陳艷，陳梅，王競(jìng)宇，彭利，魏瑤，何蓮，明嫄，鐘嵐雨

(四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院·成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，1.超聲影像科；2.運(yùn)營(yíng)管理科；3.產(chǎn)科，四川 成都 610100)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能異常引起的一系列疾病的總稱[1]，現(xiàn)已成為威脅女性健康的5種常見(jiàn)慢性疾病之一[2]。相關(guān)生物力學(xué)研究[3]表明，PFD的發(fā)生機(jī)制可能是盆底支持系統(tǒng)與腹腔壓力相抗衡后的失衡，盆底肌是PFD的第一道防線。盆底肌中發(fā)揮支持作用的主要是肛提肌，肛提肌群是一組骨骼肌復(fù)合體，由恥骨直腸肌(puborectails，PR)、恥骨尾骨肌和髂尾肌組成，其中PR是肛提肌群最強(qiáng)大的部分。肛提肌特別是PR的松弛和損傷，盆腔器官將難以維持在正常的位置，從而出現(xiàn)盆腔器官脫垂等一系列盆底功能障礙性疾病[4-6]。因此，對(duì)PR結(jié)構(gòu)及支持功能的有效評(píng)估，對(duì)PFD的診療非常重要。超聲成像技術(shù)已逐漸優(yōu)于磁共振成像技術(shù)及X線成像技術(shù)成為近年來(lái)PFD的首選影像學(xué)檢查，目前廣泛應(yīng)用的二維、三維或四維超聲可以對(duì)PR的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，對(duì)損傷進(jìn)行評(píng)估，其通過(guò)測(cè)量不同狀態(tài)肛提肌裂孔前后徑及裂孔面積的變化來(lái)間接反映肛提肌的收縮功能，但并不能直接對(duì)肛提肌的力學(xué)性能改變進(jìn)行評(píng)價(jià)，更沒(méi)有量化的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)(shear wave elastography，SWE)因其可定量測(cè)量軟組織的彈性而逐漸應(yīng)用于肌骨疾病的研究中[7-10]。本研究擬應(yīng)用SWE獲取PR不同狀態(tài)的剪切波速度值(shear wave velocity，SWV)及楊氏模量值(Young’s modulus，YM)，并計(jì)算其差值，探討其與盆底肌力分級(jí)的相關(guān)性，分析SWE在評(píng)價(jià)PR收縮功能異常及盆底功能障礙性疾病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年2月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院收治的61例女性患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g(36.2±7.4)歲；根據(jù)盆底肌力是否正常分為肌力正常組(n=22)和肌力異常組(n=39)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，兩組患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有性生活史；(2)年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有盆底功能障礙性疾病相關(guān)手術(shù)史；(2)PR撕脫或斷裂。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用法國(guó)Super Sonic Aixplorer。使用SE12-3腔內(nèi)探頭，頻率3～12 MHz；所有檢查均由同一副主任醫(yī)師完成。患者取截石位，經(jīng)會(huì)陰超聲獲取盆底正中矢狀切面，分別向左右側(cè)動(dòng)探頭，清晰完整顯示一側(cè)帶狀稍高回聲的PR；調(diào)整探頭及圖像深度，使PR長(zhǎng)軸盡量與聲束垂直，深度約1.0～2.5 cm，排除肌肉的各向異性偽像。彈性范圍設(shè)定為180 kPa，啟動(dòng)SWE模式，使扇形取樣框覆蓋PR，雙幅實(shí)時(shí)觀察二維及對(duì)應(yīng)彈性圖像，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，感興趣區(qū)(ROI)統(tǒng)一設(shè)置為4 mm×4 mm 的圓形，在可信區(qū)間內(nèi)分別于靜息狀態(tài)下和最大收縮狀態(tài)下獲取兩側(cè)PR恥骨下支附著處及中部的SWV及YM。同種狀態(tài)下同一部位測(cè)量3次，取其平均值。并計(jì)算兩種狀態(tài)所得SWV及YM的差值，即同一受試者PR同部位最大收縮狀態(tài)SWV/YM-靜息狀態(tài)SWV/YM。見(jiàn)圖1。

1.2.2 盆底肌力測(cè)試 采用國(guó)內(nèi)外通用的分類型盆底肌力測(cè)試方法[11]：受試者排空膀胱后，取膀胱截石位。測(cè)試者帶無(wú)菌手套，食指和中指蘸取潤(rùn)滑劑后輕輕放入陰道后壁一側(cè)的恥骨直腸肌的下 1/2 段，受試者收縮肛門感覺(jué)肛提肌的收縮確定其位置，然后將兩指分開(kāi)放在肛提肌兩側(cè)，囑受試者最大用力收縮肛門，記錄最大用力收縮所持續(xù)時(shí)間，同時(shí)將另一只手置于腹部，確定腹部肌肉處于放松狀態(tài)。所有檢查均由同一副主任護(hù)師完成。根據(jù)盆底肌力收縮強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間把盆底肌力分為0～5級(jí)。0～3級(jí)為肌力減弱，4～5級(jí)為肌力正常[12]。見(jiàn)表2。

表2 盆底肌肌力分級(jí)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩種狀態(tài)下SWV及YM比較

女性患者PR相同部位最大收縮狀態(tài)SWV及YM大于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩種狀態(tài)下SWV及YM比較

2.2 兩組患者不同狀態(tài)下SWV及YM比較

靜息狀態(tài)下，肌力正常組PR相同部位SWV及YM與肌力異常組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。最大收縮狀態(tài)下，肌力正常組PR兩側(cè)恥骨下支附著處及左側(cè)中部SWV及YM與肌力異常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4及表5。

表4 兩組患者PR靜息狀態(tài)下SWV及YM比較

表5 兩組患者PR最大收縮狀態(tài)下SWV及YM比較

2.3 兩組患者PR最大收縮狀態(tài)與靜息狀態(tài)SWV差值及YM差值比較

肌力正常組PR雙側(cè)恥骨下支附著處兩種狀態(tài)SWV及YM的差值大于肌力異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肌力正常組PR雙側(cè)中部?jī)煞N狀態(tài)SWV及YM的差值與肌力異常組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者PR最大收縮狀態(tài)與靜息狀態(tài)SWV差值及YM差值比較

3 討論

SWE操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映組織內(nèi)生物力學(xué)信息，并進(jìn)行定量測(cè)量，已廣泛應(yīng)用于臨床[13]。Koo等[14]研究表明，SWE是一種高度可靠的肌肉彈性測(cè)量技術(shù)，可以作為肌肉力量的定量評(píng)估。因此，SWE可彌補(bǔ)現(xiàn)有二維、三維盆底超聲無(wú)法直接對(duì)盆底肌肉進(jìn)行生物力學(xué)特征評(píng)價(jià)的不足。

臨床對(duì)盆底肌肉評(píng)估的方法主要包括觸診、陰道內(nèi)壓力測(cè)試、肌電圖測(cè)試等，應(yīng)用較多的是通過(guò)陰道觸診感受收縮的肌力大小并對(duì)肌肉的收縮能力進(jìn)行分級(jí)。本研究應(yīng)用SWE獲取PR靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)的彈性值，分析其與臨床肌力分級(jí)之間的相關(guān)性，進(jìn)而探討SWE在評(píng)價(jià)盆底肌肉功能的應(yīng)用價(jià)值。有研究[15-16]認(rèn)為，對(duì)于肌腱、肌肉或周圍神經(jīng)等存在明顯各向異性和異質(zhì)性的組織，SWV更優(yōu)于YM表示組織硬度。 因此，本研究同時(shí)記錄了SWV及YM。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是PR恥骨下支附著處還是中部，最大收縮狀態(tài)SWV及YM大于靜息狀態(tài)(P<0.05)，提示SWE能敏感探測(cè)到PR力量的改變，隨著肌肉收縮力量的增加，肌肉硬度也在逐漸增加，SWE可用于PR收縮功能的評(píng)價(jià)，與王玥等[17]研究一致。同時(shí)靜息狀態(tài)下肌力正常組PR相同部位SWV及YM與肌力異常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明靜息狀態(tài)下PR的硬度不能反映肌肉收縮功能的改變。而最大收縮狀態(tài)下肌力正常組PR兩側(cè)恥骨下支附著處及左側(cè)中部SWV及YM與肌力異常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間兩種狀態(tài)所得差值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，肌力正常組PR兩側(cè)恥骨下支附著處SWV及YM差值較肌力異常組增大(P<0.05)，但兩組PR中部所得差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明隨著盆底肌肉收縮力量的增大，PR雙側(cè)恥骨下支附著處彈性值的增大較中部更為明顯，與Krofta等[18]利用有限元分析方法對(duì)盆底肌肉生物力學(xué)的研究結(jié)果相似。無(wú)論是在收縮狀態(tài)還是在張力狀態(tài)，肛提肌最大的應(yīng)力出現(xiàn)的位置都一樣，均位于雙側(cè)恥骨下支附著處。因此，PR雙側(cè)恥骨下支附著處所得彈性值變化較中部更能反映盆底肌力的改變。同時(shí)肌肉力量的改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)差異性的比較，本研究認(rèn)為兩種狀態(tài)彈性值的差值有可能比單一最大收縮狀態(tài)所得彈性值對(duì)評(píng)價(jià)盆底肌肌力變化更有價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，收縮狀態(tài)時(shí)PR恥骨下支附著處不同位置所得彈性值差異較大，前部彈性值最大，中部次之，后部最小。因此測(cè)量盡量應(yīng)放置于恥骨下支附著處的中部。本研究的局限性在于：(1)收縮狀態(tài)下，PR變形移位，需盡量使聲束保持垂直于PR長(zhǎng)軸；(2)指導(dǎo)受試者完成有效收縮運(yùn)動(dòng)以達(dá)到PR的最大收縮狀態(tài)，才能準(zhǔn)確獲取最大收縮狀態(tài)PR的彈性值；(3)樣本量較小。

綜上，超聲有望通過(guò)SWE對(duì)盆底肌的生物力學(xué)特征進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，今后本研究仍需擴(kuò)大樣本量，以期得到PR彈性值的醫(yī)學(xué)參考值范圍，對(duì)盆底肌肌力正常與否做出初步判定，在疾病狀態(tài)前期提早預(yù)測(cè)盆底肌功能改變，為臨床早期防患和診治盆底功能障礙疾病提供一種新的有參考價(jià)值的檢查手段。