王士博

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700

疾病診斷相關分組（DRG）的實質是病例組合分類方案，通常按照年齡、疾病診斷、病情嚴重程度、治療方式、并發(fā)癥等因素，將患者劃分成若干診斷組進行管理的體系[1-2]。DRG 付費表示醫(yī)保部門依據病例所在的診斷相關組的付費標準進行支付。早在2019 年，我國多個城市成為DRG 付費試點城市，提示DRG 付費制度已經全面開展。直至2020 年，關于深化醫(yī)療保障制度的改革意見被提出，各地區(qū)的三級公立醫(yī)院迎來醫(yī)保支付方式的重大變革，DRG 付費的全面推進已成為國家深化醫(yī)療體制改革的重要環(huán)節(jié)， 同時也對公立醫(yī)院評價內外部環(huán)境、加強風險管理能力提出新挑戰(zhàn)[3-4]。 因此，該文對基于DRG 付費的三級公立醫(yī)院風險管理策略進行分析。

1 DRG 付費的發(fā)展歷程

DRG 付費是國家保障醫(yī)療服務質量及控制醫(yī)保基金穩(wěn)定的重要舉措， 同時也是醫(yī)保支付方式的改革核心，并以臨床表現與醫(yī)療資源消耗的疾病是否相似作為標準，從而進行疾病分組，與此同時，明確相應病組的標準支付定額，加強并優(yōu)化臨床路徑，促進醫(yī)療資源消耗更加標準，有助于醫(yī)院主動減少成本，進而達到控制醫(yī)療費用不合理增長的目的[5]。

我國最早于20 世紀80 年代對DRG 進行研究，但受到條件與技術的限制， 直至2004 年北京重新啟動研究DRG 付費機制。 2010 年到2016 年，國家衛(wèi)生計生委將DRG 運用在醫(yī)保付費中， 并于2011 年在北京進行DRG 付費試點，初步體現了DRG 付費的優(yōu)點，例如在保證醫(yī)院收入的同時， 有效降低患者個人醫(yī)療費用，同時積極控制醫(yī)保基金。直至2015 年DRG 付費在全國推廣使用，2019 年國內多個城市開展DRG 付費試點[6]。

2 DRG 付費以及三級公立醫(yī)院面對的風險

隨著DRG 付費的不斷推廣使用， 公立醫(yī)院生存發(fā)展所依賴的內外環(huán)境發(fā)生一定改變，直接增加醫(yī)療行業(yè)的不確定性，針對部分缺少市場競爭意識、醫(yī)療糾紛頻發(fā)、 專業(yè)程度較低、 粗放式管理的公立醫(yī)院而言，DRG付費的推廣使用受到阻礙，直接增加其三級公立醫(yī)院的生存壓力。

2.1 市場風險

DRG 付費以同病同價為主要原則， 同時將病例組合指數作為醫(yī)療服務價格的基線，表示醫(yī)保經辦機構向同級別醫(yī)療機構診治同一病組的付費標準相同，且同種難度的病種價格透明，隨著納入同類病種的診治成本增加，虧損概率隨之升高，虧損金額也顯著提升[7]。 若醫(yī)療行業(yè)內無法節(jié)省開支、減低成本，醫(yī)療機構將在此次醫(yī)保支付改革中失去競爭優(yōu)勢。

2.2 操作風險

操作風險是指公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務與日常管理時面臨的風險， 同時與其他類型風險存在顯著差異，并與已經設立的程序不合理及操作不規(guī)范有關[8]。 公立醫(yī)院開展DRG 付費相關的業(yè)務操作過程中極易失誤，其中常見的操作風險包含缺少專業(yè)培訓、 缺少規(guī)范的制度、缺乏職業(yè)道德等，而操作風險又表現為醫(yī)療操作不規(guī)范、醫(yī)療資源使用效率低、病案首頁及結算清單質量差、實際醫(yī)療行為與編碼填寫出現偏差等。

2.3 運營風險

醫(yī)院已經提出的多點執(zhí)業(yè)、分級診療、藥品帶量采購、取締藥品及耗材加成等措施，均需及時調整。 一旦DRG 付費被運用于公立醫(yī)院， 則表示醫(yī)院獲得醫(yī)?；鸬姆绞桨l(fā)生變化，另外公立醫(yī)院發(fā)展期間出現服務質量提升、醫(yī)院規(guī)模擴張、關鍵人才引進、中長期發(fā)展規(guī)劃、大型設備采購等重大決策時，難以作出科學地調整或者合理地反應，直接加大醫(yī)院在持續(xù)發(fā)展期間得到競爭優(yōu)勢的難度[9]。

3 DRG 付費管理中存在的不足

①醫(yī)院過度關注醫(yī)保費用虧損， 對于虧損較為敏感，且未能夠全面掌握院內各科室的分組特征、病組權重與虧損程度，甚至針對虧損進行懲罰扣錢，特別是開展新技術的科室，極易出現虧損情況，進一步降低了醫(yī)務人員的積極性，甚至影響院內新技術的發(fā)展，導致醫(yī)務人員對DRG 付費產生抵觸情緒，最終耽誤DRG 的順利開展[10]。

②認知不足，自以往按照項目付費或者總額付費轉化成DRG 付費， 極易出現適應不良或者無法理解的現象，甚至片面的認為醫(yī)療保險經辦機構為難醫(yī)院。 例如當患者提出要求后，醫(yī)務人員以醫(yī)保政策規(guī)定作為借口而拒絕患者部分合理的要求。

③醫(yī)院精細化管理欠佳，且院內協(xié)作不良，而醫(yī)療保險業(yè)務通常涉及醫(yī)院物價、醫(yī)療與信息等方面，同時跟隨社?；鸸芾硪?guī)定，醫(yī)保經辦機構檢查逐漸趨于常態(tài)化，并檢查醫(yī)院收費及診療的規(guī)范性與科學性，對于被檢出的問題，醫(yī)院其他部門可能誤以為是醫(yī)保工作中產生的問題，且未能夠引起重視。

④醫(yī)保管理人員的專業(yè)受到限制，加上醫(yī)保管理工作的涉及范圍較為寬泛，包含診療、耗材、經濟、信息、藥品等方面的專業(yè)知識，但大部分醫(yī)務人員的知識結構較為單一，直接影響DRG 付費的工作質量。

4 風險管理策略

針對三級公立醫(yī)院面臨的風險，需要醫(yī)院自上而下的改變原先觀念， 完全掌握DRG 與其背后的風險及機遇， 并將DRG 付費作為建立健全醫(yī)院風險管理的新方向，進一步加強風險管理能力，保證風險管理策略的有效性，最終提升醫(yī)院競爭力[11-12]。

4.1 加強成本管理

DRG 付費機制要求公立醫(yī)院開展成本管理， 促使成本競爭局面形成。其中成本高出競爭者的醫(yī)院處于劣勢，若能夠基于行業(yè)成本的同時與管理水平較高的醫(yī)院對標，分析并利用醫(yī)保與衛(wèi)生政策，進而有效增強運行效率，在常規(guī)成本管理基礎上，進一步擴大成本管理范疇，不斷融合醫(yī)院戰(zhàn)略，同時創(chuàng)建戰(zhàn)略成本管理措施，從而在成本競爭上獲得優(yōu)勢[13]。 除此之外，全成本管理作為公立醫(yī)院展現科學管理的重要途徑，同時要求將成本支出歸于管理范疇，清除成本管理死角及計劃之外的支出，有效增強風險預防能力[14]。 另外積極落實全成本管理環(huán)境，增強員工參與的積極性，且不斷改善醫(yī)院內部財務管理， 利用PDCA 循環(huán)法規(guī)范采購、 醫(yī)療業(yè)務、收支、科研、互聯網醫(yī)療、資產、信息化建設、預算、教學等，建立全成本管理制度，促進綜合管理能力提升。

4.2 增強內部控制

醫(yī)院內部控制中不僅需要定期開展風險評估，尤其是當外部環(huán)境、經濟活動、業(yè)務活動出現改變后，應重新評估風險[15]。 其中關于內部控制的措施包含健全醫(yī)院決策制度，規(guī)范決策與執(zhí)行的制衡機制，明確劃分管理部門的職責，完善內部管理制度，定期開展崗位培訓，并實施輪崗制度。 另外還應積極開展科研教學活動，不斷優(yōu)化重點區(qū)域的制度建設及崗位管理制度[16]。 除此之外，對于DRG 付費中存在的風險， 在管理中需要醫(yī)院領導的理解與支持，因此，醫(yī)保部門應加大醫(yī)院宣傳DRG 付費的初心并不是懲罰扣錢形式的控費，而是將醫(yī)療保障基金落實至實處，且不犧牲醫(yī)療質量或醫(yī)療安全的方式進行控費。 針對存在減少服務、推諉重癥患者等不利于醫(yī)院發(fā)展的行為，均應予以懲罰，同時全面認知新技術的重要性及與DRG 付費的關系， 從而在院內政策上鼓勵醫(yī)務人員收治疑難雜癥患者。與醫(yī)院質控部門保持良好聯系，要求臨床醫(yī)生嚴格按照指征納入患者，且對于違規(guī)行為的科室或個人進行警告及懲罰。另外對醫(yī)護人員進行健康宣教，定期檢查重復入院患者，針對可疑分解的住院進行警告，一旦確定為分解住院可予以重罰。

4.3 加強醫(yī)療業(yè)務活動的管理

定期組織公立醫(yī)院的醫(yī)務人員接受培訓，遵照橫到邊及縱到底的原則將培訓知識覆蓋于全院，致使醫(yī)務人員完全掌握DRG 付費的核心觀念， 同時理順院內各科室的專業(yè)救治病種，明確其接診病種的救治路徑，從而保障醫(yī)生熟練按照臨床路徑救治患者。 基于DRG 付費模式上，三級公立醫(yī)院內常見病癥及輕癥患者的成本較高，不斷接收此類患者可能難以收回成本[17]。 對此，醫(yī)院應將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標作為基石，結合自身情況與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)建支撐診斷的平臺，合理調控收治結構。推行日間病房、 手術開展日間化療及術后快速康復的方式，有助于加速床位周轉速度，盡可能通過有限的資源為更多患者提供服務。 全面執(zhí)行質量管理，增強醫(yī)院服務質量，提升醫(yī)護人員的風險意識，建立醫(yī)療風險等級及預警機制， 培養(yǎng)醫(yī)護人員的溝通技巧及安全防范意識，有效預防醫(yī)療糾紛出現。 另外加強對病案首頁質量及編碼填寫的管理制度，規(guī)范填寫醫(yī)保結算清單及病案首頁，培養(yǎng)編碼人才，以此保證編碼的完整性與準確性，使得編碼準確率達到95%以上。

4.4 優(yōu)化績效評價體系

DRG 付費可能給醫(yī)院帶來一定風險， 通過績效評價方式達到激勵及引導目的， 不斷完善績效評價系統(tǒng)，為風險管理的順利實施提供保障[18]。 同時利用DRG 總權重或者DRG 關鍵性指標，創(chuàng)建規(guī)范的核算標準，準確計算績效薪酬分配，對于疑難重癥應單獨管理，同時將新技術引進績效考核內，按照權重規(guī)范獎勵標準，同時對病案首頁進行質量控制，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務能力。

4.5 保障信息平臺安全性

DRG 付費通常依賴信息數字化平臺， 其平臺的安全極為重要，因此醫(yī)院內需要創(chuàng)建信息技術部門，并將部門內責任細化，確定崗位具體的職責，同時保障平臺安全運行，加強防火墻，從而預防黑客侵入及數據篡改等。由此可見，數據的安全在保證DRG 付費工作的推廣中具有重要意義， 加上平臺可能承載了醫(yī)院的工作數據，可保證平臺順利開展。

5 小結

DRG 付費的推廣實施對三級公立醫(yī)院而言， 不僅是機遇，也是挑戰(zhàn)，需要公立醫(yī)院重新評估醫(yī)院內風險，并予以重點關注，利用成本管理及內部控制，盡可能發(fā)揮績效評價的引導作用，同時優(yōu)化公立醫(yī)院的風險應對能力， 進一步提升公立醫(yī)院的業(yè)務水平及管理能力，為患者提供全方位的優(yōu)質服務。