周瑩瑩，張 瓊，張 遷，郭 順

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004)

手部濕疹(Hand eczema，HE)是臨床常見的一種局限性炎癥性皮膚病。其病因復雜，外源性因素主要有接觸因素、機械損傷；內(nèi)源性因素包括遺傳、特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)、免疫狀態(tài)等。本病的發(fā)病機制暫不明確，病程較長，一般認為刺激物或變應(yīng)原激活的炎癥反應(yīng)會與皮膚屏障破壞形成惡性循環(huán)，而后者是導致病情遷延不愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療以對癥處理為主，包括局部外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等藥，系統(tǒng)口服抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類藥物，及照射窄譜中波紫外線等物理療法[2]。本病常反復發(fā)作，所以尋找合理有效的治療手法顯得非常必要[3]。與此同時，隨著中醫(yī)外治法的臨床研究深入，中藥外洗法治療HE的療效已被進一步證實，獲得了更多患者的認可。

近代中醫(yī)藥的發(fā)展促使HE的治療手段更加多樣化，為臨床治療拓寬了選擇方案。內(nèi)治法不僅有傳統(tǒng)的湯藥內(nèi)服，還有中成藥及中藥提取物制劑的應(yīng)用；外治法也更加豐富，主要包括塌漬、熏蒸、火針、針刺、穴位注射、刺絡(luò)拔罐等方法，其中以外洗法應(yīng)用較多。近年來多有醫(yī)者對中藥外洗法治療HE進行臨床研究，且關(guān)于外洗法的綜述較少，因此就近期的研究資料來闡述中藥外洗法治療HE的臨床療效及實際應(yīng)用，旨在為臨床治療本病提供新的思路與方法。

1 HE的中醫(yī)認識

HE屬于濕疹范疇，而濕疹在中醫(yī)古籍中多記載為“瘡”“風”“癬”等病。其病因病機歷代醫(yī)家多有討論，如《外科正宗》：“血風瘡，乃風熱、濕熱、血熱三者交感而生”，《瘍科心得集》指出“濕毒瘡……此因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成，又或因暴風疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致”等。目前中醫(yī)學認為本病以稟賦不耐，風、濕、熱邪為主要病因，病機為濕熱內(nèi)生，復感風濕熱邪，浸淫肌膚；或脾虛濕聚，肌膚失養(yǎng)；或濕熱日久，耗傷陰血，致肌膚甲錯等。根據(jù)皮損特點，臨床上將HE分為急性、亞急性與慢性三期。急性期主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等，瘙癢多劇烈；亞急性期常由急性發(fā)展而來，多有暗紅斑、丘疹、鱗屑、結(jié)痂等，瘙癢仍顯；慢性期的癥狀主要有鱗屑、苔蘚樣變、皸裂等，可伴有瘙癢。本病可辨證為風熱蘊膚證、濕熱浸淫證、脾虛濕蘊證、陰虛血燥證等證型[4]，臨床以標本兼顧、內(nèi)外并治為治則，根據(jù)HE的分期及證型，再結(jié)合皮損的局部表現(xiàn)，選擇相應(yīng)的治法方藥。

2 中藥外洗法治療HE的理論基礎(chǔ)

《醫(yī)學源流》云：“外科之法，最重外治”，外治法作為中醫(yī)外科學中的重要治法，在臨床皮膚病的治療中具有不可或缺的意義。《理瀹駢文》中有云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，故外治法與內(nèi)治法實為殊途同歸，均可通過辨證立法選方用藥起到治療作用。

中藥外洗法作為外治法之一，屬漬法范疇，是以中醫(yī)理論為指導，將中藥煎液直接泡洗患處的一種治療方法。中醫(yī)認為，手部位于肢體末端，氣血難以通達，易受外邪侵襲，且藥力難達病所。《外科精義》曰：“其在四肢者，漬之”，手部本身便于外洗，結(jié)合手部皮膚角質(zhì)層厚、含水量低的特點，“干則藥氣不入”，而中藥煎劑外洗可以增加手部的濕度、溫度，便于藥物滲透吸收，即“借濕通竅”[5]?！夺t(yī)學源流論》：“外治法，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間”，《外科大成》記載：“洗有蕩滌之功，使氣血疏通以舒其毒，則易于潰散而無壅滯也”，由此可見，中藥外洗法具有疏導腠理、調(diào)和局部氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、宣導邪氣的作用。《理瀹駢文》又云：“就病以治病，皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰達臟腑也”，因此外洗法還能令藥力透過毛竅內(nèi)達臟腑，起到內(nèi)外兼治、局部與整體合治的功效[6]。此外，外洗法具有療效好、不易復發(fā)的優(yōu)勢，還能避免內(nèi)服藥物的胃腸首過效應(yīng)及肝腎損害，且不影響內(nèi)服藥的功效[5]，因此中藥外洗法是治療HE的重要措施。

現(xiàn)代醫(yī)學研究也表明中藥外洗法可以有效治療HE，通過藥物透皮吸收和水的溫熱理療作用，中藥外洗可起到收縮末梢血管、改善局部血液循環(huán)、抑制末梢神經(jīng)、軟化角質(zhì)、清潔皮膚、提高細胞免疫等作用[5]。此外，臨床治療HE的外洗方藥多具有抗過敏、抗炎抑菌、調(diào)節(jié)免疫等作用[7]，與現(xiàn)代醫(yī)學治療HE的方案不謀而合。

3 中藥外洗法在HE治療中的臨床應(yīng)用

3.1 單用中藥洗劑 王倩等[8]觀察蒼膚洗劑對角化性濕疹的臨床療效，結(jié)果總有效率為75.4%。黃麗霞等[9]采用雙花濕熱清對手部濕疹患者進行治療，治療后，中藥組有效率更高且復發(fā)率更低。卿中亞等[10]研究卿氏濕疹泡洗方2號治療血虛風燥型手足慢性濕疹的療效，參照組為鹵米松乳膏外涂，結(jié)果研究組療效優(yōu)于參照組。李建廣等[11]、駱偉雄[12]分別采用潤膚湯和雙白止癢洗劑外洗治療手部慢性濕疹，結(jié)果臨床療效顯著。劉冬蓮[13]、任朝霞等[14]研究證實中藥外洗治療掌跖皸裂性濕疹的療效明確。戴文靜等[15]予45例亞急性和慢性掌跖部濕疹患者中藥煎液外洗，結(jié)果總有效率為91.11%。

3.2 聯(lián)合內(nèi)服中藥湯劑 趙紅等[16]運用芪歸養(yǎng)血湯配合中藥外洗治療脾虛血燥型手足濕疹患者，治療4周后，痊愈11例，顯效8例，有效9例，總有效率96.55%，臨床療效顯著。張薩[17]將76例血虛風燥型手足慢性濕疹患者隨機分組，治療組予當歸飲子內(nèi)服聯(lián)合養(yǎng)血潤膚散外洗，對照組予當歸飲子內(nèi)服聯(lián)合溫熱水浸泡，結(jié)果治療組總有效率高于對照組。艾徽等[18]用口服中藥湯劑配合中藥洗劑治療45例HE，臨床總有效率為86.7%。牟青等[19]觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗治療手部慢性濕疹的療效，觀察組予養(yǎng)血祛風飲內(nèi)服聯(lián)合黑豆洗方外洗，對照組予丁酸氫化可的松乳膏、多磺酸黏多糖乳膏外用，結(jié)果表明中藥內(nèi)外同治療效顯著。

3.3 聯(lián)合外用中成藥 孔連委等[20]采用參薏熏洗劑外洗聯(lián)合除濕止癢軟膏外涂治療手足濕疹96例，連續(xù)使用4周后，臨床有效率達94.8%，且隨訪的33例治愈者，在停藥1月內(nèi)均未復發(fā)。陸晶[7]探討中藥外洗聯(lián)合中成藥膏外用治療HE的臨床療效，予治療組患者除濕洗劑外洗聯(lián)合加味黃芩膏外涂，對照組予加味黃芩膏外涂，結(jié)果治療組總有效率87.9%，明顯高于對照組的29.2%，治療組患者的瘙癢也得到了明顯改善。

3.4 聯(lián)合西藥 王坤等[21]觀察自擬活血湯外洗聯(lián)合復方氟米松軟膏外涂治療手足皸裂性濕疹的療效，結(jié)果顯示中西結(jié)合治療的療效優(yōu)于單用西藥。方平[22]觀察潤膚洗劑聯(lián)合水楊酸軟膏治療手部干燥性濕疹的臨床療效，對照組予膚樂軟膏和水楊酸軟膏外涂，結(jié)果兩組在總有效率上無統(tǒng)計學差異，但治療組的有效病例好轉(zhuǎn)更快、復發(fā)率更低。李媛麗等[23]探討中藥外洗聯(lián)合復方丙酸氯倍他索軟膏治療手部角化性濕疹的療效，數(shù)據(jù)表明中西聯(lián)合治療的臨床療效更好。張雪燕等[24]發(fā)現(xiàn)中藥外洗聯(lián)合復方氟米松治療掌跖角化性濕疹的痊愈率和有效率遠高于單用復方氟米松治療。尚佩生等[25]觀察八味潤膚洗劑聯(lián)合他克莫司軟膏治療手部慢性濕疹的臨床療效，發(fā)現(xiàn)中西聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于單用西藥組，能有效減輕皮損，緩解疼痛、瘙癢等癥狀，且能降低復發(fā)率。

3.5 聯(lián)合光療 陳壘[26]采用光療聯(lián)合中藥外洗法治療手部慢性濕疹患者，結(jié)果表明聯(lián)合治療的療效及痊愈率較優(yōu)，且安全可靠。柴維漢等[27]將120例手部慢性濕疹患者分為三組，對照組分別予窄譜中波紫外線照射及中藥洗劑外洗，治療組予聯(lián)合治療，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于兩對照組。尹斌等[28]觀察激光照射聯(lián)合中藥浸泡治療87例掌跖角化性濕疹的臨床療效，對照組采用中藥浸泡治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合308 nm準分子激光照射治療，結(jié)論是治療組的有效性和安全性較對照組更優(yōu)。胡建農(nóng)[29]采用皮炎洗劑聯(lián)合長波紫外線治療30例手部慢性濕疹患者，治療3周后，臨床總有效率達93.33%。

3.6 多種方法聯(lián)合 魏然然[30]報道祛風活血洗劑聯(lián)合健脾養(yǎng)血湯對血虛風燥型手部慢性濕疹有較好的臨床療效，治療組予中藥內(nèi)服外洗，對照組予中藥內(nèi)服，兩組均聯(lián)合青鵬軟膏、鹵米松軟膏外涂，結(jié)果治療組起效更快，作用更優(yōu)。孟云芳[31]觀察中藥內(nèi)服外洗聯(lián)合西藥治療亞急性手足濕疹的療效，治療4周后，結(jié)果顯示聯(lián)合治療有效率顯著，且動物實驗表明中藥外洗有明顯的止癢及抑制炎癥作用。喬敏[32]予30例手足慢性濕疹患者活血祛風湯內(nèi)服聯(lián)合潤愈洗劑外洗、丹皮酚軟膏及曲咪新軟膏外用，治療總有效率為93.33%。秦樂[33]研究自擬浸手方外洗聯(lián)合紅霉素軟膏和黃芪霜外涂治療手部角質(zhì)增生性濕疹的療效，對照組予復方氟米松乳膏聯(lián)合紅霉素軟膏和黃芪霜外涂，結(jié)果兩組有效率相當，但治療組復發(fā)率更低。

4 小 結(jié)

邱馨銳等[34]通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)中藥外治法治療濕疹的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)使用頻次高的中藥多為寒涼藥，味以苦、辛為主?？v觀濕疹的病因病機，熱邪外侵或蘊而化熱或燥邪從火，多與熱邪聯(lián)系密切，且急性發(fā)作時常伴有陽熱之外象，故常選用寒涼藥來清熱瀉火。濕疹病因多責濕、熱之邪，而苦能泄能燥，發(fā)揮清熱燥濕之功用。HE病久皮損處多干燥粗糙，《本草從新》曰：“辛者能散，能潤，能橫行”，辛味藥能通過宣通發(fā)散之功來暢氣機、開腠理、致津液，故能救燥，濡潤肌表[35]。HE的病機多與水濕浸淫肌膚有關(guān)，而本病的外治中藥多歸肝經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)，肝主疏泄，胃主通降，膀胱為津液之府，從此三經(jīng)論治有利于氣機通調(diào)、水濕排泄。

此外，臨床上常將外治中藥的藥理作用與HE的發(fā)病機制相結(jié)合。炎癥介質(zhì)參與HE的發(fā)病過程，而微生物可以引發(fā)或加重濕疹[36]，因此常選用具有抗炎抑菌作用的藥物，如苦參、黃精、白鮮皮等[7]，控制微生物感染，降低機體亢進性病理反應(yīng)[37]。濕疹主要是由激發(fā)因子引起的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而白鮮皮、黃柏、地膚子[7]等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用的藥物在臨床應(yīng)用中被證實確有良效。濕疹發(fā)病與機體的免疫功能障礙密切相關(guān)，因此可以選用黃精、何首烏、當歸等具有增強免疫功能的藥物[17]以達到扶正祛邪的目的。

陳興等[38]對中藥洗劑外治慢性濕疹的有效性和安全性進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論皮損部位，與西藥組相比，中藥洗劑組的有效率更高，總復發(fā)率更低，且均未見嚴重不良反應(yīng)。綜上所述，單用中藥外洗治療HE有效，能緩解患者瘙癢，減輕局部皮損，降低復發(fā)率，一定程度上能發(fā)揮替代西藥的作用。此外，研究還表明中藥外洗聯(lián)合其他治療可以進一步提高療效，對常規(guī)的中西醫(yī)療法起到協(xié)同增效作用。因此提示我們在臨床診治中，對于常規(guī)治療療效不顯的HE患者，可以選擇聯(lián)合中藥外洗法增加療效。

與此同時，關(guān)于中藥外洗法治療HE的研究還存在許多不足之處，如樣本量小、用藥隨意性大、療程不統(tǒng)一、操作過程不規(guī)范等問題?，F(xiàn)已出臺中藥溻漬法的臨床外用技術(shù)規(guī)范(草案)[39]，我們應(yīng)遵守技術(shù)規(guī)范，完善操作流程，提升科研水準，進行以循證醫(yī)學為指導的高質(zhì)量、多中心、大樣本研究，進一步證實中藥外洗法治療HE的療效，并推廣中醫(yī)外治法在臨床中的應(yīng)用。