鐘潔媚，呂 雄，曾鳳珊，許婉雯

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

甲狀腺結節(jié)是指經(jīng)超聲證實的甲狀腺局部異常增生引起的散在性病變，其甲狀腺功能可正常、亢進或減退[1]。本病發(fā)病率高，約占甲狀腺疾病的32%[2]。結節(jié)多為良性，常見于20～45歲女性，直徑多<2 cm，惡性者僅占甲狀腺結節(jié)的5%～15%[3]。大多數(shù)甲狀腺結節(jié)無明顯癥狀，僅在體檢時經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)[4]。超聲對甲狀腺結節(jié)良惡性的預測價值較高,可作為臨床診斷的有效技術手段[5]，必要時可行超聲引導細針穿刺活檢，尤其是青少年和青年甲狀腺結節(jié)[6]。結節(jié)發(fā)展到中后期易出現(xiàn)甲狀腺功能的改變[7]。西醫(yī)針對該病的治療主要為手術切除[8]，有學者報道通過超聲引導微波消融治療甲狀腺結節(jié)也能獲得顯著療效[9]。然而，絕大部分結節(jié)未達手術標準，且無論手術或微波消融治療，均需終身服藥，使得治療局限性較大。中醫(yī)藥在良性甲狀腺結節(jié)的治療上有一定建樹，可改善癥狀、縮小結節(jié)、預防復發(fā)[10-11]，且不良反應少，發(fā)展前景廣闊。呂雄教授是第五批全國名老中醫(yī)學術繼承指導老師，廣東省名中醫(yī)，他在長期的臨床實踐中總結形成了自成體系的“氣血肝脾”理論?；谶@種思想的指導，呂師認為氣血運行失常、肝脾功能失調(diào)是甲狀腺結節(jié)發(fā)病的基本病機，良性病變多因情志內(nèi)傷，肝脾失調(diào)，氣滯血郁所致，治療上以利氣行血，調(diào)和肝脾為主，常用玄麥甘桔湯合四逆散加減運用于臨床上甲狀腺結節(jié)的治療。

1 “氣血肝脾”理論的基礎

1.1 氣與血是一個整體 《素問·調(diào)經(jīng)論》中有云：“人之生，以氣血為本”。氣與血是構成人體及維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，其中氣屬陽主動，血屬陰主靜，氣為血之帥，血為氣之母。血本主靜，需依靠氣的推動作用方能循環(huán)往復于周身而發(fā)揮其濡養(yǎng)作用；氣本無形，需依附于有形之血才可存于體內(nèi)而發(fā)揮其各項功能。氣血是一個整體，從氣病到血病是一個完整的過程。從病機上看，“初病氣分，久延血分”，從氣病到血病的過程多為氣滯致血瘀。

1.2 肝主疏泄與脾主運化共同調(diào)節(jié)氣血運行 生理上，肝對氣有疏通和發(fā)散功能，而脾可以平衡臟腑之氣的升降出入，兩者共同維持人體氣機的正常運行，從而保持周身氣血流通，而不滯于局部為患。此外，肝主疏泄與脾主運化的生理功能密切相關，《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達”。肝木和脾土五行相克，清代醫(yī)家張志聰將其描述為“土得木而達，此得所勝之氣而為制化也，萬物之理皆然，而不可勝竭?！睆堝a純在《醫(yī)學衷中參西錄》中論述“脾土之運化水谷，全賴肝木之升發(fā)疏泄而后才能運化暢達健運”，認為只有在肝氣疏泄功能正常的情況下，脾氣才能充分發(fā)揮其運化水谷津液的功能，避免成痰成飲從而影響氣血運行。

肝脾相關在病理上表現(xiàn)為肝木勝脾土，《素問·玉機真臟論》最早根據(jù)五行生克理論論述肝病傳脾，云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾”。關于脾病傳肝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有論述，如《素問·氣厥論》中云：“脾熱移于肝”，說明脾有實邪亦可傳變于肝，如中焦?jié)袷?，脾胃不能發(fā)揮全身氣機升降的樞紐作用，影響肝氣疏泄，導致氣血運行失調(diào)，留滯于局部。

2 “氣血肝脾”理論的概述

呂雄教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肝與氣血休戚相關”的論述，以及肝脾二臟生理、病理密切相關的特點，形成了自成體系的“氣血肝脾”理論，重視“血郁”這一概念，治療強調(diào)“調(diào)氣為先，肝脾同治”。

2.1 血郁是氣滯發(fā)展為血瘀的中間病理階段 氣滯與血瘀為氣血病變之兩端，從氣滯發(fā)展到血瘀的過程中，有一個氣血交變或初入血分的中介病理變化階段，即氣血病變混合共存階段，呂師將其稱為“血郁”[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即有關于“血郁”的論述，如《素問·六元正紀大論》中“大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥”，描述了血郁的病因病機、癥狀；《素問·至真要大論》則針對血郁提出了“疏其血氣，令其條達，而致和平”的治則。朱丹溪首次提出“和血解郁”的治療原則，認為治療血郁除了疏通氣血運行，還應注重調(diào)和氣血關系。然而，古往今來，大多醫(yī)家將血郁包含于血瘀中論述，從而忽略了對血郁的深入研究認識。

呂雄教授認為血郁與血瘀病變雖同在血分，然亦有病期遠近及病位深淺的不同，臨證需加以辨別施治。郁為瘀之漸，瘀為郁之極。結合氣滯發(fā)展至血瘀的病理過程，辨病辨證相結合，氣滯多為功能性病變，病情尚可逆；血瘀多為器質(zhì)性病變，病情基本不可逆；而血郁為介于兩者之間的病理階段，為器質(zhì)性病變早期，可逆性仍較大[13]?！熬貌∪胙薄熬貌”仞觥?，氣滯到血瘀是一個量變走向質(zhì)變的過程，血郁為量變的積累，及至一定程度，即發(fā)生氣病到血病的質(zhì)變。綜上所述，氣滯、血郁、血瘀各自為異，又同為氣血病變之機，其病機一脈相承，臨證中又常夾雜兼見。氣滯可病血，血病可反病其氣，終致氣血同病。

2.2 氣為血之帥，氣血病變以調(diào)氣為先 古代醫(yī)家認為，氣血病變，必須同時調(diào)和氣血，調(diào)氣不忘血，調(diào)血不忘氣。如李梴提出“非順氣則血凝，非活血則氣滯”的見解，強調(diào)應注重氣血同治。清代王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中論述“治病之要訣，在明氣血。”氣血以通暢為要，治病必調(diào)和氣血，氣血和調(diào)，其病自愈。通過調(diào)和氣血，從整體上促進氣血關系恢復正常。

雖氣血以流通為貴，辨證上氣滯者治以行氣，血郁者治以行血，血瘀者治以活血。然呂雄教授認為氣血病變，調(diào)氣為先。在氣病及血的病機中，氣病為基礎，以氣病為先，治以調(diào)氣為主，或先調(diào)氣后調(diào)血。在血病及氣的病機中，雖以血病為先，但由于氣能生血、行血、攝血，故治療血病，仍以調(diào)氣為主，調(diào)血次之。因此，無論氣滯血瘀，抑或血瘀氣滯，治療均以行氣為主，佐以行血活血。用藥方面，行氣可用枳實、柴胡、厚樸、陳皮等，行血可用川芎、郁金、丹參、王不留行、牛膝等，治療血郁可酌用破氣藥荔枝核、青皮等，取“破氣入血”之功。

2.3 調(diào)氣以治肝為要，治肝需肝脾同調(diào) 呂雄教授認為氣的病變以氣郁證最為常見，而氣郁與肝失疏泄密不可分，治療應著重調(diào)和肝的疏泄功能。氣為血之帥，氣郁不能運血，氣血滯于局部，而致氣滯血郁。肝失疏泄又會影響脾之健運，水谷失于運化，不能化為精微，反致水濕痰飲等病變，進一步阻滯氣血運行，形成惡性循環(huán)，因此，治療上常需同時調(diào)和脾的運化功能以運化水濕，以防水濕阻礙氣血運行之弊。《素問·刺熱》中有“熱病先胸脅痛，手足躁，刺足少陽，補足太陰”的論述，主張在治療肝膽實熱證時，一方面要瀉肝膽實熱，另一方面要同時補太陰脾土。早在東漢，張仲景對“肝脾相關”理論就有一定的發(fā)揮，他在《金匱要略》中明確提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的肝脾病變治療原則；另一方面，在疾病的論治過程中，他尤重肝脾兩臟，認為無論肝之虛實，病變均可及脾。治療肝脾病變，他強調(diào)在疏泄肝氣之前，往往應先通過“培土榮木”“瀉肝實脾”等治法調(diào)理脾土之氣[14]。清代徐大椿在《難經(jīng)經(jīng)釋》中曰：“補其脾氣，則能御肝，不受克賊也”，由此提出“治肝實脾”理論。臨床上見平素情志郁結者常兼脾虛濕盛的表現(xiàn)，因此，無論氣滯抑或血郁，治療均需兼以健脾化濕，從而為氣血健運肅清障礙，使氣血暢通往復于周身而不滯于局部為病。

3 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結節(jié)

3.1 甲狀腺結節(jié)中醫(yī)溯源 甲狀腺結節(jié)屬中醫(yī)“癭病”“癭瘤”范疇，東漢時期許慎《說文解字》曰：“癭者，頸瘤也?！贝呵飸?zhàn)國時期，《山海經(jīng)》中即有關于“癭病”的記載，并介紹了多種防治癭病的藥物， 開癭病治療之先河。《三國志·魏書》有“十人割癭九人死”的記載，提示當時已有手術治療癭病的探索。明代陳實功在《外科正宗·癭瘤論》中提出：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，闡明氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前是其基本病機。

3.2 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結節(jié)的病因病機 呂師認為，甲狀腺結節(jié)起因多為情志內(nèi)傷，肝氣郁結。臨床上良性甲狀腺結節(jié)多見于20～45歲女性，其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理特點與肝經(jīng)氣血聯(lián)系密切，易出現(xiàn)氣滯血郁的病理變化，故以青、中年女性發(fā)病多見。情志抑郁，肝失疏泄，氣機郁滯，氣不能率血正常循行，氣血運行受阻，久致血郁。同時，肝郁乘脾，脾失健運，水谷失運，化痰致飲，進一步阻礙體內(nèi)氣血運行，氣血滯于頸前，成癭致瘤。此外，從經(jīng)絡走行方面，足少陽膽經(jīng)分支“下行至頸部，經(jīng)頸前人迎穴旁”，循行覆蓋甲狀腺解剖部位，而肝膽互為表里，因此，甲狀腺病變可從肝論治。范譯丹等[15]通過總結古今醫(yī)家對良性甲狀腺結節(jié)的治療也認為從肝論治是中醫(yī)治療甲狀腺結節(jié)的核心。隋代巢元方《諸病源候論·癭瘤》認為“癭者，由憂郁氣結所生”，證明當時已有癭病的病因主要是情志內(nèi)傷，氣結于頸的認識。宋代嚴用和所著《濟生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯病矣”，也明確提出癭瘤病與情志失調(diào)之間關系密切。

3.3 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結節(jié)的辨證 基于“氣血肝脾”理論，呂雄教授認為可對甲狀腺良性結節(jié)進行氣血辨證，臨證上主要從甲狀腺結節(jié)的大小、脹、腫、痛及舌脈等方面進行辨別。早期體積較小者多為氣滯，稱“氣結”，癥狀上以脹為主，通常脹而不痛、脹而不腫，以自我感覺為主，與精神、情志變化密切相關，局部體征不明顯，超聲報告結節(jié)大小一般小于2 cm，舌多淡，脈多弦。病情遷延則以血郁為主，稱“血結”，癥狀上多見腫痛，在甲狀腺局部可見到或觸及腫塊，然其腫痛仍較血瘀證局限，且腫而質(zhì)軟，超聲報告結節(jié)大小一般小于3 cm，舌暗，脈弦澀。而若進一步發(fā)展至血瘀階段，則多為惡性病變，良性結節(jié)仍以氣滯血郁為主。

3.4 “氣血肝脾”理論與甲狀腺結節(jié)的治療 呂師秉承“氣血肝脾”相關理念，結合長期臨床經(jīng)驗，在臨床上治療良性甲狀腺結節(jié)通常以“肝脾同治”為法，通過疏肝健脾以利氣行血，肝氣條達則氣機暢運，脾氣健旺而無水濕痰飲之弊，氣血運行無礙，從而改善甲狀腺局部氣滯血郁的病理狀態(tài)以治療良性甲狀腺結節(jié)。此外，甲狀腺屬下丘腦-垂體-甲狀腺軸的靶器官，甲狀腺結節(jié)發(fā)病與體內(nèi)甲狀腺激素分泌密切相關，肝脾二臟在調(diào)節(jié)體內(nèi)激素分泌上起重要作用[16]。處方用藥時，呂教授常將玄麥甘桔湯與四逆散合用，運用于良性甲狀腺結節(jié)的治療，效果顯著。

四逆散出自《傷寒論》，為仲景創(chuàng)立的調(diào)和肝脾的經(jīng)典方劑，后世醫(yī)家將其發(fā)展為疏肝理脾的基礎方，由柴胡、枳實、白芍、炙甘草組成；玄麥甘桔湯由玄參、麥冬、甘草、桔梗組成，由《傷寒論》中桔梗湯(后世稱甘桔湯)加味而成，仲景將其用于少陰客熱咽痛的治療，現(xiàn)代醫(yī)家多將玄麥甘桔湯加減用于肺系咽喉疾病的辨證治療[17-18]。呂雄教授基于古代文獻的論述，結合現(xiàn)代醫(yī)學對良性甲狀腺結節(jié)的認識，推陳出新，將兩方結合運用于臨床作為治療良性甲狀腺結節(jié)的基礎方。方中柴胡疏肝理氣；白芍和血調(diào)肝，《本經(jīng)》曰其“除血痹，破堅積”，《別錄》亦言其“通順血脈，散惡血，逐賊血”；柴胡、白芍相配，使肝氣條達而無暗耗肝血之弊，又可和血通脈，氣血兼調(diào)，呂師常將其配伍用于臨床調(diào)節(jié)肝之體用，收效甚佳。枳實破氣散結，《本草綱目》言其能“下氣破結”；枳實與柴胡相合，一升一降，肝脾同治，增強條達氣機之功。王峰等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，以柴胡為君藥組方的柴胡疏肝散能改善激素紊亂狀態(tài)，從而治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。玄參涼血滋陰，解毒散結，《本草正義》云：“玄參……味辛而微咸，故直走血分而通血瘀”，《本草綱目》言：“消瘰疬亦是散火”；麥冬亦可養(yǎng)陰清熱；甘草甘寒而平，能清熱散結；桔梗辛開散結，同時因甲狀腺位于頸部，處人體之高處，現(xiàn)代藥理研究證明桔梗能引藥上行[20]，使藥物能集中作用于甲狀腺局部著重發(fā)揮治療效用，改善局部氣滯血郁狀態(tài)。清朝唐宗海在《血證論》中云：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血。水即化氣，火即化血。治水即是治氣，能知此者，乃可言調(diào)氣也。治火即是治血，知此乃可與言調(diào)血矣?！庇纱?，調(diào)理氣血可通過調(diào)節(jié)陰陽水火得以實現(xiàn)，此即在運用四逆散調(diào)節(jié)肝脾氣血的基礎上，合用玄麥甘桔湯清熱滋陰，調(diào)理陰陽之功以調(diào)和氣血的目的。

實際運用時，常以玄麥甘桔湯合四逆散為基礎，結合上述良性甲狀腺結節(jié)的氣血辨證，“氣結”者重用柴胡、枳實調(diào)暢局部氣機，氣滯重者則加麥芽、延胡索理氣化滯；“血結”者則常將白芍改為赤芍調(diào)暢肝經(jīng)氣血，同時加用川芎、香附調(diào)和氣中之血、血中之氣，氣血同治。此外，甲狀腺結節(jié)雖以肝郁氣滯為發(fā)病的啟動環(huán)節(jié)，然疾病過程中或多或少會犯脾而引起脾氣虛弱，因此，無論病變處于何階段，通常都需加入健脾益氣之品，如黨參、茯苓等。再結合此病患者在氣滯血郁的基礎上，常兼有痰濕為患的特點，可加用貓爪草、布渣葉利濕化痰，解毒散結；若患者結節(jié)較大(超聲報告結節(jié)大于4 cm)，結合舌脈辨證有向血瘀證轉化的趨勢時，還可加用王不留行活血消癭，并建議患者行穿刺活檢明確病變性質(zhì)，必要時及時手術治療，以免貽誤病情，術后仍可按照上述“氣血肝脾”理論辨證施治以鞏固療效，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，避免復發(fā)。

此合方用藥不僅體現(xiàn)氣血同治的特點，在藥物歸經(jīng)上也體現(xiàn)了肝脾同治的特點。方中柴胡歸肝經(jīng)，枳實、玄參、甘草歸脾經(jīng)，而白芍則同時歸肝、 脾二經(jīng)，同時按照“氣血病變，調(diào)氣為主，調(diào)血次之”的原則擬方，呂師在處方時常以理氣為主，血結者也強調(diào)氣血同治。諸藥合用，通過調(diào)和肝脾之陰陽氣血，從而改善甲狀腺局部氣滯血郁的病理狀態(tài)，達到治療甲狀腺結節(jié)的目的。正如《明醫(yī)指掌·癭瘤證》中云：“若人之亢氣循環(huán)周流，脈絡清順流通，焉有癭瘤之患也”。

4 結 語

甲狀腺結節(jié)是臨床常見疾病，大多為良性病變，中醫(yī)藥在良性甲狀腺結節(jié)的治療上療效肯定，能使患者免受手術創(chuàng)傷及終生服藥之苦。第五批全國名老中醫(yī)學術繼承指導老師呂雄教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為氣血肝脾相互之間的功能紊亂是導致甲狀腺結節(jié)的病理基礎?！皻庋纹ⅰ崩碚摼哂猩詈竦睦碚摐Y源，基于這一理論，呂師認為良性甲狀腺結節(jié)多因肝脾失調(diào)，氣滯血郁引起，臨床上常將玄麥甘桔湯與四逆散合用，結合兼證及舌脈加減運用于臨床上良性甲狀腺結節(jié)的治療，通過調(diào)和肝脾之陰陽氣血，改善甲狀腺局部的氣滯血郁狀態(tài)，從而使甲狀腺結節(jié)縮小甚至消失，為中醫(yī)藥治療良性甲狀腺結節(jié)提供辨證施治思路。