王 林

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科）

前言：臨床見習課是醫(yī)學生第一次將課本知識運用于臨床實際工作中，讓學生對課本理論到臨床實踐的轉變有一個深刻的認識，提高學生對臨床知識的學習興趣。在“互聯(lián)網+”教育的時代背景下，各大醫(yī)學院校結合自身情況積極動員并組織網絡知識培訓，探討并實踐利用網絡平臺進行線上授課的教學模式。但臨床見習課不同于醫(yī)學理論的學習，見習課的目的是實際操作，讓學生接觸真實的患者或者模型，在患者或者模型上面進行各種醫(yī)療操作來完成學習任務[3]。因此，從一定的程度上來看線上教學很難完成臨床見習課的教學目的。為此我校在開展線上見習課之前，就網絡學習平臺及軟件的選擇、課程的準備、授課的方式，學習效果的檢驗等各方面都做了充分的討論，現筆者以所在的廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科為例，從組織和實施等方面分享臨床見習課線上授課的體會和經驗，以期在醫(yī)學線上教學方面做出有意義的嘗試和探索，為臨床科室的外科見習教學提供新的思路和依據。

一、臨床見習課網絡教學的現狀

臨床見習課是醫(yī)學生的第一次身份轉變，是從學生到醫(yī)生的一個初次體會，這個過程按照往常的經驗，學生是必須親自到臨床一線去接觸病人、去詢問病史、完成體格檢查、做出初步診斷、給出治療方案等，帶教學的老師則從旁指導，引導學生第一次完成對病人的一個完整接診及診療過程，這也是臨床見習課真諦所在[4]。但特殊時期在教育部“停課不停學”的要求下，網絡教學成了不得不依靠的方式。在此之前，網絡教學在很多專業(yè)的學習領域都被廣泛運用，唯獨在臨床見習課這個版塊還沒有很好地借鑒經驗[5]。在互聯(lián)網教學的這個大環(huán)境之下，不少醫(yī)學院校都開始嘗試臨床見習課的網絡教學，天津醫(yī)科大學通過調研發(fā)現，大部分學生能夠對特定時期教學模式變革為在線教學保持積極的心態(tài)，同時作為一名醫(yī)學生，個人的使命感與責任感得到提升，增強了學習斗志。這從政治思想上保證了在線教學任務和學生學習效果的完成，為推動未來醫(yī)學在線教育的發(fā)展、助力醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展實踐奠定了基礎[6]。但是，在老師方面，教師由過去“只有一瓶水，到現在需要有一桶水”，由單純備課及整理教案，到網絡視頻的設計與制作，自身能力和工作內容的外延增加了，對教師職業(yè)技術水平的要求也提高了。調研還顯示大規(guī)模地網上教學，并不代表網絡教學將來在所有學科一定會占據教學主體地位，醫(yī)學教育永遠離不開動手實踐、臨床實習[7]。根據學科特點開展線上線下混合式教學，不但具有可持續(xù)性，而且還有很大的發(fā)展研究空間。為此需要做到加大教學平臺建設投入，促進線上線下知識融合以及完善在線教學管理體系。

二、傳統(tǒng)臨床見習課的課前準備

鑒于醫(yī)學臨床見習課的目的是讓醫(yī)學生把課本所學理論知識和現實患者相結合，感同身受地去驗證平時所學的臨床理論知識的真實性和實用性，這樣不僅可以加深學生對于理論知識的理解和掌握，還可以增加學生對于臨床知識的興趣，因此，在備課環(huán)節(jié)網絡授課和常規(guī)授課有明顯不同。常規(guī)的臨床見習課基本流程如下，首先，需要按照上課大綱要求準備好相關理論知識的簡短課件，在上課時用以給學生復習鞏固需要用到的理論知識；然后按照需要學到的見習課知識點，到?？撇》空业接邢鄳膊〉幕颊撸突颊呒捌浼覍僮龊媒虒W前溝通，讓患者及其家屬同意配合教學查房。在這里，我們需要注意的是醫(yī)患溝通的重要性，因為教學查房的原因，很多合適的患者往往已經多次地被作為教學查房或者見習課的教學示范，因此患者容易出現厭惡情緒或者不配合的情況，對此，作為專門負責的教學老師必須提前和患者及其家屬詳細溝通好，取得其同意后才能進行教學查房；其次，就是學生在見到患者之前對于醫(yī)患溝通方面的準備，大部分學生在臨床見習課之前都是在學校進行理論課的學習，他們還沒有真正地接觸過患者，因此，在上見習課時學生都是懷著激動的心情。但是患者往往都是在得知自己的疾病以后情緒有所低落，且很多不太愿意反復地去敘述自己的病情，所以學生在見到患者以后一定要注意自己的言語表達，在詢問病情時需要語氣溫和，在做相關檢查時需要動作輕柔，不要給患者帶來更大的痛苦，避免在臨床見習的過程中產生醫(yī)患矛盾；最后就是老師對于患者資料的準備，包括患者的外院檢查，入院后的輔助檢查及影像學檢查等，在學生詳細地詢問患者病情及完成體格檢查以后，需要根據患者的相關檢查結果給出治療方案，同時如果條件允許，老師還需要準備好同樣病例治療后的相關復診資料展示給學生，讓他們知道見習所看到的疾病按照這個治療方案治療所取得的療效，這樣可以讓學生更加深刻地體會到所學醫(yī)學知識的實用性。

三、網絡見習課的課前準備

在網絡見習課中，學生不能實際接觸到患者，所以整個見習的過程都需要老師提前錄制好視頻，通過視頻播放的方式來進行見習教學。首先，我們同樣需要按照學習大綱的要求準備好簡短的理論知識課件，在開始見習課時首先幫助學生復習理論知識。然后就是視頻準備環(huán)節(jié)，在這一環(huán)節(jié)需要做的就是按階段拍攝制作視頻，將所拍攝的視頻剪切編輯成和大綱要求相符合的簡短視頻。因此在找到相應的患者以后，通過良好的醫(yī)患溝通以后，讓患者自己正確地敘述所患疾病的發(fā)展過程，把這一段視頻錄制作為第一段學習內容；然后給患者做相關疾病的?？企w格檢查，在做體格檢查時一定要動作輕柔，且對于容易出錯的體格檢查，在拍攝的時候一定要著重展示出來，可把這段視頻作為第二段學習內容；其次，找到患者此次住院的臨床實驗室檢查結果及影像學檢查結果，將這些結果進行錄制并作為第三段學習內容；最后，找到患有同樣疾病且已經治療結束的患者，錄制隨訪視頻作為最終視頻備用。每個患者的四階段視頻作為一套學習視頻，每節(jié)見習課按照學習大綱要求準備3到4個患者進行拍攝。綜上所述，網絡見習課的課前準備對于老師是一個非常大的挑戰(zhàn)，在傳統(tǒng)的臨床見習課的準備課當中，老師只需要找到相應的患者，做好見習教學前的醫(yī)患溝通準備，就可以順利地開展教學任務，但是在網絡見習教學的準備過程中，所有的學習內容都是需要老師根據大綱要求現場錄制視頻，然后根據實際需要把視頻剪切編輯好，用于學習視頻制作的質量將直接影響到見習課的效果，因此為了做好網絡在線見習課，老師除了對傳統(tǒng)知識量的準備以外，還需要提高個人視頻的制作能力。最后就是網絡學習平臺的準備，目前的網絡學習平臺有很多，我們選擇的學習平臺為“騰訊會議”，另外還有一個專門為臨床學生學習提供的“治趣”平臺。靈活地運用這兩個網絡學習平臺可以更好地開展線上臨床見習課教學。

四、臨床見習課網絡教學的上課方法

網絡臨床見習課對于老師和學生都是一個新的挑戰(zhàn)，對于學生來說需要發(fā)揮自己的想象力和主觀能動性，把自己想象成一名獨立接診患者的醫(yī)生，積極地參與到病例的整個診療過程，不斷地發(fā)現問題，提出問題并解決問題，只有這樣才能達到見習課的目的。見習課開始以后，老師首先通過網絡平臺共享播放準備好的簡短課件，跟學生一起復習本節(jié)見習課需要用到的理論知識點，在這個環(huán)節(jié)中，老師不能和上大課理論課一樣，跟學生大篇幅地講理論知識，而是需要關注到主要知識點，讓學生回答在理論課上所學習掌握的課本知識即可。幫助學生把理論知識復習結束以后，就到了視頻學習階段，也是網絡臨床見習科最具挑戰(zhàn)的一個環(huán)節(jié)。首先，老師播放患者的第一段視頻，這段視頻內容是患者對于自己疾病的一個詳細敘述，在學生看完視頻以后，要求學生總結出該患者的主訴、現病史以及初步診斷結果，為了提高學生的積極性，在這一環(huán)節(jié)老師盡量要求多位同學將自己總結的內容分享出來，然后老師參與到學生的討論當中，一起總結提煉出正確的主訴、現病史和初步診斷。接下來就是為下一個視頻做準備，在播放下一個視頻之前先提問學生，需要進一步做什么檢查來幫助診斷，如果是體格檢查，需要做那些項目的體檢，這些項目的體檢該怎么做，如果是做影像學及實驗室檢查，那么又該做那些項目的檢查。這樣提問的目的同樣也是為了讓學生自己參與到患者的診療過程中，然后根據學生的選擇播放檢查結果或者體格檢查的視頻，在播放視頻的過程當中，老師需要認真地去解釋每一個體格檢查的正確做法及其陽性意義，并與學生一起解讀影像學及實驗室檢查結果的異常與否以及其代表的意義。在這一階段結束以后繼續(xù)讓學生討論，并給出最終診斷及后續(xù)治療方案，然后老師再給出該患者的臨床診斷及后續(xù)治療的方案，讓學生參考學習，對比自己所給出的診療方案是否和老師給出的相符合，最后，再播放出患同類疾病患者治療后的隨訪視頻，讓學生們體會一個疾病的完整治療經過。因為是網絡教學，老師沒有辦法看到每個學生的學習狀態(tài)，因此，在提問環(huán)節(jié)，老師需要盡量多和每一個學生進行溝通，做到多提問、多討論。課程結束后，把“治趣”平臺分享給同學，在上面找到相應病例知識庫，讓學生在課后對更多病例進行學習和鞏固。

五、臨床見習課網絡教學的收獲和體會

臨床網絡見習課是在互聯(lián)網不斷發(fā)展下所衍生出來的一種上課方式，這種新穎的上課方式有利有弊，線上教學的最大優(yōu)勢就是既解決了學習者時間和空間上的限制，又豐富了上課場景。學生可以自由地重復使用網絡學習教學資源，能培養(yǎng)學生自主學習的好習慣和學習興趣。但同時網絡教學也有其弊端，例如：因為不能面對面教學，導致學生缺乏管理，由于缺乏良好的學習秩序、氛圍和環(huán)境等，有的學生可能會出現注意力難以集中等各種問題，有些自制力不強的學生甚至將學習拋之腦后[8]。那么在享受網絡教育的優(yōu)勢條件的時候，該怎樣來克服它的弊端呢，首先，教師要轉變傳統(tǒng)的教學觀，轉變觀念的目標就是為了適應網上教學，教師需要加強與學生的溝通與互動，充當學生學習的引導和協(xié)助者，激發(fā)學生由被動轉為主動學習，注重學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。其次，線上教學是特殊時期的一種新的教學方式，對于新鮮事物，學生都會懷有好奇心。教師要充分抓住學生這一心理，利用網上教學這個契機，培養(yǎng)學生的興趣。利用動畫、視頻等音頻資料，把抽象的知識變?yōu)樾蜗蟮慕虒W，這樣學生學起來就會有積極性[9]。最后，教師需要培養(yǎng)自身的視頻制作能力及網絡資源利用能力，在傳統(tǒng)的臨床見習課中，老師只需要把學生帶到患者面前，就可以直接明了地進行教學，而且在這個過程中老師還可以根據實際情況隨時作出調整。但是現在需要老師在課前準備的時候，把所有想要展示給學生的內容進行視頻錄制，視頻制作的精良與否，將直接影響到學生的學習效果，同時現在的各種網絡教育平臺，都有著豐富的教學資源，老師需要做到充分合理地利用這些網絡資源，讓學生可以獲取最大量的知識信息，并利用信息資源激發(fā)學生提高學習興趣，提高學習效率。

傳統(tǒng)的臨床見習課方式可以讓學生面對面接觸患者，在這個過程中不僅是對理論知識的一種延申和驗證，也能讓學生切身地去感受到醫(yī)患溝通和人文關懷的重要性，為今后的行醫(yī)過程埋下醫(yī)者仁心的種子，但是當傳統(tǒng)的面對面方式不能單獨進行時，網絡線上教育則可以讓我們做到“停課不停學”，在這個過程中不管是學生還是老師都需要不斷的探索和學習。在今后，網絡教學也可以繼續(xù)和常規(guī)教學相結合，給傳統(tǒng)教育注入新的內容，不斷完善傳統(tǒng)教學方式方法，將線上和線下相結合，集合不同教學模式的優(yōu)勢，不斷提高教與學的科學化水平。