修剪多余的膽囊壁（圖1）。將膽囊結(jié)石和膽囊壁組織標本裝入標本袋，自臍孔切口取出，膽囊壁組織標本送病理檢查。

圖1 圈套器套扎膽囊壁切口Fig.1 The incision in the gallbladder wall is ligated with endoloop

1.2.2 絲線縫合膽囊壁切口組 全身麻醉后，手術(shù)入路及探查情況同圈套器套扎組。縫合組采用4-0可吸收縫線（VCP310，Ethicon）縫合膽囊壁切口，全層縫合膽囊壁后，漿膜層再加固縫合一層。將膽囊結(jié)石裝入標本袋，自臍孔切口取出。明確無活動性出血，放氣退出器械，縫合切口，恢復原形態(tài)。全部病例均無放置腹腔引流管。

1.3 膽囊體積和排空率測定

所有患者于術(shù)前和術(shù)后6個月檢測B超，檢測前空腹6 h 以上，采用B 超測量膽囊最大長徑、最大前后徑及最大左右徑。首先計算空腹膽囊體積（FV），食用油煎雞蛋后60 min重復上述測量，計算殘余體積（RV），根據(jù)橢圓形公式計算膽囊體積[V=（π/6）×長徑×前后徑×左右徑]，計算膽囊排空率[EF%=（FV-RV）/FV×100%]。

1.4 觀察指標

圍手術(shù)期指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥（血凝塊形成、膽漏、膽囊急性炎癥）、術(shù)前和術(shù)后6 個月膽囊體積、膽囊排空率、膽囊壁厚度和術(shù)后膽囊結(jié)石復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行組間比較；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者均成功成功完成手術(shù)。圈套組手術(shù)時間（19.98±2.31）min，短于縫合組的（34.97±2.21）min，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。圈套組術(shù)中出血量（5.29±1.00）mL，少于縫合的（16.98±2.17）mL，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。圈套組住院時間（2.28±0.75）d，短于縫合組的（3.46±0.66）d，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹病例，圍手術(shù)期均無死亡病例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（膽囊內(nèi)血凝塊形成、膽囊切口愈合不佳至膽漏形成和膽囊急性炎癥）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），圈套組術(shù)后均無膽囊內(nèi)血凝塊形成，無膽囊急性炎癥發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術(shù)后膽囊結(jié)石復發(fā)情況

所有患者術(shù)后隨訪6 個月，圈套組有1 例患者B超提示膽囊內(nèi)小結(jié)晶；縫合組有2例患者B超提示膽囊內(nèi)結(jié)晶，3 例患者B 超提示膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，1例患者B超提示膽囊多發(fā)小結(jié)石。所有復發(fā)患者術(shù)前均為膽囊結(jié)石多發(fā)，膽囊壁有膽固醇沉積。膽囊結(jié)石復發(fā)患者術(shù)后均無明顯腹部不適癥狀，定期復查。兩組患者膽囊結(jié)石復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者膽囊結(jié)石復發(fā)情況比較 例（%）Table 4 Comparison of gallstone recurrence between the two groups n（%）

2.4 圈套組手術(shù)前后膽囊體積、膽囊排空率和膽囊壁厚度比較

圈套組患者術(shù)前餐前膽囊體積為（47.83±9.57）cm3，與術(shù)后6 個月餐前膽囊體積（47.80±9.87）cm3比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊咝g(shù)前餐后膽囊體積為（17.28±2.57）cm3，與術(shù)后6個月餐后膽囊體積（16.46±3.37）cm3比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術(shù)前膽囊排空率為（63.22±8.85）%，與術(shù)后膽囊排空率（63.57±11.45）%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)前膽囊壁厚度為（1.90±0.75）mm，與術(shù)后膽囊壁厚度（1.90±0.67）mm比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5和圖2。

圖2 圈套法術(shù)前與術(shù)后膽囊B超表現(xiàn)Fig.2 B-scan ultrasonography of gallblader before and after entrapment

表5 圈套組膽囊體積、膽囊排空率和膽囊壁厚度比較（±s）Table 5 Comparison of gallbladder volume,thickness and evacuation rate in the endoloop group（±s）

表5 圈套組膽囊體積、膽囊排空率和膽囊壁厚度比較（±s）Table 5 Comparison of gallbladder volume,thickness and evacuation rate in the endoloop group（±s）

3 討論

目前，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切開取石術(shù)是治療膽石癥的主要手術(shù)方式之一[2-5]。進行術(shù)中縫合操作時，由于主操作孔的位置位于劍突下，位置靠上，需要左肩部抬高才能縫合順暢，縫合的操作難度較大。主刀醫(yī)師長期做腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)操作及長時間的手術(shù)，容易導致左肩部酸痛不適，甚至出現(xiàn)肩周炎等疾病。此外，為保證腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)中膽囊壁切口縫合牢靠，不出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥，膽囊壁切口縫合需采取膽囊壁切口兩層縫合，即膽囊壁全層縫合和膽囊漿膜層加固縫合[6-7]。手術(shù)中縫合膽囊壁時間往往需要15 min甚至更長，還可能有膽漏和膽囊內(nèi)出血等風險。為了降低腹腔鏡膽囊切開取石手術(shù)的操作難度，加快操作時間，筆者所在團隊在原有以膽囊壁縫合為基礎的手術(shù)過程中，探索出圈套器套扎膽囊壁切口法，來代替膽囊壁切口縫合法。

圈套器是用塑料導管，將預先打好的滑結(jié)環(huán)收緊，來套扎血管或關閉管腔組織結(jié)構(gòu)的一種桿狀器械。圈套器使用簡便，目前在普外科及婦科腔鏡手術(shù)中廣泛使用[8-9]。圈套器中所用線材化學成分為可吸收聚對二氧環(huán)己酮，人體器官對此類縫線的組織相容性高，排異反應小。此外，圈套線圈套組織的切割應力比鈦夾小，當出現(xiàn)套扎位置不滿意時，可將圈套線直接剪斷，相應圈套組織再修復可能性較高。

本研究中，筆者采用圈套器套扎膽囊壁切口，讓手術(shù)難度明顯降低，手術(shù)操作更加簡便，手術(shù)時間明顯縮短。經(jīng)過測算，1 min 左右就能完成圈套器套扎膽囊壁切口操作，采用圈套法比縫合法平均手術(shù)時間縮短15 min左右。因此，圈套器套扎膽囊壁切口法尤其適合初學者掌握和使用。在患者的術(shù)后觀察中，圈套組恢復更快，采用圈套法的患者平均住院時間更短。

在縫合膽囊壁切口過程中，由于其血供豐富，筆者采用4-0可吸收縫線縫合，目的是盡可能減小膽囊黏膜和壁肌層的出血。隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，縫合組有5例患者B超提示膽囊腔內(nèi)可見稍強回聲的團塊，不隨體位移動，不伴聲影，考慮為膽囊內(nèi)血凝塊形成。筆者認為，膽囊內(nèi)血凝塊需6個月甚至更長時間才可自行吸收，但也不排除有些血凝塊不能吸收，甚至機化成膽囊結(jié)石等情況。而腹腔鏡下圈套器套扎膽囊壁切口法，則避免了對膽囊黏膜和壁肌層的損傷，不會引起出血。

腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)通過探查，首先需排除膽囊壁增厚甚至膽囊癌變。采用圈套器套扎膽囊壁切口時，套扎處的膽囊壁組織往往需要修剪，修剪去除的膽囊壁組織后，再做術(shù)后常規(guī)病理檢查，從而進一步排除膽囊惡變的可能。本文圈套組所有病例修剪后，膽囊組織術(shù)后病理均為良性病變。

從隨訪結(jié)果來看，圈套組和縫合組術(shù)后仍有結(jié)石復發(fā)出現(xiàn)。這些患者術(shù)前膽囊結(jié)石為多發(fā)，結(jié)石數(shù)量超過3枚，而且膽囊壁存在膽固醇沉積。因此，圈套器套扎膽囊壁切口的腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)，術(shù)后仍有膽囊結(jié)石復發(fā)的可能。對于多發(fā)的膽囊結(jié)石，尤其是術(shù)前合并有膽囊泥沙樣結(jié)石和膽囊壁膽固醇沉積的患者，建議行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[10-12]。

筆者所在團隊前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊取息肉術(shù)后3個月，膽囊收縮率可恢復至術(shù)前狀態(tài)[13]。故本文選擇術(shù)前和術(shù)后6個月兩個時間點，對膽囊排空率進行比較，結(jié)果提示：圈套法對膽囊功能變化無明顯影響。由于圈套組術(shù)后極少出現(xiàn)膽囊黏膜水腫，術(shù)后膽囊壁厚度較術(shù)前也無明顯變化。

綜上所述，圈套器套扎膽囊壁切口的腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)，可以簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，縮短住院時間，還能減少術(shù)后膽囊腔內(nèi)血凝塊形成。在圈套器套扎膽囊壁切口的過程中，要明確套扎線完全套扎住膽囊壁全層，如果膽囊壁切口較大，可以采用2 個圈套器雙通道套扎膽囊壁切口。上述方式替代膽囊壁切口縫合是安全可行的，值得臨床推廣。