王 肖，繆展康，林燦彬，邱云橋

(1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

膀胱過度活動癥(Overactive bladder，OAB)是泌尿外科的常見病，常有尿頻和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，尿動力學上表現(xiàn)為膀胱逼尿肌過度活動或其他的尿道-膀胱功能障礙[1]。本病多見于女性患者，據(jù)最新研究報道[2]，女性OAB的患病率約為16.9%，雖不直接影響生命，但長期反復發(fā)作已嚴重影響患者的日常生活、工作、社交及心理健康等方面。目前西醫(yī)治療本病包括行為療法(盆底肌訓練等)、藥物治療(如托特羅定、索利那新等)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、手術治療[3]，其療效并不理想。

中醫(yī)學根據(jù)其癥狀特點，可歸為“淋證” “遺溺”范疇。中醫(yī)認為本病病機特點以腎虛為主，膀胱濕熱為標，治法多以溫陽補腎、清熱利濕為主[4-5]，標本兼顧，而柔肝緩急法治療本病的文獻報道甚少?！叭岣尉徏薄狈ㄆ淅碚撟钤鐏碓从凇秱摗?，方藥以芍藥甘草湯為主，治以酸甘化陰、柔肝緩急止痛?；谝陨?，并結(jié)合臨床實踐，將其運用于膀胱過度活動癥的治療，亦發(fā)現(xiàn)療效顯著，特此探討，以期為臨床提供新思路。

1 “柔肝緩急”法治療OAB的理論基礎

1.1 “柔肝緩急”法含義 “柔肝緩急”法源于《傷寒論》，是中醫(yī)緩治法的重要組成部分，是指養(yǎng)陰和血柔肝以緩臟腑疾病之急，多用于治療陰虛血虧引起的筋脈拘攣、腹痛等病癥[6]。柔肝也稱養(yǎng)肝、和肝、補肝[7]，肝屬春象，恰逢春季蓬勃生氣之機，體陰而用陽；緩有舒緩、弛緩、和緩、松緩之意，緩以治急，緩以治本； 急包括筋脈攣急、肌肉緊張、小便難忍、心理情緒暴躁著急等拘急、急迫之癥[8]。

1.2 “柔肝緩急”法與OAB的聯(lián)系 近年來，部分醫(yī)家治療OAB時不僅僅單純著眼于腎與膀胱，而是從肝論治[9-11]?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之”。OAB患者的尿頻、尿急癥狀往往無法控制，是一種特殊的急癥，多情緒急躁，符合“肝急”病癥，且病程纏綿不愈，久病失養(yǎng)及肝，耗損肝陰、肝血，臨床上大多數(shù)患者后期出現(xiàn)肝陰不足之證，因此，采用柔肝緩急法治療本病，以芍藥甘草湯為基礎方，治以斂陰柔肝，緩急止痛。方中芍藥“利小便”之效最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“其味苦， 平。治邪氣腹痛， 除血痹， 破堅積， 寒熱， 疝瘕， 止痛， 利小便， 益氣”，但現(xiàn)代中藥書籍并沒有將此功效作為重點， 臨床上也較少將其用于OAB的治療[12]?；谌岣尉徏狈ㄒ陨炙幐什轀珵橹?，治療膀胱過度活動癥，大大拓展了傳統(tǒng)經(jīng)典方的主治、功效及應用范圍，有利于中醫(yī)經(jīng)典的傳承與創(chuàng)新。

2 “柔肝緩急”法在OAB的具體應用

2.1 柔肝緩急以息風 《靈樞·經(jīng)脈》中云：“肝者筋之合，筋者聚于陰器”，膀胱通過“筋”與肝互相聯(lián)絡和作用。《素問·痿論篇》又云：“肝主身之筋膜”，筋膜是連接和包繞在骨骼、肌肉、關節(jié)、血管、神經(jīng)的組織，主司運動，是全身肌肉舒張、收縮以及組織傳導功能完成過程中必不可少的重要條件[13]。肝體陰而用陽。肝為風木之臟，為剛臟，其性主升，主藏血，以血為體，肝的正常生理功能離不開陰血的濡養(yǎng)，一旦陰虛血虧，筋脈失于濡養(yǎng)，肝風內(nèi)動，肌肉震顫，不可自控，可致膀胱逼尿肌及尿道括約肌舒縮異常，從而出現(xiàn)尿急、尿頻等相應癥狀。正如《臨證指南醫(yī)案》記載：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起?！倍@不僅與現(xiàn)代醫(yī)學肌源性學說認為OAB的發(fā)病機制為膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定相契合，又有力證實了近年來關于OAB發(fā)病機制提出的新學說——“膀胱微動學說”(膀胱組織沿著非運動區(qū)域存在局部微小收縮和微小伸展)。醫(yī)家張錫純對治肝法頗有見解，《醫(yī)學衷中參西錄》治肝病篇論述“肝喜潤惡燥。潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜，燥則肝體板硬，肝火肝氣即妄動”。臨床上應以酸甘柔潤之品，使肝陰得充，肝體得柔，避免其過度、過極。而白芍“善治厥陰風動之疾”，其味苦，性平，斂肝陰，養(yǎng)肝血，滋陰潛陽、柔肝息風，一藥兼多用，陰血充足，宗筋得以濡養(yǎng)，則尿急尿頻癥狀逐漸改善。現(xiàn)代藥理研究亦表明，芍藥甘草湯對機體的橫紋肌、平滑肌痙攣有緩解作用，可調(diào)節(jié)膀胱收縮壓力，進而改善膀胱平滑肌舒縮功能及順應性[14]。臨床上重用白芍養(yǎng)血柔肝，抑陽育陰以緩風動之急的同時，注意配伍牛膝、代赭石、龍骨等鎮(zhèn)肝潛陽之品，以制內(nèi)風之效。

2.2 柔肝緩急以止痛 《素問·經(jīng)脈別論》描述肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”?！端貑枴ご摊憽吩疲骸白阖赎幹?，令人腰痛少腹?jié)M……數(shù)便?！笨梢?，前陰、少腹等部位的疾病與肝有密切的聯(lián)系。臨床上，大多數(shù)OAB患者長期伴有不明原因的小腹墜脹隱痛，其可能與久病傷肝，肝陰受損，肝之陰津、陰血匱乏，經(jīng)脈臟腑失養(yǎng)，不榮則痛有關。芍藥甘草湯中白芍具有養(yǎng)血柔肝，緩中止痛之功，常用于治療胸腹脅肋疼痛等疾病，是經(jīng)典的柔肝緩急止痛的中藥，配合甘草，二者酸甘化陰以養(yǎng)肝，肝得柔養(yǎng)，氣機得平，故能緩急止痛。現(xiàn)代藥理實驗證明，芍藥提取物芍藥苷可以通過多種途徑發(fā)揮止痛作用，如抑制炎性因子的釋放或作用于腺苷受體、NF-κB等途徑；或通過影響β-內(nèi)啡肽的表達水平等[15]。歷代醫(yī)家應用芍藥甘草湯治療多種痛癥，如脘腹疼痛、神經(jīng)痛、肢體痛等，效如桴鼓[16]。非柔潤之品不可調(diào)肝，因此常配伍當歸、枸杞子、生地、何首烏等柔肝養(yǎng)肝之佳品，既能養(yǎng)肝陰，又能補肝血，重視顧護肝陰，恐耗肝血，使肝有所養(yǎng)，經(jīng)脈臟腑充養(yǎng)，疼痛癥狀亦可緩解，正與肝喜柔和的生理特點、肝陰虧虛的病理特點符合。

2.3 柔肝緩急以寧神 肝為剛臟，在志為喜，其性急烈，與情緒波動關系極為密切。OAB具有病程較長、反復發(fā)作不愈的特點，給患者身心造成負擔。臨床上，OAB患者除尿頻、尿急等泌尿系統(tǒng)癥狀外，大多數(shù)患者具有焦慮、急躁、緊張、抑郁等不同程度的情緒障礙，易對治療喪失信心。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者， 君主之官也……故主明則下安。主不明則十二官危， 使道閉塞而不通， 形乃大傷。”肝與心在神志情緒方面相互影響。在五行中，肝屬木為母，心屬火為子，久病傷肝，肝陰虧虛，母病及子，心失所養(yǎng)，心神被擾，患者常伴有焦慮、急躁負面情緒，疾病自然遷延不愈。這種從情志角度治療此病，也證實了現(xiàn)代西醫(yī)學上的膀胱-腸-腦軸學說理論。芍藥養(yǎng)血柔肝，清心安神，有研究發(fā)現(xiàn)[17]，白芍提取物具有顯著的抗抑郁功效以及抗應激作用，可有效緩解焦慮抑郁狀態(tài)。李萍等[18]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，芍藥提取物可通過調(diào)控鈣通道，明顯改善煩躁障礙大鼠的抑郁焦慮情緒；陳聰聰?shù)萚19]基于肝臟代謝組學發(fā)現(xiàn)，芍藥可通過改善精氨酸和脯氨酸等多種化合物的代謝發(fā)揮抗抑郁作用。臨床用藥多配伍柏子仁、丹參、阿膠、麥冬、熟地黃等以滋陰血，安心神。

2.4 柔肝緩急以育陰利水 肝體陰而用陽，生理狀態(tài)下， 肝以氣為用屬陽， 以血為本屬陰， 陽主動， 陰主靜， 體是最根本的， 內(nèi)在的， 用是體的外在表現(xiàn)[20]。病理狀態(tài)下，肝體常不足，肝陰易虛，肝體失養(yǎng)，陰血受損，津血同源，故津液亦受損，膀胱氣化不利，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病癥，臨床上也可用養(yǎng)肝體，益肝陰的方法愈肝之小便不利疾病。白芍味酸，善斂肝陰，亦可生津，是“陰虛有熱小便不利之要藥?！薄堆C論》云：“氣與水本屬一家， 治氣即治水”[21]，治水先治氣，氣順則水利，又因氣與血并于肝，致“肝急”，如《醫(yī)學衷中參西錄》“苦急者，乃氣血忽然相并于肝中，因失其常司”[22]，故臨床上可配伍青皮、郁金、香附理氣活血化瘀之品，以助利水之功。又因嶺南地區(qū)“陽燠之氣常泄、陰濕之氣常盛”的地理氣候特點，嶺南人出現(xiàn)病變則多表現(xiàn)為“多濕”“多熱”，因此配伍常用豬苓、澤瀉、黃柏、燈芯草、桔梗清熱利濕之品，符合了中醫(yī)“因地制宜”“因人制宜”的治療原則。

3 典型病例

陳某，女，56歲，廣州人，2020年2月8日初診。主訴：反復尿急、尿頻2年余。現(xiàn)病史：兩年前因家庭瑣事情緒波動較大反復出現(xiàn)尿急、尿頻， 伴小腹隱痛不適，嚴重影響工作、睡眠、社交等日常生活，期間查尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)、盆腔泌尿系彩超等影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，尿動力檢查示：初始尿量為85 ml，急迫尿量115 ml，最大尿量165 ml，最大尿流率15 ml/s，膀胱逼尿肌過度收縮。于當?shù)蒯t(yī)院就診，予琥珀酸索利那新片(衛(wèi)喜康)5 mg，每日1次，同時間斷配合中藥(具體處方藥物及劑量不詳)，效果不佳?？滔拢夯颊呱裰厩?，精神一般；尿急，尿頻(白天可達20余次)，夜尿次數(shù)較多(5～6次)，尿意強烈，無尿痛，常有尿失禁現(xiàn)象，伴小腹墜脹隱痛，平素易焦慮緊張；胃納尚可，大便日行1次，質(zhì)偏干，夜寐不佳，余未訴其他不適；舌淡紅、苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：膀胱過度活動癥；中醫(yī)診斷：尿頻?。恢畏ǎ喝岣尉徏敝雇?，清熱利濕。方擬加味芍藥甘草湯。處方：白芍30 g，熟地、烏藥、豬苓、北沙參、桔梗、路路通各15 g，燈芯草1 g，炙甘草、黃柏、青皮、郁金、莪術各10 g。共14劑，水煎服，每日1劑。并囑患者：清淡飲食，慎起居，暢情志，堅持配合盆底功能訓練。辨證：患者尿頻尿急癥狀反復發(fā)作，病程長久不愈，久病傷肝，劫傷肝陰，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動，不可自控可致膀胱逼尿肌過度收縮，出現(xiàn)反復尿頻、尿急癥狀；足厥陰肝經(jīng)，環(huán)少陰，抵小腹，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛，可見小腹墜脹隱痛；患者平素易焦慮緊張且睡眠欠佳，久病肝陰、肝血不足，母病及子，致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)夜寐不佳。結(jié)合患者舌脈，為肝陰不足之癥。方中重用白芍為主藥，白芍味酸，酸能走入肝經(jīng)，入血分，能補養(yǎng)肝中之血，故能柔剛強之肝，味酸能斂，故其能斂肝之陰血；炙甘草能補中益氣，資氣血生化之源，另能助芍藥緩急止痛；佐以熟地黃、豬苓、北沙參滋陰補血，陰血充盈，陰器得以濡養(yǎng)；患者長期居于多濕多熱的嶺南地區(qū)，故黃柏、桔梗、燈芯草清解濕熱、流通水濕；青皮、烏藥、郁金、莪術、路路通疏肝行氣、祛瘀化滯另能泄肝膽熱。全方柔肝緩急的基礎上，清熱利濕，行氣活血。二診(2020年3月5日)：患者白天尿急、尿頻較前好轉(zhuǎn)(日間8～12次)，夜尿次數(shù)減少(2～3次)；緊張、焦慮癥狀較前緩解，納一般，胃口稍差，夜眠較前改善，大便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈細數(shù)。繼續(xù)守前方，考慮到白芍、熟地黃、北沙參柔潤之藥多次使用，實與脾胃有礙，加用麥芽調(diào)理肝胃，處方：在前方基礎上加用麥芽10 g。共10劑， 水煎服， 每日1劑。并囑患者：清淡飲食，慎起居，暢情志，堅持配合盆底功能訓練。三診(2020年3月26日)：患者尿頻(日間3～4次)、尿急癥狀明顯改善，夜尿次數(shù)明顯減少(0～1次)，納眠可，二便調(diào)。隨后患者堅持門診隨診，精神狀態(tài)各方面較前明顯改善。予復查尿動力檢查示：初始尿量為115 ml，急迫尿量160 ml，最大尿量215 ml，最大尿流率22 ml/s，膀胱逼尿肌功能正常。

4 結(jié) 語

OAB與逼尿肌收縮異常、膀胱感覺敏感、盆底肌功能異常、精神行為異常以及性激素水平的改變等密切相關[23-26]。OAB可以引起患者步態(tài)變異性增加，步行穩(wěn)定性降低，跌倒風險增加，睡眠質(zhì)量下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[27-30]。目前中醫(yī)藥在臨床上治療膀胱過度活動癥取得了較大的進展，具有使用方便、療效安全、不良反應較少，并能長期維持療效等優(yōu)點，本文著重探討“柔肝緩急”治療膀胱過度活動癥的理論及臨床應用，剖析其中西醫(yī)內(nèi)涵和機制，如：柔肝緩急息風符合現(xiàn)代醫(yī)學上的膀胱微動學說、柔肝緩急寧神與西醫(yī)膀胱-腸-腦軸學說相契合等。因此，采用“柔肝緩急”法論治膀胱過度活動癥，為臨床上治療本病拓展了新思路?！叭岣尉徏薄狈ㄖ委煱螂走^度活動癥具有重要的臨床指導意義，無論是中藥的靈活運用或是此種治療思路都值得進一步研學與后續(xù)的臨床實踐。此外，中醫(yī)治療疾病講求辨證論治，切不可一味柔肝，而忽略其他的病因病機，臨床上應深解其內(nèi)涵，嚴守其病機，仔細辨證，隨癥加減，更好地豐富和發(fā)展其應用，同時也為后續(xù)的研究設計提供了一定的理論基礎。