葉佳麗， 殷穎

1臺(tái)州市中心醫(yī)院(臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院)藥劑科(浙江臺(tái)州 318000)； 2浙江老年關(guān)懷醫(yī)院內(nèi)分泌科(浙江杭州 310015)

糖尿病屬于一種代謝疾病，其發(fā)病與患者胰島素分泌有關(guān)，2型糖尿病患者主要的臨床證實(shí)是多飲水、多飲食、多尿等，常常伴有并發(fā)癥發(fā)生[1]。過(guò)氧化脂質(zhì)(lipid peroxide，LPO)產(chǎn)生主要是因?yàn)檠踝杂苫鶎?duì)正常的機(jī)體組織產(chǎn)生損傷生成的一種產(chǎn)物，能有效地反映機(jī)體組織中自由基的損傷狀況[2]?；钚匝?reactive oxygen species，ROS)屬于一種功能信號(hào)因子，參與多種與胰島素抵抗的應(yīng)激敏感信號(hào)通路過(guò)程[3]。研究指出，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ACT)與代謝綜合征發(fā)病有關(guān)[4]。目前臨床床治療2型糖尿病主要采用胰島素、格列本脲進(jìn)行治療，血糖控制效果較為理想。DPP-4抑制劑屬于一種新型的降糖藥物，為治療2型糖尿病提供新的研究方向。隨著臨床研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，心血管疾病是導(dǎo)致2型糖尿病患者死亡的主要因素[5]。本研究旨在降糖作用基礎(chǔ)上，格列本脲聯(lián)合DPP-4抑制劑對(duì)2型糖尿病患者ACT、過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)、活性氧(ROS)水平的影響，研究其對(duì)心血管的保護(hù)效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月在我院就診的144例2型糖尿病患者，男94例，女50例，年齡38～55歲，病程5～8年，體質(zhì)指數(shù)20～25 kg/m2，按照抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各72例。對(duì)照組男46例，女26例，年齡(44.18±5.75)歲，病程(6.18±1.10)年，體質(zhì)指數(shù)(21.38±1.25)kg/m2；聯(lián)合組男48例，女24例，年齡(44.20±5.80)歲，病程(6.15±1.15)年，體質(zhì)指數(shù)(21.35±1.30)kg/m2。兩組患者在性別比例、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中的關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)為7.0～11.1 mmol/L，餐后2 h血糖為11.1～22.2 mmol/L，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)為75%～10%；本研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2020KY05-2)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者；糖尿病合并急性疾病患者；肝腎、心肺功能異?；颊?；合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者；合并泌尿系統(tǒng)、呼吸消化系統(tǒng)感染患者；合并傳染病患者；合并惡性腫瘤患者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者在治療前先進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、2型糖尿病相關(guān)知識(shí)教育等基礎(chǔ)干預(yù)，對(duì)照組在基礎(chǔ)干預(yù)基礎(chǔ)上給予格列本脲(國(guó)藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021065)治療，初始劑量為2.5 mg/次，1次/d，根據(jù)患者血糖變化進(jìn)行用藥調(diào)整，最大劑量為2.5 mg/次，3次/d。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予沙格列汀(AstraZeneca Pharmaceuticals LP，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160069)治療，劑量為5 mg/次，1次/d，兩組患者均連續(xù)治療12周。當(dāng)患者FPG≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L即為血糖達(dá)標(biāo)。

1.2.2 ACT、LPO、ROS、高血糖素樣肽-1(Glucagon like peptide-1，GLP-1)、2 h GLP-1水平檢測(cè) 采集兩組患者入院前1 d以及治療后12周的肘部空腹靜脈血3 mL，2 000 r/min離心處理5 min，提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，具體步驟：將提前稀釋好的血液標(biāo)本100 μL加入相應(yīng)的微孔板反應(yīng)空中，第1孔只加樣品稀釋液為零孔，混合均勻，在37 ℃下處理90 min，甩去孔內(nèi)液體，吸干水分；將準(zhǔn)備好的抗體加入到每孔中0.1 mL，在37℃下處理60 min，底物四甲基聯(lián)苯胺(TMS)空白孔不加；甩去孔內(nèi)液體，每孔中加滿0.01 mol/L PBS，浸泡1～2 min，甩去孔內(nèi)液體，吸干水分；每孔中加入90 μL TMS，避光處理15～20 min；每孔中加入90 μL TMS終止液，即藍(lán)色變?yōu)辄S色。在波長(zhǎng)450 mm處分析ACT、ROS、GLP-1、2 h GLP-1水平。采用硫代巴比妥比色法檢測(cè)兩組患者兩組患者入院前1 d以及治療后12周丙二醛(MDA)水平，μmol(MDA)/L為L(zhǎng)PO水平。

1.2.3 血糖相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 采用高壓液相色譜法檢測(cè)患者入院前1 d以及治療后12周的HbA1C水平，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)患者入院前1 d以及治療后12周的FPG水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)入院前1 d以及治療后12周空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平，胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療有效率 顯效表示患者臨床癥狀完全或者是基本消失，血糖降低>30%；有效表示患者臨床癥狀有部分消失或者是顯著改善，血糖降低10%～30%；無(wú)效表示患者臨床癥狀未發(fā)生變化，血糖降低<10%。治療有效率=顯效效率+有效效率。

1.2.5 不良事件統(tǒng)計(jì) 觀察兩組患者治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良事件：低血糖、尿道感染、心臟不適，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ACT、LPO、ROS水平比較 兩組患者治療前ACT、LPO、ROS水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后ACT、LPO、ROS水平均低于兩組治療前；與對(duì)照組治療后相比，聯(lián)合組治療后ACT、LPO、ROS水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后ACT、LPO、ROS水平

2.2 兩組患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療前血糖相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血糖相關(guān)指標(biāo)水平均低于兩組治療前；與對(duì)照組治療后相比，聯(lián)合組治療后血糖相關(guān)指標(biāo)水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后GLP-1、2h GLP-1水平比較 兩組患者治療前GLP-1、2h GLP-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后GLP-1、2h GLP-1水平均高于兩組治療前；與對(duì)照組治療后相比，聯(lián)合組治療后GLP-1、2h GLP-1水平提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后GLP-1、2h GLP-1水平比較

2.4 兩組患者治療效果比較 與對(duì)照組相比，聯(lián)合組治療有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.911，P=0.027)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療有效率比較 例(%)

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生狀況比較 與對(duì)照組相比，聯(lián)合組無(wú)不良事件發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.980，P=0.084)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

2型糖尿病在糖尿病中占90%以上，其發(fā)病受患者生活環(huán)境、自身免疫、遺傳等相關(guān)因素的影響，患者主要的病理特征是胰島素抵抗異常，胰島素缺乏[7]。2型糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高糖環(huán)境中，容易引起各種組織發(fā)生慢性損傷，伴隨多種功能障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[8]。目前臨床中傳統(tǒng)的降糖藥物有胰島素類、雙胍類、噻唑烷類藥物，雖然降糖藥物效果顯著，但是會(huì)導(dǎo)致患者體重增加，對(duì)殘損的胰島功能有依賴作用，藥物也會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)失效[9]。

格列本脲作用機(jī)制是促進(jìn)門靜脈胰島素提升，對(duì)肝臟功能有直接作用，抑制糖原異生作用，減少肝臟產(chǎn)生、輸出的葡萄糖；其作為一種口服藥物很容易被機(jī)體吸收，與蛋白結(jié)合率為95%，血糖控制較為理想[10-11]。近年來(lái)，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病與正常人相比，風(fēng)險(xiǎn)性較高，降糖藥物在心血管安全性方面的研究越來(lái)越多[12]。藥理作用表明，沙格列汀屬于DDP-4競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，一方面，能降低腸促胰島激素失活速率，提高有效的血液濃度，對(duì)葡萄糖依賴性有一定的調(diào)節(jié)作用，從而降低2型糖尿病患者空腹、餐后血糖；另一方面，沙格列汀能增加機(jī)體中GLP-1濃度，有助于胰島β細(xì)胞釋放大量的胰島素，從而對(duì)胰島β細(xì)胞發(fā)揮保護(hù)作用[13]。

LPO會(huì)導(dǎo)致生物膜流動(dòng)能力下降，對(duì)膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞，引起離子通透性以及膜活性異常，最終導(dǎo)致細(xì)胞功能代謝出現(xiàn)紊亂，引發(fā)細(xì)胞死亡[14]。Giribabu等[15]研究指出，LPO參與心血管疾病發(fā)病，誘導(dǎo)血栓產(chǎn)生，引發(fā)微循環(huán)障礙產(chǎn)生，是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生血管病變的主要原因。過(guò)量的ROS會(huì)伴隨脂毒性、糖毒性，由于胰島自身的抗氧化能力較差，容易受ROS影響；當(dāng)細(xì)胞中抗氧化能力下降，容易引起機(jī)體中細(xì)胞氧化狀況失調(diào)，ROS水平也會(huì)增加[16-17]。ACT具有一定的催化氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的作用，在肝臟中大量分布，能有效評(píng)估肝功能狀況，黃宇新等[18]研究指出，一旦機(jī)體中出現(xiàn)肝功能異常，會(huì)對(duì)患者體內(nèi)的糖代謝、激素代謝產(chǎn)生不良影響。本研究結(jié)果顯示，格列本脲聯(lián)合DPP-4抑制劑沙格列汀能降低2型糖尿病患者ACT、LPO、ROS水平，從而改善患者體內(nèi)糖脂代謝紊亂狀況，避免患者心血管疾病發(fā)生。

胰島素抵抗是導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)脂代謝紊亂的基礎(chǔ)，肥胖是引起胰島素抵抗的重要影響因素，肥胖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體中大量脂肪細(xì)胞數(shù)量增加，分泌激素受到影響，胰島素效應(yīng)各不相同，胰島素抵抗較為嚴(yán)重[19-20]。馬慧梅等[21]研究中證實(shí)，DPP-4抑制劑能有效改善患者餐后血糖，在不增加患者體重的基礎(chǔ)上，改善患者血壓、血脂，緩解機(jī)體中氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，格列本脲聯(lián)合DPP-4抑制劑沙格列汀能降低患者血糖相關(guān)指標(biāo)水平，降糖效果顯著。本研究中，格列本脲聯(lián)合DPP-4抑制劑沙格列汀能提高患者GLP-1、2h GLP-1水平，主要是因?yàn)?，DPP-4抑制劑對(duì)DPP-4酶抑制作用特異性延長(zhǎng)，使GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素肽作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，降低血糖，因此降糖效果顯著。在本研究中，格列本脲聯(lián)合DPP-4抑制劑沙格列汀能提高患者治療效果，無(wú)不良事件發(fā)生，提示格列本脲聯(lián)合DPP-4抑制劑沙格列汀聯(lián)合應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，格列本脲聯(lián)合DPP-4抑制劑沙格列汀能降低2型糖尿病患者ACT、LPO、ROS水平，通過(guò)提升GLP-1、2h GLP-1水平，起到降糖效果，無(wú)不良事件發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明均不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：葉佳麗提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)、修改；殷穎分析數(shù)據(jù)，實(shí)施研究過(guò)程，資料收集整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。