劉瑩，陳舒，王志瑋，程春郁，任占軍

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)六科，黑龍江齊齊哈爾 161000

神經(jīng)病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要分支，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點內(nèi)容， 必須掌握神經(jīng)病學(xué)并將書本知識轉(zhuǎn)化為自我知識，才能在未來的臨床工作中為患者解除病痛，成為一名合格的臨床醫(yī)生。 神經(jīng)病學(xué)的內(nèi)容涉及多個學(xué)科，如：外科學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)等多種學(xué)科，其基礎(chǔ)理論知識具有抽象性和思辨性，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點和難點。由于學(xué)生在醫(yī)院學(xué)習(xí)時間較短，因此教師需要充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生在有限的時間內(nèi)盡量掌握更多的臨床知識。當(dāng)前教學(xué)模式種類繁多，如以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法（TBL）等，但還不能滿足當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。 為了達到神經(jīng)病學(xué)教學(xué)目標(biāo)，提出了將各種教學(xué)法進行融合互補的設(shè)想，以便設(shè)計出符合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)模式的教學(xué)方法，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量得到快速的提高[1-3]。 該文將PBL 和TBL 這兩種常用的教學(xué)法結(jié)合，根據(jù)神經(jīng)病學(xué)的課程特點設(shè)計教學(xué)方案，并在課程中應(yīng)用，經(jīng)過實施后，發(fā)現(xiàn)這兩種教學(xué)方法的結(jié)合在課程中取得了滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 神經(jīng)病學(xué)中各種教學(xué)方法的特色

1.1 基于問題的學(xué)習(xí)方法

基于問題的學(xué)習(xí)方法（problem-based learning，PBL），即以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法。這種方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)課程中，主要在學(xué)生自主學(xué)習(xí)方面、提升學(xué)習(xí)興趣方面、主動積極思考問題方面和實際解決問題方面取得顯著成果[4-5]。 區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，此種教學(xué)方法最大限度地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)知識的積極性，在引導(dǎo)啟發(fā)方面更具優(yōu)勢， 適用于剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)生。雖然PBL 教學(xué)有很多優(yōu)點適合教學(xué)，但在教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)了很多不適合的地方，如在學(xué)生方面，部分學(xué)生不喜歡小組討論的形式，討論問題時不熱情，積極性不高，態(tài)度比較被動，對教師的啟發(fā)和誘導(dǎo)不理不睬、配合度差，無法獨立完成課程中提出的問題，不能獨立完成自主學(xué)習(xí)，主觀上學(xué)生自己不愿意參與討論[6-7]，這就使得一部分學(xué)生只是應(yīng)付課程，因此對部分學(xué)生來說只能流于形式。 這樣就造成在知識掌握方面和討論問題方面，與學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度好壞密切相關(guān)，不能完全掌握學(xué)習(xí)知識的能力，無法解答提出的問題，說明PBL 教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)課程中應(yīng)用并不是完美無缺的。

1.2 以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法

團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（team-based learning，TBL），定義為以團隊為基礎(chǔ)的新型合作教學(xué)模式[8]，帶教教師根據(jù)課程內(nèi)容提前布置學(xué)生需要自學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，列出重點和難點，學(xué)生分成若干個學(xué)習(xí)小組，提前預(yù)習(xí)完成教學(xué)內(nèi)容和開課前的課程準(zhǔn)備工作。在課堂教學(xué)中加入個人測試、小組整體測試和病例分析測評。 TBL 教學(xué)模式中教師地位的轉(zhuǎn)變是由主導(dǎo)到指導(dǎo)，學(xué)生以小組團隊為單位，共同查找資料、共同討論達成一致意見，完成教師布置的問題。主要是引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，同時提高學(xué)生對問題的分析能力和解決能力，尤其在學(xué)生團隊合作、團隊協(xié)作和交流溝通能力提高更為顯著。 雖然TBL教學(xué)法有很多優(yōu)點，但是任何一個教學(xué)方法都有它的不足之處，TBL 教學(xué)法的不足是不利于教師掌握課堂教學(xué)時間，會出現(xiàn)影響教學(xué)進度的情況。同時，對神經(jīng)病學(xué)課程相關(guān)問題的認識可能存在意見及見解不同的情況，不容易達成問題答案的共識，并且由于學(xué)生本身對醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)不同，及認識的廣度和深度不同，更難達成統(tǒng)一的意見，故此，TBL 教學(xué)法的應(yīng)用對神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)也有不合適的地方[9-10]。

2 PBL+TBL 兩種教學(xué)模式有機結(jié)合

2.1 在學(xué)習(xí)興趣方面受益匪淺

PBL+TBL 教學(xué)法在醫(yī)院的本科教學(xué)中取得了滿意的教學(xué)效果，是傳統(tǒng)教學(xué)模式的補充形式，轉(zhuǎn)變以教師為主講授的形式，增加這種新的教學(xué)模式，課堂學(xué)習(xí)氛圍得到了極大的改善，并且解決了學(xué)生“低頭族”的問題，使學(xué)生能很好地完成課堂上醫(yī)學(xué)知識傳授的教學(xué)任務(wù)，能夠使學(xué)生將片段性的知識整合成自己的知識，對重點、難點知識反復(fù)學(xué)習(xí)，學(xué)生通過自學(xué)尋求答案，不斷分析問題，同時分成小組為單位，團結(jié)協(xié)作共同努力去解決問題，最終找到最佳答案，這種形式使理論知識和實踐技能緊密聯(lián)系。 教師在課堂中的主體地位發(fā)生了轉(zhuǎn)換，學(xué)生的被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為主體，成為主動學(xué)習(xí)者[11-12]。教師對病例的選取設(shè)計是新教學(xué)方法授課的關(guān)鍵內(nèi)容，要選取臨床真實的病例，并取得患者的知情同意權(quán)，根據(jù)選取的病例設(shè)計典型的問題，學(xué)生自主完成病例分析，在這個尋求答案的過程中，培養(yǎng)自身的臨床思維能力。 學(xué)生帶著問題主動去查閱資料，自己總結(jié)答案，這樣得出的答案使學(xué)生學(xué)習(xí)的記憶性更加深刻，同時也幫助學(xué)生將理論和臨床實際相結(jié)合，進一步提高學(xué)生的崗位勝任力及綜合素質(zhì)。

2.2 建設(shè)課程構(gòu)架體系

神經(jīng)病學(xué)課程要達到以解決實際臨床醫(yī)學(xué)問題的教學(xué)目標(biāo)，著重強調(diào)邏輯思維和推理思維，基礎(chǔ)課程的講授灌輸模式不適用于神經(jīng)病學(xué)課程的結(jié)構(gòu)體系，為了解決此問題需要調(diào)整優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)體系[13]。 可以采用的方法如下。 ①對教學(xué)課程內(nèi)容的設(shè)計。 神經(jīng)病學(xué)的講授要在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程開設(shè)之后，學(xué)生必須完成基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，這樣在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)各個章節(jié)的醫(yī)學(xué)知識前要先復(fù)習(xí)基礎(chǔ)課程內(nèi)容，通過基礎(chǔ)與臨床內(nèi)容將結(jié)合的方式，吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更易對知識掌握并運用，此種設(shè)計利于基礎(chǔ)知識的加深運用。②教師對提問問題的設(shè)置[14]。 教師雖然不再是主講者，但承擔(dān)著十分重要的引導(dǎo)和指引工作，在遵循教學(xué)大綱的前提下，教師要盡量去選擇開放式問題供學(xué)生自由發(fā)揮作答，且問題還要有重點、有深度、有廣度，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，使學(xué)生的視野開闊、建立發(fā)散性思維、學(xué)習(xí)興趣高，實現(xiàn)自我學(xué)習(xí)能力的提升，便于對臨床中疾病的掌握更加深刻。

2.3 教師隊伍建設(shè)有待加強

目前的教學(xué)研究方法，由于PBL+TBL 教學(xué)模式是開放式教學(xué)模式，在整個教學(xué)中會有很多變化性因素和不確定因素，影響教學(xué)效果，這樣就對授課教師提出了更高的要求，來滿足課程需要。要求授課教師要具備教師師德（醫(yī)德）、理論、實踐、綜合知識等能力才能承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。為培訓(xùn)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的需要，課程教師需要具備一定的能力，要具有高尚的師德和醫(yī)德，正確的人生觀、價值觀，作為一名醫(yī)生的使命感，較強的醫(yī)患溝通能力，扎實的理論知識，敏銳的邏輯推理能力，并具備豐富的醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識等幾個方面的能力，最終實現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

3 討論

神經(jīng)病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的一個分支內(nèi)容，涉及的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科較多，相關(guān)知識的學(xué)習(xí)也不是一成不變的，故此，教學(xué)不僅僅是課程內(nèi)容的教學(xué)，更重要的是通過授課培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，綜合學(xué)生既往的相關(guān)知識，培養(yǎng)學(xué)生思考問題的能力及自學(xué)能力。因此就提倡在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，應(yīng)用PBL+TBL 兩種教學(xué)模式混合完成課程教學(xué)，以學(xué)生為中心，將臨床常見病例和提出問題緊密聯(lián)系起來，充分發(fā)揮出學(xué)生的主觀能動性，輔助者和引導(dǎo)者的角色由授課教師承擔(dān)，這樣可以讓學(xué)生積極主動地參與到課程教學(xué)中，并且通過對典型案例和重點難點病例地討論，激發(fā)了學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣[15-16]。 另外，兩種教學(xué)模式的有機融合，最大限度地營造了授課教師和學(xué)生之間互動的氛圍，學(xué)生在互相討論、探討和分析問題的過程中，獲取了大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識，拓寬了知識面，同時還能提高臨床思維能力、分析問題能力和解決問題的能力，整體提高了學(xué)生的團結(jié)合作精神，實現(xiàn)自我價值[17-18]。

PBL、TBL 兩組教學(xué)方法共同應(yīng)用極大地推動了我國醫(yī)學(xué)教育模式創(chuàng)新改革。 隨著不斷的實踐應(yīng)用，暴露出單一的教學(xué)方法都存在不足，如果互相利用各自優(yōu)勢設(shè)計個性化課程教學(xué)會大幅度提高教學(xué)質(zhì)量。PBL 教學(xué)模式中引入了TBL 教學(xué)模式，在課程內(nèi)容、授課方法、授課手段上實現(xiàn)了新的突破， 彌補了PBL 教學(xué)法的弊端，即知識不系統(tǒng)、內(nèi)容不全面、基礎(chǔ)不扎實的缺點，使本課程在教學(xué)中遇到的困難得到很好地解決。兩種教學(xué)方法聯(lián)合運用于課程教學(xué)中， 可以培養(yǎng)學(xué)生的團隊合作、知識歸納總結(jié)、基礎(chǔ)理論結(jié)合實踐等能力，使以教為主和以學(xué)為主的教學(xué)設(shè)計模式有機整合，將以往課堂教學(xué)過程中單一枯燥的教學(xué)方法得到豐富和補充，揚長避短，避免出現(xiàn)“低頭族”“滿堂灌”或“盲目學(xué)”的現(xiàn)象，補充了“紙上談兵”的不足，學(xué)生能夠接收到設(shè)計更為合理、資源更為豐富、知識更為前沿的學(xué)習(xí)內(nèi)容，自學(xué)能力提高顯著，綜合素質(zhì)提高顯著。 證實整合兩種教學(xué)模式能夠優(yōu)劣互補、相互滲透，取長避短、優(yōu)勢疊加，取得教師和學(xué)生滿意的效果，同時，在分析問題能力和邏輯推理能力、醫(yī)患溝通交流能力以及解決臨床實際問題的能力等很多方面，都起到了重要的作用。

綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)單一的教學(xué)模式都有一定的弊端和不足之處，要想解決這種不足，要將多種教學(xué)模式互相融合，強強聯(lián)合，取長補短，發(fā)揮最大優(yōu)勢，進一步提高神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)效果，真正意義上提高了學(xué)生的主觀性、主動性、創(chuàng)新性，提高對理論基礎(chǔ)知識的重視程度，神經(jīng)病學(xué)課程結(jié)構(gòu)豐富了知識內(nèi)涵，提高人與人之間的交流溝通能力和團結(jié)合作意識。通過不斷學(xué)習(xí)新的知識、不斷充實自己學(xué)習(xí)、不斷實踐探索、養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，才能適合當(dāng)代神經(jīng)病學(xué)課程發(fā)展的趨勢，培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才為祖國貢獻力量。