熊曌雪，鄭景浩

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒心胸外科，上海 200000)

先天性心臟病(先心病)為常見先天性疾病，近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球1萬名新生兒中有先心病患兒75～90例。手術(shù)是先心病的主要治療手段，雖然目前手術(shù)技術(shù)及術(shù)后管理較既往更為優(yōu)化，但術(shù)后死亡病例并不少見[1]。因此，分析先心病術(shù)后死亡高危因素，預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，并予以積極地防控措施，對(duì)先心病管理有重要意義。目前，我國(guó)尚未對(duì)先心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及圍術(shù)期管理作統(tǒng)一要求，患兒預(yù)后不良的高危因素也存在爭(zhēng)議[2]。近年研究[3]發(fā)現(xiàn)，腦組織血氧飽和度指數(shù)(cerebral oxygenation index，TOI)、腦組織氧攝取分?jǐn)?shù)(fractional tissue oxygen extraction，F(xiàn)TOE)等指標(biāo)能通過評(píng)估腦組織氧供及氧耗平衡，間接評(píng)估先心病患兒術(shù)后神經(jīng)功能損傷，對(duì)預(yù)測(cè)患兒預(yù)后有利。本研究旨在探討先心病患兒心臟手術(shù)圍術(shù)期TOI、FTOE水平及其與術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的486例行心臟手術(shù)治療的先心病患兒為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后28 d轉(zhuǎn)歸分為死亡組(n=33)和生存組(n=453)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)心臟超聲及心臟增強(qiáng)CT檢查確診為先心病，且符合《先天性心臟病外科治療中國(guó)專家共識(shí)》[4-9]中先心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參考該共識(shí)行擇期體外循環(huán)先心病根治術(shù)(包括室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、肺動(dòng)脈狹窄矯治術(shù)、法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)等)；(2)年齡<16歲；(3)圍術(shù)期檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往開胸手術(shù)治療史；(2)合并嚴(yán)重染色體異常；(3)合并原發(fā)性癲癇、腦外傷等腦功能障礙疾病；(4)術(shù)中死亡。

1.2 方法

所有患兒行擇期體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷先心病根治術(shù)。采用小兒心臟外科年度胸外科和心血管外科研討會(huì)制定的RACHS-1評(píng)分[10]評(píng)估手術(shù)復(fù)雜程度，完善檢查，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，并給予強(qiáng)心、利尿、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣，在患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治稣?、自主呼吸有力后過渡撤機(jī)，并維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)《先天性心臟病外科治療中國(guó)專家共識(shí)》判斷術(shù)后早期(30 d)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前(入院后2～3 d)及術(shù)后7 d，使用近紅外光譜腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)CAS Medical Systems公司)監(jiān)測(cè)TOI，同時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)右上肢經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)，6 h/次，記錄各指標(biāo)每次監(jiān)測(cè)的平均值，計(jì)算FTOE=(SpO2-TOI)/SpO2×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)影響先心病患兒術(shù)后死亡的單因素；(2)影響先心病患兒術(shù)后死亡的多因素；(3)不同轉(zhuǎn)歸患兒圍術(shù)期TOI、FTOE變化情況；(4)TOI、FTOE對(duì)先心病患兒術(shù)后死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響先心病患兒術(shù)后死亡的單因素分析

不同性別、主要心臟疾病、術(shù)前是否使用血管活性藥物支持、術(shù)前是否使用呼吸機(jī)輔助治療、術(shù)中延遲關(guān)胸與否、術(shù)后機(jī)械通氣情況、術(shù)后30 d內(nèi)急性腎損傷與否及肺部感染與否的先心病患兒術(shù)后死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；日齡<30 d、RACHS-1評(píng)分3～4級(jí)、體外循環(huán)阻斷時(shí)間≥60 min的患兒術(shù)后死亡率更高(P<0.05)。見表1。

表1 影響先心病患兒術(shù)后死亡的單因素

2.2 影響先心病患兒術(shù)后死亡的多因素分析

回歸分析顯示，日齡<30 d、RACHS-1評(píng)分3～4級(jí)、體外循環(huán)阻斷時(shí)間≥60 min均為先心病患兒術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 先心病患兒術(shù)后死亡的多因素分析

2.3 不同轉(zhuǎn)歸患兒圍術(shù)期TOI、FTOE變化情況比較

術(shù)后7 d，兩組患兒TOI、FTOE均較術(shù)前升高(P<0.05)，且生存組高于死亡組(P<0.05)。見表3。

表3 不同轉(zhuǎn)歸患兒圍術(shù)期TOI、FTOE變化情況比較

2.4 TOI、FTOE對(duì)先心病患兒術(shù)后死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，術(shù)后7 d，TOI、FTOE單獨(dú)及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先心病患兒術(shù)后死亡均有較高預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)。見表4及圖1。

表4 TOI、FTOE對(duì)先心病患兒術(shù)后死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

RACHS-1評(píng)分是國(guó)際上用來評(píng)估先心病手術(shù)復(fù)雜程度的重要工具，近年研究[11]指出，其對(duì)預(yù)測(cè)先心病手術(shù)死亡及重大并發(fā)癥有利。Yu等[12]指出，根據(jù)RACHS-1評(píng)分制定先心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患兒手術(shù)死亡率為0.26%～62.00%，表明RACHS-1評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)先心病患兒手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，RACHS-1評(píng)分3～4級(jí)的患兒術(shù)后死亡率更高；回歸分析也顯示，RACHS-1評(píng)分3～4級(jí)是先心病患兒術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述報(bào)道一致。年齡與先心病手術(shù)預(yù)后的關(guān)聯(lián)性仍存在爭(zhēng)議，有研究者[13]認(rèn)為年齡越小、越早行先心病手術(shù)治療的患兒，心肌重構(gòu)能力更佳，預(yù)后更好。也有研究者[14]認(rèn)為，新生兒等年齡偏小的患兒，生長(zhǎng)發(fā)育不成熟，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)后不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高。日齡<30 d是先心病患兒術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，可能與年齡過小、過早行手術(shù)治療的患兒病死風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。

目前臨床認(rèn)為，行心臟手術(shù)者，體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間也是心臟手術(shù)管理的重要方向[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)阻斷時(shí)間≥60 min為先心病患兒術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。另外，近年研究[16]指出，延遲關(guān)胸是影響先心病患兒預(yù)后的重要因素，延遲關(guān)胸提示患兒手術(shù)復(fù)雜程度高、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥及病死風(fēng)險(xiǎn)更高。但本研究單因素分析顯示術(shù)中延遲關(guān)胸與否與先心病患兒術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，可能是一方面與納入樣本量不足，結(jié)果存在偏倚；另一方面與延遲關(guān)胸是改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的措施，不能直接判斷患兒預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。宋曉琪等[17]通過單中心12年大數(shù)據(jù)匯總分析指出，術(shù)后住院死亡危險(xiǎn)因素包括年齡、身高、手術(shù)史、超聲心動(dòng)圖檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等多項(xiàng)因素，也提示影響先心病術(shù)后轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜，單一因素難以直接判斷，需要結(jié)合多因素綜合評(píng)估。但本研究納入樣本量有限，得到的結(jié)論還需后續(xù)大樣本單中心研究的支持。

另有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，先心病患兒術(shù)后腦組織氧供及氧耗平衡障礙越嚴(yán)重且維持時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)發(fā)育系統(tǒng)將受到嚴(yán)重影響，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)極高。TOI、FTOE利用近紅外光譜腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，近年在心臟手術(shù)的腦保護(hù)措施中廣泛應(yīng)用[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組生存組和死亡組患兒術(shù)后7 d的TOI、FTOE均較術(shù)前升高(P<0.05)，且生存組高于死亡組(P<0.05)，提示心臟手術(shù)可糾正患兒體循環(huán)供氧，術(shù)后患兒腦組織氧供及氧耗平衡得到一定改善，且腦組織氧供需平衡更佳者術(shù)后預(yù)后也更好，而腦組織氧供需平衡不良，術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差[20]。術(shù)后7 d，TOI、FTOE單獨(dú)及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先心病患兒術(shù)后死亡均有較高預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)，提示術(shù)后監(jiān)測(cè)TOI、FTOE可通過評(píng)估患兒腦組織氧供需平衡，間接評(píng)估患兒神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)預(yù)后死亡情況，對(duì)指導(dǎo)臨床診療有利。

綜上，先心病患兒術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)與日齡、手術(shù)復(fù)雜程度、體外循環(huán)阻斷時(shí)間等因素有關(guān)，術(shù)后7 d TOI、FTOE對(duì)預(yù)測(cè)患兒術(shù)后不良預(yù)后有利，可為臨床診療提供新方向。