林思彤，張鳳友，潘如冰，葉新青，杜春平

廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，廣西南寧 530021

免疫組織化學技術(shù)是腫瘤病理學診斷中日益廣泛應(yīng)用的常用方法之一，通過不同腫瘤細胞所表達的特異性抗體，了解腫瘤細胞的真正來源。近年來，隨著腫瘤細胞特異性表達抗體的不斷研發(fā)和應(yīng)用，免疫組織化學技術(shù)的作用已不僅僅局限于病理診斷、鑒別診斷，為腫瘤的預(yù)后及用藥指導(dǎo)提供了客觀依據(jù)[1]。因此，免疫組織化學技術(shù)不僅是病理課的重要組成部分，也是臨床醫(yī)學生學習的重要內(nèi)容。

廣西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的病理科接收廣西不同學院不同專業(yè)的見習生、實習生、輪轉(zhuǎn)研究生及病理規(guī)培生，并設(shè)置了免疫組織化學技術(shù)培訓課程。 面對不同學習背景、不同基礎(chǔ)及不同層次的學生，探討病理科如何在繁雜的工作中保證帶教工作質(zhì)量，而不是“千篇一律”地應(yīng)付帶教任務(wù)。近年來，為了順應(yīng)新時代的要求，為國家培養(yǎng)“高素質(zhì)”“能勝任”的醫(yī)學人才，該科不斷自我反省，對帶教工作不斷探索改革，深化“因材施教”教學理念，針對不同層次、不同要求的學生，為其制訂不同的學習目標，并進行教學內(nèi)容、方法和方式的調(diào)整，激發(fā)學生的創(chuàng)作力、想象力和團結(jié)協(xié)作能力。

1 免疫組織化學課現(xiàn)狀

免疫組織化學實驗課授課模式分為理論課和實驗課，理論課是以授課教師為主體，通過語言描述及PPT演示進行授課，該模式能夠保障課程的嚴謹性[2]。但醫(yī)學系的學生接受的理論課繁多，免疫組織化學的知識體系與生物化學、解剖學、組織胚胎學及病理生理學等密切相關(guān)[3]。 而生物技術(shù)?？茖嵙曂瑢W由于相關(guān)的理論基礎(chǔ)比較薄弱，知識的繁雜極易讓同學有模糊、不理解的感覺，因此很容易處于被動狀態(tài)，積極性及主動性不足。此外，在對輪轉(zhuǎn)研究生的實驗帶教中，發(fā)現(xiàn)許多同學在老師帶領(lǐng)下能進行比較簡單的免疫組織化學技術(shù)流程操作，但當他們回到自己的實驗室時，就會出現(xiàn)許多問題，更不懂如何改進方法和解決問題，而且對老師指導(dǎo)中強調(diào)的注意事項及每一個步驟的作用， 也沒有充分掌握。反思帶教工作，可見教學目標不明確，沒有很好地評估同學的理論基礎(chǔ)，增加同學們學習壓力。 理論課的授課存在教學內(nèi)容僵化等問題，教師在教學過程中僅是單純地輸出，將知識點機械地傳授給學生，學生失去了獨立思考的機會，不利于激發(fā)學生的求知欲。 實驗課僅按實驗步驟簡單指導(dǎo)，不能讓同學印象深刻，不能激發(fā)同學們學習的主動性和創(chuàng)新性。

2 免疫組織化學課改革的思路和方法

為了取得更好的教學效果， 重視學生的個性和差異，發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生對免疫組織化學課更深入的理解和掌握，深化“因材施教”理念，實施個性化教學，并對理論課和實驗課的授課內(nèi)容、方法和方式都進行了探索式的改革。

2.1 深化“因材施教”教學理念，針對不同專業(yè)，制訂不同學習目標

“因材施教” 既是一種教育思想， 也是一種教學方法。 關(guān)鍵在于以學生為本，通過對學生準確、全面的了解，尊重學生個體差異，基于學生個體差異，對個體差異和學習情況不同的受教育者采取符合其個性發(fā)展的教學方式，以使受教育者獲得更好的發(fā)展和進步[4]。

2.1.1 制訂不同目標 通過初步考核， 對學生進行全面了解和評估，病理本科專業(yè)的同學和病理規(guī)培生的理論知識相對比較扎實，在病理科實習前均經(jīng)過見習，對病理科每個環(huán)節(jié)均有所了解。未來他們大部分將從事與病理相關(guān)的工作，不管未來從事的是病理診斷或是病理技術(shù)工作，都須對免疫組織化學技術(shù)與結(jié)果判讀有一定程度的掌握。因此，教學中對他們的要求會更高，給其設(shè)定的目標包括掌握免疫組織化學技術(shù)染色結(jié)果的準確判讀，熟悉技術(shù)操作流程等。 生物技術(shù)專科的實習同學相關(guān)專業(yè)知識比較薄弱， 未來可能從事病理技術(shù)相關(guān)工作，對其設(shè)定的學習要求則是掌握免疫組織化學技術(shù)原理和技術(shù)操作流程，并為其建立對病理知識整體框架的熟悉。輪轉(zhuǎn)的研究生在其科研實驗中均需要獨立進行免疫組織化學實驗操作，對其要求是不僅要掌握免疫組織化學染色這門技術(shù)及解決實驗差錯的應(yīng)變能力，更重要的是形成獨立科研思維能力和創(chuàng)新能力，為今后的科研生涯打下良好的基礎(chǔ)[5]。

2.1.2 側(cè)重點不同， 合理分配帶教老師 根據(jù)不同的學習目標，側(cè)重點不同，分配不同的帶教老師及不同帶教任務(wù)。病理本科專業(yè)的同學和病理規(guī)培生主要以診斷醫(yī)生帶教為主，側(cè)重于閱片實踐中，熟悉免疫組織中每一個抗體的意義，比如免疫組織化學指標對診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后的作用，在疾病診斷中抗體組合的意義；技術(shù)帶教為輔，熟悉免疫組織化學技術(shù)流程，并能識別技術(shù)差錯，如常見的“假陽性”及“假陰性”。 生物技術(shù)?？茖嵙曂瑢W則是以技術(shù)帶教為主，掌握好免疫組織技術(shù)的操作流程，每一個環(huán)節(jié)的注意事項及意義，同時應(yīng)具備處理解決實驗突發(fā)事件的能力，比如對于免疫組織化學中常見性問題，讓他們找出原因、解決方法及防范措施；診斷醫(yī)生帶教為輔，掌握免疫組織化學染色結(jié)果的簡單判讀及抗體的意義。 而對于輪轉(zhuǎn)研究生，重點要培養(yǎng)其獨立自主的科研實驗思維能力和實踐能力，需由經(jīng)驗豐富的免疫組織技術(shù)帶教為主，引導(dǎo)其養(yǎng)成良好的實驗習慣，如實驗前做好充分的實驗準備，查閱相關(guān)文獻，思考實驗原理及實驗中可能遇到的問題[6]；此外以診斷醫(yī)師帶教為輔，掌握簡單的結(jié)果判讀。

2.1.3 針對性教學 免疫組織化學的原理涉及生物化學課程，生物化學是醫(yī)學系列一門比較枯燥難以理解的課程，針對病理基礎(chǔ)薄弱的?？粕锛夹g(shù)同學，多增加其病理基礎(chǔ)理論課的學習， 提煉病理學的重點難點知識，幫助基礎(chǔ)“薄” 的同學消化吸收， 強化記憶與理解，增“厚”其病理理論知識[7]。 病理專業(yè)同學和病理規(guī)培生則側(cè)重增強免疫組織化學染色結(jié)果判讀的準確性，尤其涉及到患者用藥的指標，要進行反復(fù)強化，并定期閱片考核，提高病理診斷水平，同時讓其意識到自己的一點偏差，可能會導(dǎo)致患者失去一種治療方式或者付出昂貴的費用卻得到無效治療的后果，在潛移默化中向他們灌輸診斷醫(yī)師嚴謹性的意識。 而輪轉(zhuǎn)科研型研究生，后期其將獨立進行自己的實驗設(shè)計和操作，針對其在自己的實驗中，經(jīng)常由于細節(jié)的不注意和解決問題能力差的共同弱點，多安排實驗操作課，增強其實驗操作能力和解決問題能力。 比如科研抗體的濃度、修復(fù)方式均需要自己摸索， 方法不同或操作不當都會得到不同的實驗結(jié)果，因此研究生在實驗前需對操作的抗體用途、作用及染色條件進行充分的查閱了解，提前做好方案，當實驗遇到困難或出現(xiàn)問題時，能自己找到問題的關(guān)鍵，解決困難。此外，充分利用信息化教學的優(yōu)勢，為師生間搭建平等、自如及互助的微信平臺，使個性化的問題得到專門專業(yè)的解答，強化師生之間的交流，從而提升教學實效性[8]。

2.2 優(yōu)化教學內(nèi)容，創(chuàng)新方式及方法，提高教學效果；培養(yǎng)創(chuàng)新力、想象力和團結(jié)協(xié)作能力

免疫組織化學實驗課不能是實驗操作流程的簡單講解，照搬課本知識，要讓同學掌握技術(shù)原理，熟悉每一步操作步驟的作用、 注意事項及如何判讀實踐結(jié)果，還要讓實驗課回歸其本質(zhì)，激發(fā)同學們的探索能力，提升其想象力、創(chuàng)新力和團結(jié)協(xié)作能力[9]。優(yōu)質(zhì)的實驗課不是簡單地按部就班傳授操作流程，實驗流程是無數(shù)研究者們不斷實踐操作驗證并改進創(chuàng)新形成的操作流程，也是無數(shù)次失敗后的總結(jié)。如果只向?qū)W生傳授成功的方法，而沒有指明錯誤的原因，那么課程是缺失的。此前的實驗課重在傳授簡單的實驗操作流程，過于枯燥簡單，為了讓學生對免疫組織化學課有更深入理解和掌握，同時激發(fā)學生學習的主動性，和對問題的探索能力和創(chuàng)新思維，教學中對理論課和實驗課的授課方法和方式都進行了改革，融入了多年工作過失經(jīng)驗及教學心得體會，并對病理學教學內(nèi)容進行不斷優(yōu)化，有效調(diào)動學生的學習積極性。

2.2.1 引入優(yōu)質(zhì)微課， 啟發(fā)式和對比式教學探索 為了讓這一教學課程深刻而通俗易懂， 生動而富有活力，免疫組織化學技術(shù)理論課進行了啟發(fā)式、對比式課堂教學探索，并引入優(yōu)質(zhì)動漫微課，為同學生動地展示免疫化學變化過程，通過運用文字、圖像、視頻等多元化信息技術(shù)手段讓同學透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，深刻理解免疫組織化學染色原理及實驗操作內(nèi)容，同時，將不可見“抽象的內(nèi)容”轉(zhuǎn)變?yōu)榭上胂蟆巴ㄋ椎奈锲贰?，比如免疫組化原理中涉及到的“抗原與抗體結(jié)合”是肉眼無法看見的，“抗原與抗體的結(jié)合” 變成是 “探測衛(wèi)星尋找靶向目標的過程”，把組織細胞中“抗原”比喻為衛(wèi)星探索的“靶向目標”，滴加的“抗體”比喻為“探測衛(wèi)星”；結(jié)合遇到的阻礙即是組織經(jīng)福爾馬林固定后形成的“大分子網(wǎng)絡(luò)”，如何打開這個大分子網(wǎng)絡(luò)，暴露目標即“抗原”，則要進行免疫組織技術(shù)“修復(fù)”。如此，引導(dǎo)啟發(fā)學生步步深入，不斷求索，讓教學內(nèi)容更為生動鮮活，讓同學們深入理解免疫組織化學原理。

此外，對大量實驗失敗操作引起錯誤及技術(shù)改良后的染色圖片進行收集和整理。通過對比正確與錯誤操作步驟而產(chǎn)生的不同結(jié)果病理圖片，讓同學對操作步驟的“雷區(qū)”印象更加深刻，對優(yōu)化流程后產(chǎn)生的更好實驗結(jié)果的染色圖片進行展示，激發(fā)同學們的創(chuàng)新意識。 而在診斷閱片帶教中，通過誤判病例引起后續(xù)診療的差錯為導(dǎo)入，為同學們未來從事這項工作敲響警鐘，深化醫(yī)務(wù)工作人員要扎實理論基礎(chǔ)、端正工作態(tài)度的理念，避免工作差錯給患者帶來危害。

2.2.2 回歸實驗課探索本質(zhì)，提升創(chuàng)造力、想象力和團結(jié)力 高等醫(yī)學教育的目標是為了培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力的高素質(zhì)醫(yī)學人才。培養(yǎng)實踐能力強的人才，除了“厚基礎(chǔ)”外，也要重視實踐及思維能力的培養(yǎng)[10]。 而免疫組織化學實驗課是醫(yī)學生實踐的一門課程，更是科研中常用的一門實驗技能。 為探究如何激發(fā)同學們學習的主動性、想象力、創(chuàng)造性及思維能力，實施了教學授課改革，實驗課開展分組教學，實施啟發(fā)式、提問式及互動式的教學，提高同學們的學習熱情；開展基于問題和案例學習的討論課，培養(yǎng)學生表達能力、自學能力、溝通交流能力以及團隊協(xié)作精神[11]。 在實驗課中，進行分組實驗，每組實驗的條件不一致，通過采用不同的實驗方法，比較實驗結(jié)果的差異，同學們就會主動地去反思，“為什么會得到與別組不同的結(jié)果，是什么原因造成這樣的結(jié)果”。邏輯思維能力的培養(yǎng)，重在思考，彰顯了“以人為本”“提高創(chuàng)新能力”的素質(zhì)教育理念，在課堂開展小組討論促進學生對知識的理解和吸收， 隨著課堂學習的深入，學生通過思考、討論和探索，對病理知識的認識變得越發(fā)豐富，邏輯思維能力的也逐步形成[12]。 “分組對比”啟發(fā)式的教學方式很大程度地提升了學習的主動性， 想象力和創(chuàng)造力。

3 整改效果

免疫組織化學實驗課是病理學中一門專業(yè)課程，為同學們進一步了解病理學提供基礎(chǔ)支持，非常重要。 正視學生個體差異， 根據(jù)其內(nèi)在特點與需求的差異化，制訂個性化教學方案，實現(xiàn)基礎(chǔ)素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，深化“因材施教”理念，教師充分發(fā)揮其引導(dǎo)作用，幫助學生探索知識，學習知識，掌握知識[13]。 通過對課程教學內(nèi)容、方法的改革，同學們不僅充分掌握了免疫組織化學的基本知識和實驗操作技能，而且提升了團隊協(xié)作能力、知識理解能力、求知能力、創(chuàng)新能力，使“知識傳授”與“探索精神”同向同行。為了保障融入效果，有待建立更多評價模式，探索創(chuàng)新精神引領(lǐng)、實踐能力培養(yǎng)與知識傳授于一體的教學目標，讓同學們掌握所需知識，達到學習目標，以滿足不同醫(yī)學崗位的需求。