季貴柱 汪武祥 曾亞蘭 陳 松 李嘉宇 楊洪彬

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，瀘州 646000）

肘關(guān)節(jié)鏡已在游離體[1]、滑膜炎[2]、軟骨損傷[3]等治療中廣泛應(yīng)用，并正在發(fā)展為更精細的手術(shù)操作，如前外側(cè)韌帶重建[4]、橈骨頭冠突骨折復(fù)位固定[5]等。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)腔狹窄、周圍神經(jīng)血管豐富[6]，是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重大挑戰(zhàn)。Gregory等[7]報道約14%患者在肘關(guān)節(jié)鏡檢查中出現(xiàn)并發(fā)癥，其中約1/3患者需再次手術(shù)。Chow等[8]報道，肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥以感染較為常見，而神經(jīng)損傷最具破壞性。Thon等[9]測量了3種肘關(guān)節(jié)鏡入路（改良近端前外側(cè)入路、改良正中前外側(cè)入路、遠端前外側(cè)入路）下斯氏針與橈神經(jīng)的距離，發(fā)現(xiàn)遠端前外側(cè)入路與橈神經(jīng)極近或直接接觸。Unlu等[10]報道，當肘關(guān)節(jié)由完全屈曲位伸展至完全伸直位時，遠端前外側(cè)入路與橈神經(jīng)逐漸靠近。Andrew等[11]最初報道的遠端前外側(cè)入路入針點為肱骨外上髁遠端3 cm、前方1 cm（入針點A），目前是常用的入針位置。但有研究[12-13]認為該入針點易損傷環(huán)狀韌帶和橈神經(jīng)深支，并建議改為肱骨外上髁遠端1 cm、前方1 cm（入針點C）或肱骨外上髁遠端2 cm、前方2 cm（入針點B）。已有研究測量了入針點A下神經(jīng)的距離，并提示橈神經(jīng)損傷的風險。但對入針點B、C下神經(jīng)損傷風險的研究較少。本研究測量比較了3種入針點下克氏針與前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)（深支）的最短距離，為肘關(guān)節(jié)鏡遠端前外側(cè)入路的安全應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

西南醫(yī)科大學解剖學教研室提供的新鮮冰凍成人肘關(guān)節(jié)標本10例（男4例，女6例，左側(cè)5例，右側(cè)5例，年齡29~65歲），標本均無畸形、腫瘤病史及手術(shù)瘢痕等。

1.2 設(shè)備及器械工具

關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（英國施樂輝）、30°關(guān)節(jié)鏡（直徑4.0 mm）、鏡鞘（直徑6.0 mm）、穿刺錐（直徑4.0 mm）、克氏針若干（直徑2.0 mm）、刨削器、肘關(guān)節(jié)固定架、手術(shù)刀柄及刀片、止血鉗、20 mL注射器及針頭、18號腰穿針、3 L袋生理鹽水、一次性防水中單、一次性防水手術(shù)衣、直尺（精度0.1 cm）、游標卡尺（精度0.02 mm）。

1.3 方法

1.3.1 標記體表標志及手術(shù)入路點 將肘關(guān)節(jié)標本解凍后，屈曲90°前臂下垂固定于操作臺上。依次標記重要體表標志，如肱骨外上髁及內(nèi)上髁、鷹嘴、橈骨小頭等。依次直尺測量并標記實驗相關(guān)的肘關(guān)節(jié)鏡標準入路如近端前內(nèi)側(cè)入路（肱骨內(nèi)上髁近端2 cm，前方1 cm），及3種遠端前外側(cè)入路入針點，分別記為入針點A（肱骨外上髁遠端3 cm，前方1 cm）、B（肱骨外上髁遠端2 cm，前方2 cm）、C（肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm）。

1.3.2 克氏針穿刺遠端前外側(cè)入路 經(jīng)肘關(guān)節(jié)鏡外側(cè)正中入路（軟點）注入20 mL生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔，用18號腰穿針經(jīng)近端前內(nèi)側(cè)入路標記點朝向冠突方向穿刺，確認刺入關(guān)節(jié)腔后，作4 mm小切口，以直止血鉗擴張通道，置入關(guān)節(jié)鏡，生理鹽水持續(xù)灌注充盈，視野中心調(diào)整至冠突處（肘關(guān)節(jié)腔中心）。用直徑2 mm克氏針分別由A、B、C點向關(guān)節(jié)腔中心穿刺并匯聚于冠突處（圖1）。

1.3.3 解剖及測量 囑助手維持克氏針位置，將肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于解剖臺上，去除上臂遠端及前臂上1/3皮膚，尋找肱二頭肌下端穿出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)（肌皮神經(jīng)分支），游標卡尺分別測量3根克氏針至該神經(jīng)的最短距離并記錄（圖2）。測量完畢，翻開皮下脂肪組織，鈍性分離并牽開肱橈肌、肱肌，分離橈神經(jīng)及其深支，游標卡尺測量最短距離并記錄（圖3）。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)行Shapiro-Wilk檢驗（SPSS 24.0）確認服從正態(tài)分布，并以±s表示。各組數(shù)據(jù)采用方差分析，用配對t檢驗（Bonferroni法）行多重比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 3種入路穿刺克氏針匯聚于冠突。H：肱骨；UC：尺骨冠突；A、B、C：對應(yīng)入針點穿入的克氏針.圖2 測量與前臂外側(cè)皮神經(jīng)的距離.圖3 測量與橈神經(jīng)（深支）的距離.

2 結(jié)果

表1為肘關(guān)節(jié)屈曲90°下，分別從3個遠端前外側(cè)入路點所插入克氏針距前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)（深支）的最短距離。入路點C克氏針距2條神經(jīng)最短距離最遠，且與入路點A、B差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入路點A和B距前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支）的最短距離差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 3種遠端前外側(cè)入路與前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支） 最短距離（n=10，±s，mm）

表1 3種遠端前外側(cè)入路與前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支） 最短距離（n=10，±s，mm）

入針點 前臂外側(cè)皮神經(jīng) 橈神經(jīng)（深支）A點 18.51±2.07 7.18±1.17 B點 19.14±1.53 7.57±0.88 C點 21.95±1.83 9.22±1.51

3 討論

隨著肘關(guān)節(jié)鏡開展，其手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴展至關(guān)節(jié)腔游離體、滑膜炎[14]、肱骨外上髁炎[15]、關(guān)節(jié)軟骨損傷[16]等。近期研究報道了更加精細復(fù)雜的操作，如韌帶重建修復(fù)[17]、骨折復(fù)位固定[5]等。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)腔狹窄、周圍血管神經(jīng)豐富[6]，對肘關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用構(gòu)成挑戰(zhàn)[18-19]。Garrett等[20]對尸體肘關(guān)節(jié)進行解剖，強調(diào)神經(jīng)和血管損傷是肘關(guān)節(jié)鏡的固有風險。徐雁等[21]隨訪了269例肘關(guān)節(jié)鏡患者，發(fā)現(xiàn)46例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中32例含神經(jīng)損傷，以尺神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷為主。

吳關(guān)等[22]研究了肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路入針點向前方移動對橈神經(jīng)損傷的影響，發(fā)現(xiàn)入針點越靠近肘關(guān)節(jié)遠端，距橈神經(jīng)越近。Unlu等[10]研究不同肘關(guān)節(jié)位置下手術(shù)入路對神經(jīng)血管的影響，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在充分屈曲至充分伸展過程中，前外側(cè)入路距橈神經(jīng)距離逐漸減小。Field等[23]比較在肘關(guān)節(jié)屈曲0°或90°時，3種入路（近端前外側(cè)入路、正中前外側(cè)入路、遠端前外側(cè)入路）與橈神經(jīng)的距離，發(fā)現(xiàn)遠端前外側(cè)入路距橈神經(jīng)更近。

目前對肘關(guān)節(jié)鏡遠端前外側(cè)入路的最佳入針點尚無定論。Andrews等[11]首先將肱骨外上髁遠端3 cm、前方1 cm定義為遠端前外側(cè)入路。而O’Driscoll等[12]認為該入路點易損傷環(huán)狀韌帶及橈神經(jīng)，并建議更改為肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm。面對同樣問題，Verhaar等[13]建議入針點為肱骨外上髁遠端2 cm、前方2 cm，此入路更靠近肘關(guān)節(jié)的前方。謝波等[24]用福爾馬林浸泡的尸體標本比較上述3個入針點對橈神經(jīng)的安全性，結(jié)果顯示O’Driscoll等建議的進針點最安全；考慮到尸體攣縮、彈性降低，所得數(shù)據(jù)可能與臨床情況存在差異。

本研究結(jié)果顯示，O’Driscoll定義的入針點（肱骨外上髁遠端1 cm，前方1 cm），距前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)（深支）距離最遠。在肘關(guān)節(jié)鏡常規(guī)使用中，若需建立遠端前外側(cè)入路，選用此點較為安全。

本研究還有一些不足。皮神經(jīng)在解剖過程中易改變其原有位置，產(chǎn)生測量誤差；切開皮膚顯露神經(jīng)后，橈神經(jīng)所受張力因肌肉牽拉可能改變，位置可能有所移動。此外，未能系統(tǒng)比較不同肘關(guān)節(jié)位置下（如旋前、旋后）各入針點的安全性。