屈文佳 雷凌

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）

一、醫(yī)學裝備在醫(yī)院固定資產的重要性

醫(yī)學裝備是保障醫(yī)院臨床診療、救治工作正常運行，是醫(yī)院開展研、教、醫(yī)等各項工作的物質基礎和前提條件，是做好前沿性科學研究的重要物質基礎；也是反映醫(yī)院總體規(guī)模大小，綜合實力以及醫(yī)療救治能力高低的重要標志之一。

二、傳統(tǒng)預算管理存在的問題

（一）預算管理體制落后，預算執(zhí)行評估方式單一

醫(yī)院各部門在設備購置預算管理中的關注點不同，設備使用科室僅關注設備購置，資產管理科室僅關注預算執(zhí)行率，保證國有資產不流失，缺少對資產管理的本質進行研究。資產管理工作只是將現(xiàn)有資產賬目搞清楚，秉承著保證資產不流失的陳舊管理理念，并沒有把提高資產結構和使用效益放在首位。部分醫(yī)院預算評估工作浮于表面，考評形式單一，僅對于設備使用科室的年度購置預算進行年底執(zhí)行率的考核，忽略了設備的使用率以及其效益分析評估等其他重要因素。

（二）缺少共享機制和使用效益分析，部分大型設備利用率低

傳統(tǒng)預算管理著重于設備購置年度預算執(zhí)行率，并不重視設備的各項運行數(shù)據(jù)，大型設備在購置前期缺少充分地可行性論證，從而造成購置的專業(yè)設備使用率低，使用效益差。一部分醫(yī)療設備的分配不均衡，缺乏共享機制，重復購置現(xiàn)象嚴重，沒有實現(xiàn)充分的資源共享，從而造成資產的閑置和浪費。

（三）資產報廢、移交制度不完善，容易造成資產的流失

資產管理部門不能及時處理報廢審批流程，資產報廢審批周期過長；設備使用科室在資產損壞時沒有制訂詳細的管理制度，造成資產賬面與實物不能一一對應。因各種原因離崗人員不能認真、及時辦理資產移交手續(xù)，因醫(yī)院布局調整、學科規(guī)劃變更或其他原因造成整體科室資產變動時，沒有及時啟動科室資產變更手續(xù)等情況，均會造成資產流失或資產賬實不符。

（四）現(xiàn)行的醫(yī)院預算管理沒有較為完備的理論支撐體系

在醫(yī)院的基本會計制度、財務制度以及有關文書中都進行了具體規(guī)定,但是還沒有具體的理論研究和結果。公立醫(yī)院的預算管理體系建設也相對落后,從體制上來說實操性也不高,缺乏完整的、系統(tǒng)化的管理制度跟進,以至于政府對公立醫(yī)院的費用管理落實到了哪些部門,誰來管、誰來使用都是個問題。而實際中往往將預算管理工作全部留給財政部門,甚至設置了形式上的預算管理工作委員會,結果由于在計劃業(yè)務管理上和財政的不融合,最后出現(xiàn)了委員會什么事情都要管,但是卻什么也管不好的尷尬場面。而計劃的實施層面上更是難以為繼,報計劃只是應付業(yè)務,實際支出的費用和計劃數(shù)相比偏差太大,計劃實施起來大打折扣。

（五）醫(yī)院管理理念、觀念的落后

不少醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院,并不是以內部制度、管理體系、規(guī)劃成本管理體系為重點開展管理,而只是按照領導運營模式,仍然依靠醫(yī)院以往的、既有的運營管理模式來經營醫(yī)院,對計劃管理工作的重要性、基礎性、全局性認識程度都還不夠高,將總體規(guī)劃管理看成填報了數(shù)據(jù)管理的重要工作,還沒有意識到相關計劃管理已變成了公立醫(yī)院財政經濟運行的主要起點,具有著無法取代的重要功能。制定的計劃存在問題,實施的計劃也是漏洞百出,在年底考核時的計劃實施成效也不佳。因此，不少醫(yī)療工作者都認為服務計劃與管理僅是財務部門的事情,而在對預算編制上卻沒有其他有關機關部門和業(yè)務科室的積極參與意識和嚴肅工作態(tài)度,而預算編制上又與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標和服務計劃整體、開拓新業(yè)務市場等又相互脫鉤,,使得醫(yī)院的規(guī)劃無法有效地實施或形同虛設,不但使制定計劃沒有了意義,而且財務機關在要執(zhí)行計劃時也更加艱難。

（六）預算的控制、考核與評價不盡人意

計劃的實施是預算管理工作的重點所在,計劃通過員工代表大會通過,就是在醫(yī)院里面產生法律效力的文件,全院各科室在進行健康服務和其他的各種操作時,也必須遵守計劃,數(shù)據(jù)也如同一條紅線,切不可超出計劃開支,否則就是被績效處罰,就要問責。

三、預算精細化管理的作用及優(yōu)點

預算精細化管理能夠不斷地提升單位的預算執(zhí)行力度，可以不斷加深預算工作的精度，使得預算管理中能夠更好地分清主次，抓重點科室，抓關鍵項目，抓主要設備，把僅有的設備購置經費用在最急需的科室中和設備上，不斷優(yōu)化各項資源配置，提升預算管理的執(zhí)行力。

醫(yī)學裝備是醫(yī)院開展工作的基礎保障，對其的合理配置、高效利用是醫(yī)學裝備精細化管理的目標。醫(yī)學裝備精細化管理無論對設備購置預算管理，還是對績效管理都大有益處。醫(yī)學裝備精細化管理包含，設備購置預算申報，設備購置執(zhí)行，設備運行監(jiān)控以及后期維護保養(yǎng)等環(huán)節(jié)。在設備購置預算編制環(huán)節(jié)應該突出以績效為導向，加強前期績效指標調研，設備購置執(zhí)行后全面展開績效評價，為下一年度或類似設備購置提供績效指標參考。精細化預算管理不但能提升預算管理執(zhí)行力，避免設備資源閑置浪費，為合理化配置提供參考依據(jù)。

四、構建醫(yī)學裝備購置預算精細化管理體系

針對傳統(tǒng)預算管理中存在的問題，為了不斷地提升醫(yī)學裝備購置預算精細化管理，建議從以下幾個方面構建醫(yī)學裝備購置預算精細化管理體系。

（一）規(guī)范資產管理制度，優(yōu)化管理機制

資產管理制度是促進管理效率不斷提升的重要方面。規(guī)范資產購置申報、使用管理、報廢報損、內部轉移等行為，并在資產管理制度中明確資產管理責任及職責范圍，從而改變原有“重購置、輕管理”“重資金、輕實物”的思想，真正做到賬實相符。為進一步優(yōu)化管理機制，通過規(guī)范申報計劃，加強前期調研，完善監(jiān)督檢查，使設備購置管理機制更加科學化、規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化，進一步構建醫(yī)學裝備購置的長效機制。

（二）完善臨床科室醫(yī)學裝備預算申報架構，加強醫(yī)學裝備購置前的調研

醫(yī)療設備購置前期論證是醫(yī)療設備購置的基礎，直接關系著醫(yī)療設備性能的發(fā)揮和醫(yī)院的經濟效益、社會效益的提高。大型醫(yī)療設備前期調研不但要考慮設備的性能及市場價格，更應該著重對設備的使用效益進行預評估，根據(jù)醫(yī)院支出成本，配合調查病人用量推算設備收入的經濟效益，充分考慮其安裝條件以及設備共享機制等。

其次，科研設備不同于臨床診療設備，科研診療設備、科研設備無法直接產生經濟效益，但是對于科研及學科發(fā)展起到舉足輕重的作用。科研設備購置應注重調研設備現(xiàn)存量，以“打破學科壁壘為原則”，建立共享機制為抓手，減少盲目采購，避免重復購置；再者，還應著重考慮設備使用人員的操作水平，不應一味要求設備的技術領先性，在設備購置前期調研中應實事求是考慮實際用途，不能僅追求高精尖，避免因使用人員水平不足無法充分發(fā)揮先進設備的全部功能而造成的資源浪費。

（三）啟用“互聯(lián)網(wǎng)+”智能信息化系統(tǒng)工具

在大數(shù)據(jù)時代依托信息化手段抓取現(xiàn)有大型設備運行數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，將設備使用情況量化，通過對量化數(shù)據(jù)分析準確評估設備使用效率，對同類設備購置前評估提供可靠數(shù)據(jù)支持。為制定醫(yī)院醫(yī)學裝備戰(zhàn)略布局與合理化配置管理方案，構建醫(yī)學裝備精細化、使用效益最大化的管理體系，從設備立項申報、科室需求調研、技術指標制定、設備使用分析到效益評價，實現(xiàn)科學配置和對設備的全生命周期管理。

（四）建立完整精細的全面預算體系

醫(yī)院要大力推動全面預算管理工作,以確保此項工作的成功開展。全面預算管理涵蓋到了醫(yī)院的經營管理全過程、資金流財務管理、信息統(tǒng)計分析、固定資產保值增值、財產管理、人力資源、醫(yī)療行政管理等各個方面,并觸及了全院的各個部門、科室,所以該院預算管理必須要嚴格按照國家現(xiàn)行的預算標準和管理制度,構建出適合醫(yī)院的全面、精細、系統(tǒng)、操作性較強的預算管理工作模式。醫(yī)院要建立計劃工作管理體系,建立專業(yè)化的計劃管理工作運行架構和更加細化的計劃管理規(guī)范,明確設置預算會計工作職責,明確專人開展全方位的計劃管理,運用現(xiàn)代數(shù)學模型，科學合理地制訂計劃,形成高效的計劃管理工作程序,要更加重視計劃實施和預算考評工作,把預算編制和實施計劃考核聯(lián)于一身,將全院規(guī)劃管理工作落實到新建院計劃管理的現(xiàn)代管理方法和先進會計核算系統(tǒng)中。確預算管理部門和會計人員的崗位責任,把全院全面計劃實際執(zhí)行狀況和科全費用管理情況有機融為一體,把各科費用財務管理狀況控制在全面計劃范圍目標之內,由計劃會按季(月)度生成全面計劃實施報告與分析報表,以提高計劃反饋信息服務質量,并按照全院的現(xiàn)實需求進一步完善全面計劃內容,不僅要有總體收支計劃,還要有資金支出(現(xiàn)金流量)預算、物資材料采購預算固定資產(基本建設)等專項計劃,還必須有財務類指標、非財務類指標,此外還有定量指標計劃、非定量指標計劃等,所有目標構成有機銜接完整互為補充的綜合醫(yī)院項目管理體系。根據(jù)不同時期的各項經營發(fā)展特點、特色和規(guī)律,分別制訂了不同的項目編號和數(shù)據(jù)核算方法,以確保核算結果的正確性,并具有非常重要的實踐操作性和控制性價值。而經過全面計劃的實施,在形成了全院全員全動局面之后，就能夠統(tǒng)一思想,逐步夯實奮斗目標,并調動整個醫(yī)院的力量和激情,從而提高對運營管控環(huán)境的總體適應性,以實現(xiàn)全院管理人員核心實力的總體提高和全所經營目標的總體達成。

（五）嚴格預算管理

（1）改革了以往的預算編制方式,轉而選擇了現(xiàn)代更加全面化預算編制方法,如：彈性預算法、流動預算法、動態(tài)預算法以及零基預算法等,在新預算編制中緊密結合了醫(yī)院的來年發(fā)展總體目標和計劃內容,向各部門統(tǒng)一制定預算表,在預算表時都要詳盡列出了收費明細等基礎科目信息,將全所的未來收入增長點情況和增加投資,還有人力資源狀況以及降低投入情況等,凡有關全所的基礎業(yè)務數(shù)據(jù)結果信息都要反映在部門預算表中,以便于經過新預算編制審計通盤化掌握了全院的基礎財務數(shù)據(jù),在信息采集、整理后的信息中有定性的文字統(tǒng)計基本信息,還有根據(jù)分類原則詳細制定的工作草表等,并要加強對基礎數(shù)據(jù)信息的及時性,根據(jù)國家財政規(guī)定的計劃支出項目、費用標準,及時編制計劃。（2）在科學的合理編制規(guī)劃的基礎上,嚴格依據(jù)規(guī)劃編制數(shù)據(jù),依據(jù)收費計劃管理和審簽過程嚴格執(zhí)行規(guī)劃數(shù)據(jù),對超過預算的支出項目要嚴控,嚴格把好每一個項目,把收費成本管理工作和規(guī)劃支出緊密聯(lián)系。（3）建立健全了醫(yī)院資立資財管理工作與計劃管理工作密切融合的工作機,狠抓了計劃實施和落地,構建起涵蓋全院的預算動態(tài)監(jiān)控(監(jiān)測預警)系統(tǒng),以增強了規(guī)劃實施的均衡程度和效果程度,從而提高了規(guī)劃的管理水平。（4）把醫(yī)院里所有的管理計劃都做實、做細、做準，并嚴格執(zhí)行相關工作紀律,以提高醫(yī)院全面預"的嚴肅性和約束力,并通過計劃實施對院領導、各部門小組等都形成有效的約束。

（六）推行預算執(zhí)行績效考核機制

沒有合理績效考核的計劃就稱不上完善的計劃,只有建立起健全合理的計劃執(zhí)行企業(yè)合理績效考核管理工作制度，才能保證醫(yī)院規(guī)劃的正常執(zhí)行。因此，醫(yī)院必須要建立起規(guī)劃執(zhí)行的企業(yè)合理績效考核管理工作制度,使得各部門以成本為標準,嚴格規(guī)范部門業(yè)務活動,設置規(guī)劃和執(zhí)行的合理績效考核指標核算體系,運用指標統(tǒng)計與分析計劃實施情況,查找計劃實施的遺漏與不完善之處,并形成了較為完善的合理計劃執(zhí)行管理獎勵措施，獎勵計劃執(zhí)行優(yōu)秀的科室或個人。利用績效考核制度成果進一步增強計劃實施力量,為來年重構的醫(yī)院規(guī)劃管理過程提重致進信息基礎,使在規(guī)劃實施過程中形成一種客觀合理的反饋意見和評價各核算單位業(yè)績狀況的制度和辦法。

（七）精細化全面預算績效考評

建立健全預算管理績效機制,就必須貫徹公開、公平、公正的原則,實現(xiàn)對計劃實施狀況有效的評估、考核和適當?shù)募畲胧煦^,以提高計劃管理過程的完整性和權威性。對計劃實施成果進行有效考核是提升計劃管理過程不斷進步,以保證計劃執(zhí)行質量的有效管理手段。預算考核工作應在國家預算管理部門決策機構的統(tǒng)一領導下,設立考核機構,并嚴格規(guī)定了考核規(guī)范,并向計劃考評組織報送計劃實施分析報表。要確定計劃考評的重點是各計劃實施機關和事業(yè)發(fā)展的重點項目的計劃實現(xiàn)狀況,對一些未能實現(xiàn)項目要找出原因,并提出完善建議。建立專項報告制度,以避免部門預算問題的出現(xiàn),醫(yī)療監(jiān)督審計部門還要專門制定關于又費用實施情況的會計監(jiān)督工作辦法,以全程監(jiān)督費用實施,每年中、年底還必須形成對醫(yī)院部門費用實行專頁的會計報表。

（八）預算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院運營管理的重要抓手，是推進醫(yī)院科學化、精細化管理的助推器

全面預算管理如何順利開展、開花與結果的核心關鍵,是對院領導班子的全面重視與頂層設計。院決策層也必須意識到,這是對該院的又一次全局性、系統(tǒng)化、規(guī)范性的管理,全院全員都必須參加的全面管理工作。對近年來建立的全院全面預算管理制度實施經驗來說,最關鍵的是獲得了領導班子的充分肯定和大力支持，能名副其實地順利展開工作,同時又把全面預算的計劃實施和績效考核密切融合,并因此產生了巨大的計劃實施效益,已涵蓋到臨床、行政、后勤等機構的各個角落,而全面計劃管理工作也早已深入了員工心中。

（九）精細化全面預算公示

醫(yī)院還須進行更精細化的全面預算信息內部發(fā)布工作。建立了預算執(zhí)行發(fā)布機制,國家預算管理辦公室定期發(fā)布全國預算執(zhí)行狀況,并提出計劃實施進展、運行差異情況和對計劃目標的影響等信息,并撰寫“預算執(zhí)行情況表”。財政部門則依據(jù)相關會計報表、統(tǒng)計信息報表、成本和計劃限額支出情況等統(tǒng)計資料,定期撰寫地方計劃實施情況報表,提出計劃實施進展、運行差異和對計劃目標的影響等信息,上報醫(yī)院計劃管理工作委員會,同時反映給各責任中心。對計劃的實施結果也必須加以分析,經過對歷史統(tǒng)計資料的分析,可以查明各種業(yè)務成果和計劃之間出現(xiàn)差距的主要原因,并明確其責任歸屬,以用于引導醫(yī)院和各責任中心的經營活動。因此，預算精細化管理是對于設備預算管理落后體制的變革，能夠更深入、更準確、更合理的分析設備購置的必要性，從而使得設備購置管理體制得到提升。