寧本翔，陶高見(jiàn)

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 疼痛科，江蘇 南京 210000）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是一種常見(jiàn)的頸椎病類型。近年來(lái)，發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，可能與個(gè)人電子設(shè)備的使用、生活工作方式的改變和老齡化社會(huì)的到來(lái)等相關(guān)。保守治療無(wú)效的CSR患者，需手術(shù)治療。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟和手術(shù)器械的完善，脊柱內(nèi)鏡在CSR中的應(yīng)用已得到了廣泛認(rèn)可[1]。本研究團(tuán)隊(duì)在大量CT引導(dǎo)下腰椎及頸椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中體會(huì)到，CT 平掃可以在矢狀面、冠狀面和水平面三維空間顯示脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，尤其在顯示頸椎的復(fù)雜結(jié)構(gòu)方面更具有優(yōu)勢(shì)。結(jié)合CT 的特點(diǎn)，本團(tuán)隊(duì)在手術(shù)方案上加以創(chuàng)新，使其具有穿刺精準(zhǔn)性高和安全有效的優(yōu)勢(shì)。本團(tuán)隊(duì)在CT引導(dǎo)下行后外側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療CSR，以期評(píng)估該手術(shù)的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年9 月-2020 年12 月17 例在本院疼痛科接受頸椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的CSR患者的臨床資料。其中，男7例，女10例，年齡（56.4±15.8）歲，術(shù)前病程為5（4，18）個(gè)月，病變節(jié)段C3/43例，C4/55例，C5/64例，C6/75例。示例病例見(jiàn)圖1。

圖1 C6/7左側(cè)單節(jié)段CSR患者術(shù)前MRIFig.1 Preoperative MRI in patients with C6/7 left single segment CSR

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①典型的單側(cè)單節(jié)段神經(jīng)根性癥狀；②癥狀、體征與影像學(xué)檢查（頸椎MRI 和CT 等）相符，CSR 診斷明確；③經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效，初次接受頸椎手術(shù)，且同意接受頸椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊髓型頸椎病或混合型頸椎?。虎谧甸g盤鈣化伴頸椎管狹窄；③患者不能配合手術(shù)（精神異常或不能耐受手術(shù)體位）；④存在手術(shù)禁忌證，如：全身感染未控制，凝血功能異常，3 個(gè)月內(nèi)有心腦血管疾患等。

1.4 手術(shù)方法

患者入CT 微創(chuàng)治療手術(shù)室后，取俯臥位，采用啫喱減壓頭墊固定頭部，使頸椎處于前屈位。通過(guò)側(cè)位片確認(rèn)責(zé)任椎間盤，CT 平掃確定最佳穿刺平面，如可以在CT 中顯示出突出物所在，則選擇穿刺方向與水平面呈60°～75°夾角的“后外側(cè)”入路（圖2）。常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因于穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，取18 G 150 mm 穿刺針按規(guī)劃路徑穿刺至椎板。CT平掃確定責(zé)任節(jié)段和穿刺位置后，用1%利多卡因進(jìn)一步麻醉。沿穿刺針縱行切開(kāi)0.6～0.8 cm 皮膚和筋膜，置入導(dǎo)絲后，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張，最后旋入75 mm 工作套管。退出逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，于工作套管內(nèi)置入6 mm 環(huán)鋸，抵在椎板上旋轉(zhuǎn)深入2 至3 mm，作為鏡下標(biāo)志，注意不宜進(jìn)入過(guò)深。CT再次平掃，確認(rèn)穿刺位置，并以此規(guī)劃打磨范圍，如錨定位置偏內(nèi)側(cè)，則需向外側(cè)打磨（圖3）。于鏡下清理軟組織，暴露環(huán)鋸在椎板上留下的印記（圖4），通過(guò)測(cè)量長(zhǎng)度，以此為基礎(chǔ)向外側(cè)打磨1.5 個(gè)3 mm金剛磨砂鉆頭。按照設(shè)計(jì)的打磨范圍，采用動(dòng)力磨鉆（直徑3 mm 金剛砂球形鉆頭）打磨椎板，咬骨鉗去除骨質(zhì)及部分黃韌帶，進(jìn)入椎管。鏡下暴露硬膜囊外側(cè)、神經(jīng)根和突出物，摘除突出髓核，觀察神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)，詢問(wèn)患者是否有患側(cè)輕松感（圖5）。術(shù)畢，縫合切口。CT平掃可見(jiàn)突出物是否摘除及開(kāi)窗減壓范圍。術(shù)后予以甘露醇、止痛、消腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后3 d 下床活動(dòng)，佩戴頸托制動(dòng)4周。常規(guī)入路和后外側(cè)入路圖解見(jiàn)圖6。后外側(cè)入路更易于觀察到后硬膜囊前間隙，利用可彎曲操作器械，如：彎鉗和等離子刀頭等，對(duì)旁外側(cè)突出，探查和處理更充分。

圖2 確認(rèn)責(zé)任椎間盤和最佳穿刺平面Fig.2 Identify the responsible disc and the optimal puncture plane

圖3 置入環(huán)鋸并確認(rèn)責(zé)任椎間盤和錨定位置Fig.3 Inserted ring saw and identify the responsible disc and anchor position

圖4 鏡下可見(jiàn)環(huán)鋸在椎板上標(biāo)記的圖像Fig.4 Endoscopically visible ring saw marking on the vertebral plate

圖5 鏡下操作情況Fig.5 Operation under the endoscope

圖6 入路圖解（灰色三角為鏡下視野范圍）Fig.6 Approach diagram(Gray triangle is the scope of visual field under the endoscope)

1.5 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前、術(shù)后3 d 和術(shù)后6 個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，以評(píng)估疼痛情況；術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月記錄頸椎功能障礙指數(shù)量表（neck disability index，NDI），以評(píng)估功能恢復(fù)情況：頸椎功能受損指數(shù)（%）=[總分/（受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)×5）]×100%；術(shù)后6 個(gè)月記錄改良MacNab分級(jí)，以評(píng)估臨床預(yù)后：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)異常影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。記錄術(shù)中、術(shù)后有無(wú)神經(jīng)根和/或脊髓損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏、椎管內(nèi)血腫和感染等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。改良MacNab 分級(jí)以例（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

17例患者均順利完成手術(shù)。

2.2 手術(shù)前后VAS和NDI比較

術(shù)后3 d 和術(shù)后6 個(gè)月VAS 分別為2.00（2.00，3.00）和1.00（0.00，1.00）分，明顯低于術(shù)前的6.00（6.00，7.00）分（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月NDI 為4.44（2.22，10.00）%，明顯低于術(shù)前40.00（32.50，46.00）%（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 術(shù)前術(shù)后VAS和NDI比較 M（P25，P75）Attached table Comparison of preoperative and postoperative VAS and NDI M（P25，P75）

2.3 術(shù)后療效

在術(shù)后6 個(gè)月隨訪中，對(duì)17 例患者采用改良MacNab評(píng)估術(shù)后療效。其中，11例為優(yōu)，4例為良，1例為可，1例為差，總體優(yōu)良率為88.2%。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

17例患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)神經(jīng)根和/或脊髓損傷、硬膜囊撕裂、椎管內(nèi)血腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前與術(shù)后CT橫斷面比較見(jiàn)圖7。

圖7 術(shù)前與術(shù)后CT橫斷面對(duì)比Fig.7 Comparison of CT cross section before and after operation

3 討論

3.1 CSR的治療現(xiàn)狀

2007 年德國(guó)RUETTEN 等[2]首次報(bào)道了頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD），該手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)有：局部麻醉下開(kāi)展，對(duì)頸部組織破壞少，保留運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，臨床療效良好[3-5]。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式的成熟和手術(shù)器械的發(fā)展，頸后路脊柱內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于臨床[6]?，F(xiàn)有報(bào)道的PPECD大多在X 線引導(dǎo)下完成，以“CT 引導(dǎo)”“脊柱內(nèi)鏡”“頸椎病”3 個(gè)關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)搜索，僅有王建等[7]于2021年1月報(bào)道的治療脊髓型頸椎病文獻(xiàn)1篇。

3.2 CT引導(dǎo)下的PPECD

近2 年，本團(tuán)隊(duì)在CT 引導(dǎo)下完成PPECD 共17例，臨床療效較好。CT 平掃可以在矢狀面、冠狀面和水平面三維空間顯示脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以顯示突出物所在的層面及位置。根據(jù)CT 平掃結(jié)果，以突出物為靶點(diǎn)，可尋找到最佳穿刺平面及角度，再利用激光定位器于人體表面標(biāo)記。X線僅以責(zé)任椎間盤間隙和V點(diǎn)（上位椎板下緣、下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)交界處）粗略定位，不如CT 引導(dǎo)精準(zhǔn)。在穿刺路徑的規(guī)劃上，本團(tuán)隊(duì)采用后外側(cè)入路，即穿刺方向與水平面呈60°～75°夾角，而不是常規(guī)的垂直90°入路。這樣規(guī)劃穿刺路徑的優(yōu)勢(shì)有：①穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離頸后部中線，穿刺路徑遠(yuǎn)離致密的項(xiàng)韌帶，易于擴(kuò)張，并減少肌肉、韌帶組織的損傷；②臨床常用的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)為30°鏡，其具有30°的視向角和75°的視場(chǎng)角，結(jié)合后外側(cè)入路的傾斜角，更易于觀察到后硬膜囊前間隙，利用可彎曲操作器械，如：彎鉗和等離子刀頭等，對(duì)旁外側(cè)突出，探查和處理更充分。

PPECD 的核心目的為神經(jīng)根減壓，包括：背側(cè)椎板開(kāi)窗和腹側(cè)致壓物摘除。因此，鏡下骨性組織的打磨開(kāi)窗是手術(shù)成敗的關(guān)鍵點(diǎn)。開(kāi)窗過(guò)小，會(huì)導(dǎo)致背側(cè)減壓不徹底和腹側(cè)致壓物尋找困難；開(kāi)窗過(guò)大，則有可能造成脊柱不穩(wěn)。有研究[8]表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)打磨超過(guò)1/2，易出現(xiàn)椎體不穩(wěn)。鑒于鏡下視野受限、頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和周圍重要組織過(guò)多，許多專家改良了手術(shù)方法。KIM 等[9]提出V 點(diǎn)作為鏡下開(kāi)窗的參考標(biāo)志。對(duì)于不同的節(jié)段、體位和突出位置，如何圍繞V 點(diǎn)準(zhǔn)確開(kāi)窗、充分減壓，又不影響結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，這是一大難點(diǎn)。LIAO 等[10]介紹了垂直錨定PPECD 技術(shù)，即：置入工作套管后，以克氏針于椎板錨定，在鏡下尋找錨定點(diǎn)進(jìn)行打磨。但也有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，PPECD 術(shù)中使用克氏針，出現(xiàn)了2 例全脊髓麻醉，有脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本團(tuán)隊(duì)以CT 平掃和6 mm 環(huán)鋸錨定相結(jié)合，在打磨開(kāi)窗方面做了一些創(chuàng)新：置入工作套管后，以6 mm 環(huán)鋸抵在椎板上旋轉(zhuǎn)深入2 至3 mm，再行CT平掃，確定環(huán)鋸位置，通過(guò)CT 測(cè)量規(guī)劃打磨范圍，在鏡下以標(biāo)記點(diǎn)及測(cè)量的打磨范圍進(jìn)行開(kāi)窗。

3.3 CT結(jié)合環(huán)鋸在椎板錨定中的優(yōu)勢(shì)

CT 結(jié)合環(huán)鋸在椎板錨定中具有以下優(yōu)勢(shì)：①6 mm環(huán)鋸較克氏針直徑粗，避免了進(jìn)入椎管的風(fēng)險(xiǎn)；②環(huán)鋸標(biāo)記范圍較大，而克氏針標(biāo)記為一個(gè)點(diǎn)，尋找困難；③環(huán)鋸為一次性標(biāo)記，即使標(biāo)記位置不佳，結(jié)合CT平掃，可以計(jì)算出偏差大小，以直徑3 mm金剛砂球形鉆頭作為鏡下參照亦可以精準(zhǔn)打磨，既能做到有效開(kāi)窗，又能避免過(guò)度打磨；若CT 平掃顯示標(biāo)記位置偏內(nèi)，通過(guò)CT測(cè)量向外大概4 mm左右，鏡下以標(biāo)記點(diǎn)向外側(cè)打磨1.5 個(gè)鉆頭的距離即可。本研究中共納入CSR 患者17 例，術(shù)后VAS 和NDI 均有明顯下降，改良MacNab 評(píng)估優(yōu)良率為88.2%。術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足：①隨訪時(shí)間較短，后續(xù)可進(jìn)一步行長(zhǎng)期隨訪；②評(píng)估指標(biāo)略少，僅評(píng)估了VAS、NDI 和改良MacNab 分級(jí)；③未進(jìn)行術(shù)后椎間盤高度和椎體穩(wěn)定性的相關(guān)檢查，下一步長(zhǎng)期隨訪研究中可將術(shù)后影像學(xué)檢查納入其中；④僅納入了CSR，筆者認(rèn)為：該手術(shù)方法對(duì)于脊髓型頸椎病也有同樣的優(yōu)勢(shì)，后續(xù)研究可以納入脊髓型頸椎病。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下后外側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡是治療CSR 的一種可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，可減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量，具有一定的推廣和應(yīng)用價(jià)值。