王士萌，陳 璐，馮曉玲

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion,RSA)是生育期婦女的常見疾病，致病原因繁雜，臨床常見病因包括遺傳因素、免疫紊亂因素、內(nèi)分泌因素、感染因素及子宮解剖因素等，臨床將此情況稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[1]。RSA是指跟同一性伴侶持續(xù)出現(xiàn)≥2次的未采用人工方法而丟失胎兒的疾病，自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是隨著次數(shù)的上升而增加的[2]。中醫(yī)將其歸為“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”范疇，臨床常以腎虛血瘀型多見，對證采用補(bǔ)腎活血法療效顯著。RSA的發(fā)生機(jī)制與全身炎癥反應(yīng)、母胎界面免疫失調(diào)、血栓前狀態(tài)等密切相關(guān)。多項(xiàng)研究表明，腸道菌群目前已經(jīng)廣泛參與到免疫性、感染性、代謝性疾病中，其發(fā)揮的重要作用也已被學(xué)者廣泛認(rèn)同[3]。腸道菌群的改變可通過調(diào)節(jié)母體免疫、代謝參與妊娠期糖尿病、子癇前期、肥胖等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。但其在URSA發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究，本文綜述了腸道菌群在腎虛血瘀型URSA中作用的研究進(jìn)展，并以此作為依據(jù)提出兩者相關(guān)的假說。

1 腸道菌群組成、功能概述

腸道中繁殖的微生物群數(shù)量龐大，且具有機(jī)體有益性，可融入宿主生理時(shí)刻調(diào)控生理功能，被認(rèn)為是一種新興的人類微生態(tài)系統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)健康成年人腸道中含有約1～1.5 kg的細(xì)菌，總種類多于1000種，總數(shù)約為1014個(gè)，因其繁多的數(shù)量被視為一個(gè)“腸腦器官”“成人的第二大腦”。腸道菌群所編碼的非冗余基因，是人類基因組編碼基因的150倍之多[4]，這些基因又被看作“人類第二基因組”[5]。其主要來源于九個(gè)菌門的腸道菌群在近九成哺乳動物中均隸屬于革蘭陽性厚壁菌門和革蘭陰性擬桿菌門，其次是放線菌門、梭桿菌門、變形菌門等。按照其和宿主的相互聯(lián)系，又可將腸道菌群分為有益菌、有害菌及中間菌三類[6]。有益菌(包括乳酸桿菌、雙歧桿菌等)，具有促進(jìn)食物吸收并合成維生素、提高免疫改善過敏、減少感染和癌癥發(fā)生等作用。有害菌(包括葡萄球菌、彎曲桿菌、致病性大腸桿菌及沙門氏菌等)，可產(chǎn)生毒素、誘發(fā)炎癥反應(yīng)，使腸道微環(huán)境紊亂，加大感染或患癌風(fēng)險(xiǎn)。中性菌(如擬桿菌、腸桿菌等)為條件致病菌。在腸道菌群處于動態(tài)平衡時(shí)，有益菌可有效抑制有害微生物繁殖，中性菌一般不發(fā)揮作用。有關(guān)報(bào)道表明，腸道菌群與生殖系統(tǒng)疾病可通過腦-腸軸、肝-腸軸和信號通路相聯(lián)系[7]，腸道是多信息軸的中心，可通過神經(jīng)內(nèi)分泌通路、免疫通路、代謝通路與大腦連接。

2 URSA與腸道菌群異常西醫(yī)相關(guān)性

腸道菌群中優(yōu)勢菌屬的數(shù)量減少或代謝活動發(fā)生改變，稱為菌群失調(diào)，現(xiàn)被認(rèn)為是導(dǎo)致許多人類疾病的一個(gè)重要因素。近年來，支持腸-子宮內(nèi)膜軸在早期妊娠并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制中作用的證據(jù)已經(jīng)逐漸積累。未孕時(shí)，腸道微生物群受影響于宿主遺傳學(xué)、免疫系統(tǒng)和飲食等內(nèi)源性和外源性因素。妊娠期間，腸道微生物群落與相應(yīng)代謝因宿主生理與免疫適應(yīng)發(fā)生了相關(guān)深刻改變，腸道的細(xì)菌可能通過腸道中的樹突狀細(xì)胞介導(dǎo)移位到胎盤組織[8]。事實(shí)上，懷孕期間的微生物群重塑是母親促進(jìn)免疫和代謝適應(yīng)的一種積極反應(yīng)，這對成功懷孕至關(guān)重要。因此，腸道微生物群組成的偏差可能會使母親容易發(fā)生生理適應(yīng)不良。這表明宿主腸道微生物群的重塑及其代謝變化會影響妊娠結(jié)局，可能對妊娠有利也可能造成妊娠的丟失。

2.1 全身炎癥反應(yīng) URSA患者外周血及蛻膜中多種促炎細(xì)胞因子上調(diào)是造成URSA發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制[9-10]，證明URSA的發(fā)生與母體或母胎界面的慢性炎癥密切相關(guān)。RSA患者IL-1β和NLRP3基因表達(dá)增多、蛋白合成量明顯增加，絨毛組織中NLRP3 炎癥小體表達(dá)顯著高于正常女性，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞可通過NLRP3炎癥小體影響RSA的出現(xiàn)與加重[11]。Toll樣受體復(fù)合物(TLR)恰恰能夠刺激RSA患者子宮內(nèi)膜中NALP-3炎癥小體蛋白的表達(dá)和激活[12]。而腸道菌群產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)如脂多糖(LPS)、支鏈氨基酸(BCAA)等可以刺激機(jī)體引發(fā)免疫反應(yīng)，同時(shí)炎癥介質(zhì)可激活Toll樣受體4(TLR4)，激活廣泛的細(xì)胞信號傳導(dǎo)途徑，刺激白介素1(IL-1)、白介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等多種炎癥因子的產(chǎn)生。腸道菌群失調(diào)可提高腸黏膜滲透性，使LPS進(jìn)入體循環(huán)的進(jìn)程加快，此種現(xiàn)象被稱為“腸漏”，該現(xiàn)象可引起體內(nèi)抗原-抗體反應(yīng)，激活炎癥反應(yīng)系統(tǒng)。Tersigin等[10]的吸收試驗(yàn)結(jié)果顯示，RSA組患者的腸道通透性及血清中LPS的循環(huán)水平均高于對照組。還首次將NALP-3炎癥小體的過度表達(dá)和激活與腸漏聯(lián)系起來，結(jié)果證明在RSA患者中，細(xì)菌成分可能通過受損的腸屏障進(jìn)入體循環(huán)，通過炎癥小體NALP-3的激活誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜組織產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)。由此我們可以推測URSA可受腸道菌群失調(diào)引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響而發(fā)生。

2.2 免疫平衡失調(diào) 在人體免疫系統(tǒng)中，T淋巴細(xì)胞參與外周免疫耐受，具有舉足輕重的作用，Th1/Th2、Th17/Treg失調(diào)是導(dǎo)致URSA發(fā)生的重大因素[13]。正常妊娠是一種特殊形式的母體免疫耐受，以主要分泌白介素-6(IL-6)等因子的Th2型細(xì)胞所參與的免疫應(yīng)答為主，若免疫向Th1型偏倚會過度激活CD8+T細(xì)胞及自然殺傷NK細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞凋亡，增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。人體腸道內(nèi)存在的各類正常菌群，例如梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等，其發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用的機(jī)理為借助TGF-β信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制IL-12 受體β2表達(dá)，從而減少Th1細(xì)胞分化數(shù)量，使得此細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)活性降低，進(jìn)而促進(jìn)Th1/Th2平衡恢復(fù)[14]。如果腸道中優(yōu)勢菌群的平衡被打破，會使免疫反應(yīng)趨向于Th1介導(dǎo)的方向，這與腸道相關(guān)淋巴組織派氏結(jié)內(nèi)Th1分泌的 IFN-γ和IL-2表達(dá)增加，Th2分泌的IL-4 和IL-10表達(dá)降低有關(guān)。腸道菌群失調(diào)(以B/E值表征)與Th1/Th2為線性正相關(guān)[15]，這說明腸道菌群與輔助型T細(xì)胞之間的平衡既彼此依賴又彼此掣肘。

RSA患者外周血和母胎界面Treg細(xì)胞數(shù)量減少且功能缺陷，Th17細(xì)胞分泌的TNF-α水平過高導(dǎo)致胚胎排斥及著床失敗[16]，在小腸和結(jié)腸固有層中，來源于擬桿菌的莢膜多糖和短鏈脂肪酸，可以驅(qū)動CD4+T細(xì)胞的分化，促進(jìn)Treg細(xì)胞分化、遷移和增殖。CD4/CD8細(xì)胞的平衡是控制局部炎癥和維持母胎界面耐受性的關(guān)鍵細(xì)胞，以確保母胎界面的最佳胎兒發(fā)育。與正常小鼠相比，在腸道菌群失衡的小鼠模型中，其CD4/CD8比例明顯升高[17]，這與RSA患者外周血CD4淋巴細(xì)胞增多相一致，腸道菌群種類的縮減可能對機(jī)體中以CD8+T細(xì)胞為核心的非特異性自然免疫功能產(chǎn)生影響，引起腸道相關(guān)淋巴組織CD4/CD8的失衡。這一調(diào)節(jié)過程對成功妊娠至關(guān)重要。

2.3 血栓前狀態(tài) 女性在妊娠階段，機(jī)體激素水平變化使血液呈高凝狀態(tài)，凝血功能可影響血液流變學(xué)水平，易觸發(fā)血栓前狀態(tài)，會引發(fā)形成子宮螺旋動脈或絨毛血管微血栓，乃至產(chǎn)生多發(fā)性胎盤梗死灶，使得子宮-胎盤循環(huán)血流灌注不佳，導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧，對孕婦生命安全和妊娠結(jié)局造成影響[18]，增加URSA和胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。纖溶酶原激活物(t-PA)和纖溶酶原激活物抑制劑1 (PAI-1)的平衡失衡，多導(dǎo)致血栓栓塞和胎兒供氧不足現(xiàn)象，同樣對引發(fā)RSA有重大影響。當(dāng)t-PA/PAI-1比值提升或后者活性增強(qiáng)，多表明患者處于血栓前狀態(tài)，易發(fā)生流產(chǎn)。目前發(fā)現(xiàn)腸道菌群中臭桿菌(Odoribacter)的數(shù)量和PAI-1呈負(fù)相關(guān)；Odoribacter能夠通過體外發(fā)酵碳水化合物生成丁酸鹽抑制 PAI-1合成，進(jìn)而緩解因一氧化碳合成酶抑制引發(fā)的血管收縮以及血管內(nèi)皮功能受損現(xiàn)象[19]。但這種細(xì)菌在URSA患者與正常女性之間的數(shù)量或豐度差異還需要進(jìn)行臨床觀察糞便樣本才能確定。

此外，腸道菌群的代謝產(chǎn)物已被證明參與心血管事件中的血栓形成，營養(yǎng)物質(zhì)中的磷脂酰膽堿、膽堿、甜菜堿和肉堿等膳食膽堿，可由多種腸道微生物代謝生成代謝產(chǎn)物三甲胺(Trimethylamine，TMA)，然后由宿主肝酶黃素單加氧酶3(FMO3)進(jìn)一步氧化，被吸收到宿主中并被代謝為氧化三甲胺(TMAO)[20]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化的發(fā)生與血漿中TMAO水平正相關(guān)，其與血小板相互作用會影響血小板依賴性鈣信號發(fā)生變化，激活血小板高反應(yīng)性并加大產(chǎn)生體內(nèi)血栓的可能性[21-22]。研究顯示，TMAO對內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子或凝血因子Ⅲ的表達(dá)有誘導(dǎo)作用，可增強(qiáng)其促凝活性[23]。體內(nèi)和體外TMAO通過激活NF-κB核因子來誘導(dǎo)血管灌注和巨噬細(xì)胞黏附。TMAO能降低膽汁酸合成的主要酶Cyp7a1的表達(dá)，抑制膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致膽固醇堆積在細(xì)胞中，生成泡沫細(xì)胞，并引發(fā)血小板高反應(yīng)性[24]。腸道菌群的內(nèi)分泌或神經(jīng)遞質(zhì)類產(chǎn)物還可以與人體內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用，間接改變皮質(zhì)醇、瘦素等激素的反應(yīng)，均與URSA存在某種聯(lián)系。

2.4 母胎界面受損 在胎兒生長受限、血栓形成、早產(chǎn)和流產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臉?gòu)建中，常選用在妊娠期注射一種腸道菌群的結(jié)構(gòu)成分LPS，LPS注射引起的炎癥被認(rèn)為是與胎盤組織損傷有關(guān)的流產(chǎn)病例的關(guān)鍵因素。Luna等[25]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，LPS暴露后2 h胎盤組織病理學(xué)分析顯示母胎界面的關(guān)鍵邊界胎盤迷路區(qū)損傷。迷路區(qū)的內(nèi)皮細(xì)胞有水腫跡象，血管間隙和血管內(nèi)有出血灶，會引起胎盤出血樣事件。胎盤組織中低水平的組成蛋白，例如黏附分子P-Sel和胎盤生長因子，可能導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥[26-27]。內(nèi)皮功能障礙與P-Sel表達(dá)增加有關(guān)，這種蛋白的存在尤其對懷孕期間生理過程非常重要[28]。研究顯示[25]，LPS損傷導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞從基底層脫離,損傷海綿滋養(yǎng)層細(xì)胞，導(dǎo)致巨大滋養(yǎng)層細(xì)胞受損，LPS刺激組胎盤迷路海綿狀滋養(yǎng)層母細(xì)胞區(qū)P-Sel表達(dá)會顯著降低。這可能是URSA發(fā)生的又一因素。

3 腎虛血瘀型滑胎與腸道菌群相關(guān)性

3.1 中醫(yī)機(jī)制 URSA在中醫(yī)歸屬滑胎范疇，腎虛滑胎為本，病位在腎，血瘀滑胎為標(biāo)，病位在肝、脾。

腎為天癸化生之源、生殖之本，中醫(yī)學(xué)關(guān)于滑胎的記載在著作《諸病源候論》中最早體現(xiàn)，“若血?dú)馓摀p者……所以致胎數(shù)墮”。腎氣不盛則胎元無以固護(hù)，有胎動不安之勢；腎陽虛致子宮虛寒，氣血運(yùn)行遲滯，無以溫養(yǎng)胎兒；腎陰虧虛乃真陰不足，腎精不足胞宮失于滋養(yǎng)與濡潤，均可致胎墮。有實(shí)驗(yàn)觀察腎陽虛患者與正常人的糞便標(biāo)本，結(jié)果顯示腎陽虛患者的部分有益菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌較正常人下降，提示腎虛患者存在腸道微生態(tài)的失調(diào)[29]。

肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血皆為肝家之所灌注。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，受情志所系，滑胎患者屢孕屢墮求子心切，多肝不舒郁而化滯，氣滯而不行則血運(yùn)不暢，“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，故胎元生長受限，氣機(jī)失調(diào)，血行逆亂，血液不能匯聚于胞宮養(yǎng)胎必然損及胎元。有研究顯示抑郁癥患者腸道菌群不同，應(yīng)激的心理狀態(tài)可使病原菌過量，乳桿菌、雙歧桿菌等有益菌比例減少[30]，這與微生態(tài)-腦-腸軸密切相關(guān)。

脾臟五行屬土，化生精微供胎元之氣血，《景岳全書》云“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯”，脾虛氣血化生匱乏，胞脈血流瘀滯；肝屬木，肝郁怒日久-木郁乘土-肝郁脾虛，脾主升清，承載胎元，脾虛者肝脾不升，多生下寒，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，寒則泣不能留，溫則消而去之”，故下寒搏于血?dú)?，血得冷而壅滯。瘀血阻遏胞脈，新血無以生，胎失所養(yǎng)而屢孕屢墮。中醫(yī)理論中脾具有與西醫(yī)的消化系統(tǒng)相似的功能，醫(yī)學(xué)微生態(tài)學(xué)研究證明，正常腸道菌群會合成多類消化酶，對機(jī)體吸收營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生影響，可健脾益氣的中藥如四君子湯、健脾滲濕湯、補(bǔ)中益氣湯均可提升乳酸桿菌和雙歧桿菌等益生菌數(shù)量，治療因菌群異變而致消化功能紊亂的“脾虛證”[31]。

腸道菌群的動態(tài)平衡狀態(tài)可以比擬“正氣存內(nèi)、邪不可干”的御病機(jī)制，腎、肝、脾三臟“正虛”，打破宿主微生態(tài)平衡，正常菌的定植力下降，致病菌大量繁殖生長，可謂“邪氣”入侵，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

3.2 中醫(yī)藥治療 中藥成分的半衰期、生物活性會在進(jìn)入腸道后受菌群的影響而發(fā)生改變，常作為益生元來改善有益菌豐度，有助于藥物吸收和提高藥效。中醫(yī)針對腎虛血瘀型滑胎的基本治療原則為填精益髓，補(bǔ)血活血。方選補(bǔ)腎活血方加減，由黃芪、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、丹參、阿膠組成，是以補(bǔ)腎安胎之壽胎丸為基礎(chǔ)方，加味壽胎丸對糾正腎虛型早期先兆流產(chǎn)患者的Th1/Th2細(xì)胞因子水平具有積極作用[32]。補(bǔ)腎活血方中黃芪的主要成分黃酮類、多糖類和皂苷類能通過影響腸道菌群的種群結(jié)構(gòu)、代謝以及腸道細(xì)胞功能等方式維持腸道微環(huán)境穩(wěn)態(tài)[33]，菟絲子滋陰補(bǔ)腎，溫煦腎氣，促進(jìn)腎精生長發(fā)育，藥理學(xué)顯示，菟絲子等補(bǔ)腎類中藥可改善血清相關(guān)細(xì)胞因子的分泌，提高免疫耐受[34]，菟絲子黃酮類物質(zhì)具有和天然孕酮的分子結(jié)構(gòu)類似的結(jié)構(gòu)，利于胎盤血流灌注，促進(jìn)合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌孕激素；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎助陽，陰陽互生，氣化失司充盈胞宮、沖任；丹參活血補(bǔ)血，具有抗凝、抗炎等多重功效，可明顯緩解血小板聚集、促進(jìn)紅細(xì)胞表面脂質(zhì)代謝與血液黏稠度恢復(fù)正常[35]；黃芪-丹參藥對能增加乳桿菌屬、雙歧桿菌屬等益生菌的豐度，增強(qiáng)腸黏膜屏障與免疫功能,抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),降低血脂[36]。阿膠可以促進(jìn)雙歧桿菌生長重構(gòu)菌群，與黃芪同用，可以在益氣健脾的同時(shí)具有益生元改善菌群的作用。本方常加用黨參，與黃芪合用補(bǔ)氣健脾，黨參可抑制小鼠體內(nèi)有害菌大腸桿菌生長，減少其數(shù)量，提升免疫抑制小鼠腸道菌群的豐富性和多樣性[37]；徐廣立等[38]觀察RSA患者使用補(bǔ)腎活血方后，腸道中腸球菌、腸桿菌、酵母菌數(shù)量減少，雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量增加，中醫(yī)癥候積分得到改善。由此可見，多種中藥藥理活性物質(zhì)利于腸道益生菌生長，調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)，改善腸道菌群比例失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移和自身感染，抑制病原菌的定植，進(jìn)而維持人體腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)。另外，腸道菌群種類豐富，含酶多樣，對中藥成分轉(zhuǎn)化利用的影響也十分重大?？梢酝ㄟ^現(xiàn)代藥理學(xué)與腸道菌群的功能預(yù)測分析，找到兩者的關(guān)聯(lián)通路，對于中藥現(xiàn)代化研究具有重大意義。

4 總 結(jié)

綜上所述，腸道菌群數(shù)量龐大，內(nèi)外源性因素都可能導(dǎo)致其菌種生物學(xué)特性發(fā)生改變，腸道微生物失調(diào)可能引發(fā)全身慢性低水平炎癥，改變母胎界面免疫狀態(tài)，觸發(fā)血栓前狀態(tài)，與URSA的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。中醫(yī)生殖受腎精所主，胎孕需脾精所養(yǎng)，滑胎者受肝郁所累，臟腑失調(diào)與菌群失調(diào)相互交融。無論西醫(yī)機(jī)制還是中醫(yī)理論，均體現(xiàn)出腸道菌群與腎虛血瘀型RSA密切相關(guān)，中醫(yī)治療的整體觀念著重于調(diào)理機(jī)體新陳代謝，不良反應(yīng)小，中藥及中藥復(fù)方有利于腸道內(nèi)益生菌的生長，抑制有害菌的生長繁殖，補(bǔ)腎活血加減方在治療本病上體現(xiàn)獨(dú)特優(yōu)勢。我們可以通過監(jiān)測腸道內(nèi)菌群物種、數(shù)量等預(yù)知疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，選用益生菌制劑治療加速菌群平衡恢復(fù)、改正患者不良飲食習(xí)慣。但現(xiàn)今對于腸道菌群與URSA的機(jī)理研究甚少，還需后續(xù)不斷完善，期望此新領(lǐng)域能為URSA的治療提供新的靶點(diǎn)。