劉民強(qiáng), 吳強(qiáng), 洪鳳珠, 何俊永, 孫瑩瑩, 陳愛華, 喬坤, 何仁亮△

深圳市第三人民醫(yī)院 1麻醉科， 2肺科門診， 3胸外科(廣東深圳 518112)

精準(zhǔn)麻醉對于外科手術(shù)極為重要，可有效提高患者的安全性和舒適度[1]。隨著外科水平的進(jìn)步，氣胸、肺小結(jié)節(jié)、手汗癥等的外科治療已經(jīng)由傳統(tǒng)的開胸大手術(shù)演變?yōu)樾厍荤R下微創(chuàng)手術(shù)，部分醫(yī)院已作為日間手術(shù)(day surgery，DS)開展，麻醉方法亦從傳統(tǒng)的雙腔支氣管插管全麻逐漸過渡為單腔氣管導(dǎo)管或非插管全麻[2-3]。然而，麻醉中阿片類藥物所致呼吸抑制、惡心嘔吐、痛覺過敏等不良反應(yīng)及肌松藥殘留問題始終是患者快速出院的制約因素。近年來，無阿片麻醉(opioid free anesthesia，OFA)[4]及非插管保留自主呼吸策略[5]在臨床逐漸興起，并被證實在微創(chuàng)手術(shù)中具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿意、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕及術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)勢。本文綜述上述麻醉策略在胸科DS中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為臨床提供參考。

1 無阿片保留自主呼吸麻醉

1.1 OFA 阿片類藥物是全麻期間最常見的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，但使用過程中存在明顯的劑量相關(guān)性不良反應(yīng)如呼吸抑制、嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、便秘、痛覺過敏等。近十余年來，國內(nèi)外學(xué)者一直在嘗試減少圍術(shù)期阿片類藥物的消耗。OFA是在圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種全身、神經(jīng)軸或腔內(nèi)不使用阿片類藥物進(jìn)行麻醉的技術(shù)[6]。2017年，OFA作為一種替代圍術(shù)期阿片類藥物的標(biāo)準(zhǔn)方法已逐漸成熟[7]。OFA方案的主要組成部分為鎮(zhèn)靜藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、抗炎藥、α2受體激動劑和局部麻醉藥等，必要時聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯，達(dá)到部分或完全替代阿片類藥物的目的，其目標(biāo)是盡可能減少阿片類藥物的使用，從而使阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低[8]。

1.2 保留自主呼吸麻醉 隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，越來越多手術(shù)要求患者術(shù)后快速康復(fù)，全麻期間保留患者自主呼吸策略產(chǎn)生[9]。廣義上保留自主呼吸麻醉包括在區(qū)域麻醉如局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯等及全身麻醉中保留患者自主呼吸，狹義上僅指全麻中保留自主呼吸[10]。本文所指為狹義上的自主呼吸麻醉，即在全麻過程中不使用肌松藥，術(shù)中根據(jù)患者情況輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等減輕應(yīng)激反應(yīng)。

2 DS的特點

DS是指患者在24 h內(nèi)完成手術(shù)或操作并出院的外科治療模式[11]。DS具有幾個特點[12-13]：(1)注重術(shù)前精準(zhǔn)評估，并進(jìn)行必要的健康宣教(如戒煙、肺部康復(fù)訓(xùn)練等)；(2)術(shù)中優(yōu)化手術(shù)器械，強(qiáng)調(diào)盡量縮短手術(shù)和麻醉時間，同時盡量控制輸液，減少引流管、尿管等的應(yīng)用；(3)強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛管理，減少阿片類藥物的使用；(4)術(shù)后主張按需提供服務(wù)。與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，DS創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短，可使緊張的醫(yī)療資源最大化，進(jìn)而為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)[14]。DS需要外科、麻醉科、手術(shù)室的團(tuán)體協(xié)作，研究表明，優(yōu)質(zhì)的麻醉管理可明顯提高患者的就醫(yī)感受和舒適度[15]。

3 胸科DS的麻醉

傳統(tǒng)胸科手術(shù)主要在雙腔支氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)中行單肺通氣以提供清晰手術(shù)視野及保證氧供。然而，患者圍術(shù)期氣道損傷、術(shù)后咽喉部不適等并發(fā)癥發(fā)生率較高[16]。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，氣胸、肺小結(jié)節(jié)、手汗癥等疾病的外科治療已演變?yōu)樾厍荤R下微創(chuàng)DS，術(shù)中對鎮(zhèn)痛強(qiáng)度及肌松程度的需求明顯下降，麻醉方法逐漸過渡為單腔氣管導(dǎo)管或喉罩插管全麻[17]。研究表明，在胸科DS中采取非插管+神經(jīng)阻滯麻醉策略安全可行，臨床效果滿意[18-19]。

4 OFA在胸科DS中的應(yīng)用

目前DS患者以切口局部浸潤、神經(jīng)阻滯和靜脈麻醉為主，對于緊張、焦慮的患者可輔助應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。隨著OFA在減重、乳腺、上消化道及骨科等手術(shù)中的應(yīng)用并取得良好效果[20-23]，國內(nèi)外有學(xué)者開始嘗試在胸科手術(shù)中使用OFA技術(shù)。Devine等[24]在一項OFA技術(shù)用于肺癌切除術(shù)的病例對照研究中觀察到OFA組患者術(shù)后疼痛評分及嗎啡消耗量與標(biāo)準(zhǔn)阿片類藥物治療相似，但住院時間縮短，證實OFA在胸科手術(shù)中安全可行。Bello等[25]發(fā)現(xiàn)OFA可降低開胸術(shù)后羅哌卡因用量、術(shù)后早期疼痛評分和嗎啡滴定量。由于胸腔內(nèi)手術(shù)因直接涉及呼吸運動，術(shù)中氣管或支氣管牽拉所致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，目前阿片類藥物仍為此類手術(shù)麻醉中的重要組成部分，同時在ERAS指南中也建議在胸外科手術(shù)中使用阿片類藥物，目前有關(guān)OFA在胸科手術(shù)中的報道較少[26]。然而，對于氣胸或手汗癥等胸科微創(chuàng)DS，在保證患者充分鎮(zhèn)靜的前提下，通過聯(lián)合椎旁阻滯或肋間神經(jīng)阻滯，OFA策略有望在此類手術(shù)中得到推廣。

5 保留自主呼吸麻醉在胸科DS中的應(yīng)用

自2004年P(guān)ompeo等[27]首次報道非氣管插管麻醉技術(shù)成功應(yīng)用于電視胸腔鏡手術(shù)以來，國內(nèi)外時有保留自主呼吸麻醉成功用于胸科手術(shù)的報道。大量研究證實，胸科手術(shù)中實施保留自主呼吸麻醉策略可避免肌松藥殘余及機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，縮短麻醉恢復(fù)時間，提前術(shù)后進(jìn)食時間，促進(jìn)疾病康復(fù)[28-31]。由于各地外科水平參差不齊，目前保留自主呼吸技術(shù)在不同單位胸外科手術(shù)中的使用比例差距較大，但對于DS，在舒適化醫(yī)療和ERAS理念下的推動下，保留自主呼吸技術(shù)是此類手術(shù)麻醉發(fā)展的主流方向之一[32]。

6 無阿片保留自主呼吸麻醉在胸科DS中的應(yīng)用

6.1 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：胸腔鏡下微創(chuàng)DS，ASAⅠ～Ⅱ級。禁忌證：肥胖、預(yù)計困難氣道、持續(xù)咳嗽咳痰、合并呼吸衰竭、低氧血癥、活動性呼吸道或上消化道出血、重度貧血、糖尿病及重要器官系統(tǒng)功能不全，合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神性疾病，有區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌或預(yù)計手術(shù)時候超過2 h者[33]。

6.2 技術(shù)要點 目前胸科DS中無阿片保留自主呼吸麻醉策略主要包括2種方法[2，34]：(1)清醒鎮(zhèn)靜聯(lián)合1～2種區(qū)域神經(jīng)阻滯(硬膜外或椎旁或肋間神經(jīng)阻滯等)，術(shù)中不使用氣道輔助裝置，鎮(zhèn)靜藥使用量小，患者術(shù)后蘇醒迅速，缺點在于對氣道管理的可控性較差；(2)喉罩插管+神經(jīng)阻滯，此方法全麻藥的用量相對較大，但圍術(shù)期可通過喉罩避免上呼吸道梗阻，必要時尚可進(jìn)行輔助或機(jī)械通氣，降低術(shù)中高二氧化碳血癥及肺不張的發(fā)生率，為目前應(yīng)用較廣的麻醉方案。

6.2.1 圍術(shù)期鎮(zhèn)靜 臨床常用全麻藥咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷等均可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，小劑量右美托咪定對呼吸循環(huán)影響小，且具有鎮(zhèn)痛作用，是無阿片保留自主呼吸麻醉技術(shù)的重要組成部分，非甾體類鎮(zhèn)痛藥及氯胺酮為常用的阿片類藥物替代品[34-35]。

6.2.2 神經(jīng)阻滯 胸段硬膜外阻滯，采用0.25%～0.5%羅派卡因，將平面控制于T2～9，可有效抑制術(shù)中傷害性刺激反應(yīng)[36]；采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，具有單側(cè)阻滯，鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸運動影響小等優(yōu)點，為目前胸科DS無阿片保留自主呼吸麻醉策略中首選的鎮(zhèn)痛方式[37]。此外，前鋸肌、豎脊肌、迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯用于上述手術(shù)也有一定效果，但由于阻滯范圍相對較窄，常作為圍術(shù)期的輔助鎮(zhèn)痛手段[38-39]。

6.2.3 術(shù)中單肺通氣 自主呼吸狀態(tài)下，吸氣期負(fù)壓及胸壁切口所致氣胸可引起術(shù)側(cè)肺萎陷，便于手術(shù)實施。研究表明，胸科手術(shù)期間短時間輕度高碳酸血癥并不影響患者預(yù)后，聯(lián)合喉罩插管則可在術(shù)畢時輔助正壓通氣，促進(jìn)二氧化碳排出及肺復(fù)張[40]。由于以阿片類藥物為主要鎮(zhèn)痛手段的雙腔支氣管插管全麻仍為目前開胸手術(shù)的主流麻醉方式，實施無阿片保留自主呼吸麻醉期間，如發(fā)生緊急情況應(yīng)及時采取應(yīng)急預(yù)案[2，41-43]：(1)術(shù)中未采用氣道輔助裝置者發(fā)生低氧血癥時，如經(jīng)面罩輔助呼吸仍無明顯改善，宜盡早進(jìn)行喉罩或氣管或支氣管插管；(2)喉罩插管患者因神經(jīng)阻滯效果不佳或保留自主呼吸期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不理想，發(fā)生血流動力學(xué)劇烈波動、呼吸不平穩(wěn)、縱隔擺動劇烈、肺萎陷失敗或體動反應(yīng)時，應(yīng)及時加深麻醉，追加阿片類藥物和(或)肌松藥，必要時改為雙腔支氣管插管或支氣管堵塞器麻醉。

7 展望

綜上所述，目前OFA技術(shù)在胸科手術(shù)中應(yīng)用較少，但保留自主呼吸麻醉在此類手術(shù)中的使用日趨成熟，在胸科DS中聯(lián)合OFA及保留自主呼吸麻醉策略，理論上可進(jìn)一步減少甚至避免阿片類藥物及肌松藥相關(guān)不良反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

利益相關(guān)聲明：所有作者宣稱在本研究中無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：劉民強(qiáng)、吳強(qiáng)設(shè)計了本綜述；劉民強(qiáng)、吳強(qiáng)及洪鳳珠共同起草本稿件；何俊永、孫瑩瑩及陳愛華共同查閱了部分文獻(xiàn)，喬坤修改了稿件；何仁亮對本研究稿件承擔(dān)直接責(zé)任，所有作者都同意稿件最終的提交。