陳伊琳 華 燦 李麗雯 鄭 暉

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

由于當(dāng)前社會(huì)人口老齡化快速發(fā)展,國(guó)內(nèi)腦卒中病例有爆發(fā)式增加的趨勢(shì),是目前國(guó)內(nèi)成年人致殘、死亡的首要因素,呈高發(fā)生率、高殘缺率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特征[1]。復(fù)視為缺血性腦卒中病人的常見(jiàn)后遺癥之一,臨床表現(xiàn)為多見(jiàn)視物重影、意識(shí)模糊伴眩暈、視物空間障礙等癥狀,對(duì)病人產(chǎn)生視覺(jué)影響,并嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。目前中風(fēng)后復(fù)視的西醫(yī)療法臨床研究少,一般以積極處理原發(fā)病,改善循環(huán)系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝聚等藥物或手術(shù)治療為主，而臨床療效卻差強(qiáng)人意。針刺治療中風(fēng)后復(fù)視以其簡(jiǎn)、便、效、廉等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛關(guān)注。以“針刺” “針灸” “中風(fēng)后復(fù)視” “卒中后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”為檢索詞，對(duì)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、 CBM中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)2002年3月至2022年3月進(jìn)行檢索總結(jié)分析，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

復(fù)視又稱“視一為二癥” “目偏視” “視歧”?！鹅`樞·大惑論》謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為睛。”《靈樞經(jīng)·臟腑病形》謂：“十二經(jīng)脈……其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精氣上走于目而為之精?！薄鹅`樞·口問(wèn)》謂：“目者，宗脈之所聚也，上液之道也?！贝私员砻魑迮K六腑之精氣輸注、濡養(yǎng)之處為“目”?！鹅`樞·大惑論》曰：“邪其精，其精所中不相比也則精散，精散則視歧，視歧見(jiàn)兩物?！薄夺t(yī)述》曰：“人有兩目，而視物唯一，竅分而所以注竅之精不分。若精不相合，則視一為二矣。故曰：精散則視歧?！本赋鰪?fù)視因目之精氣耗散而致?！秾徱暚幒吩疲骸耙曇粸槎Y，此癥為目視一物而為二也，乃光華耗衰，偏隔敗壞矣。病在膽腎，膽腎真精不足，而陽(yáng)光失其主倚，故錯(cuò)亂而緲視為二?！闭f(shuō)明本病病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，而病位為肝、膽、腎。

中醫(yī)學(xué)主張復(fù)視因肝腎虧虛，精血不足，髓海空虛以使目無(wú)所養(yǎng)。腦為髓之海、又腎主骨生髓，目為肝竅，連絡(luò)于腦，故肝腎之精血充足使髓海充盛,才能使目之視物辨色的功能正常發(fā)揮。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多由腦內(nèi)出血、缺血性疾病致動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)受損后缺血、缺氧,使相對(duì)應(yīng)眼肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，外界物質(zhì)不能正常的投射到視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的區(qū)域上,可見(jiàn)于腦干血管病變?nèi)缁讋?dòng)脈綜合征、延髓背外側(cè)綜合征、腦橋下部?jī)?nèi)側(cè)綜合征及蛛網(wǎng)膜下腔出血等[2]。

2 針刺治療

2.1 局部辨證取穴為主 針刺眼周穴位,動(dòng)眼、外展、滑車神經(jīng)系統(tǒng)及其分支和肌肉的肌梭、肌腱等組織受到激動(dòng),神經(jīng)肌肉興奮而收縮耦聯(lián),使得受損神經(jīng)的功能恢復(fù);此外還可使神經(jīng)生長(zhǎng)因子形成及釋放神經(jīng)遞質(zhì),加強(qiáng)神經(jīng)肌肉的聯(lián)系[3]。丁為國(guó)等[3]通過(guò)取主穴完骨、風(fēng)池、百會(huì),選麻痹肌肉局部為配穴，總有效率達(dá)91.67%。劉勇[4]根據(jù)麻痹肌局部選穴，痊愈占65.4%，好轉(zhuǎn)占34.6%，有效率為100%。徐豫狂[5]取主穴光明、風(fēng)池、太溪、絲竹空、睛明，并依據(jù)伴隨癥狀配穴，有效率達(dá)95.5%。楊鎮(zhèn)瑛等[6]治療43例中風(fēng)后復(fù)視患者，取主穴睛明，球后，風(fēng)池，光明，枕上旁線排刺，太溪，三陰交，太沖；配合麻痹肌肉的不同配穴，顯效率達(dá)74.7%,有效率95.3%。韓雪燕等[7]通過(guò)局部辨證取穴結(jié)合項(xiàng)針，有效率100%。

2.2 循經(jīng)取穴為主 目睛之正常運(yùn)轉(zhuǎn)有賴于目周之經(jīng)筋，而目周之經(jīng)筋主要為足陽(yáng)明、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)三經(jīng)，其中足太陽(yáng)是目上綱，足陽(yáng)明是目下綱，足少陽(yáng)是目外綱[8],故臨床上治療中風(fēng)后復(fù)視多選用此三條經(jīng)絡(luò)的穴位。曾悅[9]在常規(guī)取穴基礎(chǔ)上加風(fēng)池、天柱、完骨、頸夾脊穴，結(jié)果治療組在復(fù)視像距離、復(fù)視主證積分、臨床療效三個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組，總有效率為100%。高友玲等[10]予西藥常規(guī)治療上加針刺眼周穴位結(jié)合“風(fēng)池三針?lè)ā?，總有效?5.2%。王長(zhǎng)垠[11]在西醫(yī)常規(guī)治療加針刺(選穴：天柱、水溝、翳明、風(fēng)池、睛明、承泣、瞳子髎、太陽(yáng)、魚(yú)腰、陽(yáng)白)，總有效率97.14%。于小潔[12]予常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療加用針刺，以睛明為主穴，配伍陽(yáng)白、攢竹、瞳子髎、絲竹空、太陽(yáng)、外關(guān)、光明、四白，總有效率90%。劉曉新等[ 13]在西藥治療基礎(chǔ)上加用維筋相交針刺法，取穴健側(cè)巨髎、頷厭，患側(cè)睛明、四白、陽(yáng)白、攢竹、上明、絲竹空、曈子髎，風(fēng)池、曲池、偏歷、外關(guān)、合谷，治療后觀察組有效率82.6%。

2.3 體針辨證取穴為主 通過(guò)辨證論治取穴治療，氣致病所，調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)，能取得更好療效。龐瑩[14]主穴選用太陽(yáng)、睛明、瞳子髎、球后、陽(yáng)白、魚(yú)腰、風(fēng)池，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者配合谷、太沖；氣虛血瘀者配血海、足三里，總有效率92.86%。李澎[15]經(jīng)主穴取風(fēng)池、光明、三陰交。陰虛陽(yáng)亢配太沖透涌泉；陰陽(yáng)俱損配氣海、關(guān)元。其總有效率達(dá)96.88%。

2.4 醒腦開(kāi)竅針刺法 “醒腦開(kāi)竅針刺法”是石學(xué)敏院士通過(guò)中風(fēng)基本病機(jī)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的，即“風(fēng)、火、痰、瘀”等病理因素致“陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂”。以醒腦開(kāi)竅、滋養(yǎng)肝腎為主,再加以疏通經(jīng)絡(luò)[16]。臨床上有人將此法用于治療中風(fēng)后復(fù)視取得了良好療效。有學(xué)者[17-21]將此法與眼局部取穴相結(jié)合，均取得了較好療效。潘林森[22]予醒腦開(kāi)竅針刺法配合黃芪桂枝五物湯治療，有效率達(dá)93.48%。

2.5 針刺結(jié)合皮膚針 皮膚針通過(guò)刺激局部可調(diào)整臟腑虛實(shí),調(diào)和氣血陰陽(yáng),疏通經(jīng)絡(luò),使機(jī)體功能恢復(fù),以防治疾病。賈運(yùn)濱[23]在針刺基礎(chǔ)上再以梅花針叩刺足三陽(yáng)經(jīng)及眼周穴位治療中風(fēng)后復(fù)視46例，總有效率97.8%，而治愈率47.8%。韓兵等[24]把中風(fēng)后復(fù)視患者隨機(jī)分運(yùn)動(dòng)療法組、傳統(tǒng)針刺組和綜合針刺運(yùn)動(dòng)組(在運(yùn)動(dòng)及傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上以皮膚針叩刺頭皮易化區(qū)及眼周。結(jié)果綜合針刺運(yùn)動(dòng)組總有效率93.10%，明顯高于另兩組。尚曉莉等[25]在普通針刺組基礎(chǔ)上在頭皮針視區(qū)(枕骨粗隆旁開(kāi)1.5 cm，上下4 cm)加電梅花針行扣刺，有效率達(dá)92.5%。

2.6 頭針結(jié)合體針 頭皮針療法又稱頭針，是指針刺毛發(fā)覆蓋區(qū)內(nèi)的某些部位來(lái)達(dá)到防治全身病變的目的的一種微刺系統(tǒng)療法[26]。楊國(guó)榮等[27]予常規(guī)西醫(yī)治療加頭皮針(頭針：頂中線、頂旁線、頂斜1線、頂斜2線)結(jié)合體針，治療組痊愈率51.4%，總有效率達(dá)97.1%。張權(quán)等[28]治療組用調(diào)神復(fù)明針刺法(頭針：頂中線、頂旁線、頂斜1線、頂斜2線、頭皮針視區(qū)。體針：睛明、光明、瞳子髎、攢竹、四白、魚(yú)腰、風(fēng)池、頸夾脊)對(duì)比普通針刺，結(jié)果治療組總有效率94.7%。趙立杰等[29]取穴風(fēng)池、焦氏頭針視區(qū)、精明、球后、攢竹、太陽(yáng)、中渚、三陰交、太溪、太沖，有效率達(dá)92.3%。張京峰[30]用頭針(頭針視區(qū)、上星、印堂、完骨、絲竹空、攢竹、養(yǎng)老、光明、翳明)配合翳明穴穴位注射，30例痊愈9例，有效18例。

2.7 眼針療法 眼針是一種新型微針療法，由彭靜山教授創(chuàng)立，其受華佗“可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病”影響，參照“五輪八廓”理論，將眼睛周圍分8區(qū)13穴。以整體觀念，辨證論治取穴，通過(guò)針刺眼區(qū)穴位，達(dá)成調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的目的，取得了較好臨床效果。張麗艷[31]予主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練加眼針，取雙側(cè)肝、膽、腎區(qū)穴；以調(diào)神復(fù)明針刺法刺之，取四白、魚(yú)腰、瞳子髎、攢竹、光明,總有效率達(dá)80.0%。

3 針刺與其他療法聯(lián)合治療

3.1 針刺結(jié)合中藥治療 馮毅等[32]通過(guò)辨證使用中藥配合針刺治療中風(fēng)后復(fù)視患者，風(fēng)痰阻絡(luò)者以化痰通絡(luò)湯加減，氣虛血瘀者以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，顯效率75%。魏孟玲等[33]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加針刺以及補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，治療組有效率達(dá)94.4%。

3.2 針刺結(jié)合康復(fù)、推拿治療 劉立新[34]將試驗(yàn)組予主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練加針刺，并以醒腦開(kāi)竅針刺法刺之，配合取眼周穴位。試驗(yàn)組總有效率達(dá)95.74%。賈湘蕓等[35]局部針刺加上雙側(cè)足三里用溫針灸并配合推拿也同樣取得良好療效。關(guān)紅麗等[36]用等分測(cè)量技術(shù)的康復(fù)評(píng)定指導(dǎo)針刺治療及康復(fù)訓(xùn)練(上瞼下垂訓(xùn)練、眼球活動(dòng)障礙訓(xùn)練、瞳孔擴(kuò)大訓(xùn)練)，治療組療效優(yōu)對(duì)照組。

4 小結(jié)

綜上，針刺治療中風(fēng)后復(fù)視臨床療效確切，且操作簡(jiǎn)便，易重復(fù)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。針刺結(jié)合中藥、電針、皮膚針、康復(fù)等治療，既豐富了中風(fēng)后復(fù)視的治療手段，與單一治療方式相比又增強(qiáng)了療效。但目前臨床研究仍存在若干缺陷:一是針刺選穴參差不齊，受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響較大；二是診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不規(guī)范；三是臨床研究的樣本量小，以個(gè)案報(bào)道居多，可信度有待考究；四是缺乏對(duì)患者的隨訪，針刺對(duì)患者的預(yù)后有待進(jìn)一步考察；五是針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的作用機(jī)制尚不明確。故不可忽視基礎(chǔ)研究，應(yīng)進(jìn)一步明確針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的作用機(jī)制、優(yōu)化選穴方案；明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；同時(shí)進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；加強(qiáng)隨訪，適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步規(guī)范針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的診療方案，提高其臨床適用性。