劉小玉

摘要：兒童風(fēng)濕免疫性疾病是一種發(fā)病人群廣泛、病程長(zhǎng)、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、影響多個(gè)器官、多系統(tǒng)的慢性疾病。目前臨床上應(yīng)用較多的是非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等。在臨床上，除了疾病狀態(tài)、藥物自身的藥動(dòng)學(xué)外，還要考慮遺傳多態(tài)性、生長(zhǎng)發(fā)育階段的特點(diǎn)，為兒童風(fēng)濕免疫病的個(gè)體化用藥提供基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：藥物基因組學(xué)；兒童風(fēng)濕；藥物治療；免疫性疾?。?/p>

兒童風(fēng)濕免疫性疾病是一種發(fā)病人群廣泛、病程長(zhǎng)、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、影響多個(gè)器官、多系統(tǒng)的慢性疾病。如果不進(jìn)行正規(guī)的診斷和治療，其致殘、致畸甚至致死的特征就會(huì)出現(xiàn)[1]。小兒風(fēng)濕免疫學(xué)家感到迷惑的是，如果2名兒童有同樣的診斷和病情，采用同樣的藥物治療，其效果卻有很大的不同，這是傳統(tǒng)藥動(dòng)學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）理論無(wú)法解釋的。同時(shí)，由藥物引起的ADR也逐漸成為醫(yī)生、兒童和家庭的一種負(fù)擔(dān)。因此，評(píng)估兒童藥物治療效果、藥物代謝速率和ADRs的危險(xiǎn)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。

1風(fēng)濕免疫性疾病治療藥物以及藥物基因檢測(cè)的意義與必要性

1.1? 風(fēng)濕免疫性疾病治療藥物

一種是對(duì)癥治療藥物，如非甾體消炎藥可以減輕疼痛，提高機(jī)能，但不能徹底改變病情；另一種是治療風(fēng)濕的藥物（DMARDS），這種藥物需要幾個(gè)周或幾個(gè)月的時(shí)間來(lái)確定是否完全有效。近來(lái)，生物制劑還被應(yīng)用于治療風(fēng)濕類疾病，可以延緩病情進(jìn)展，預(yù)防進(jìn)一步傷害。表1列出了主要的治療藥物[2]。

1.2 藥物基因檢測(cè)的意義與必要性

藥物基因組學(xué)是一門專門研究基因結(jié)構(gòu)、表達(dá)調(diào)控和相關(guān)的藥物療法。從2004年開始，美國(guó)FDA就把藥物基因的相關(guān)資料加入批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書中。心血管、癲癇和腫瘤藥物的基因研究已得到了廣泛的發(fā)展，許多研究結(jié)果已在臨床上得到了應(yīng)用[3]。藥物的多態(tài)性是影響藥物治療效果和ADRs的重要因素，而藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及藥物靶點(diǎn)的多態(tài)性是導(dǎo)致藥物PK、PD的重要因素。利用基因藥物進(jìn)行藥物分析，可以充分認(rèn)識(shí)藥物與機(jī)體之間的“差異點(diǎn)”，從而進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)節(jié)，使藥物濃度更高，避免延遲、浪費(fèi)和ADRs的發(fā)生。

2兒童風(fēng)濕免疫性疾病中檢測(cè)藥物基因多態(tài)性的作用

應(yīng)用于風(fēng)濕免疫病的基因變異與療效的不同，在藥物基因組學(xué)概念被提出之前尚未被人們所認(rèn)識(shí)。兒童風(fēng)濕免疫病需長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間，根據(jù)治療反應(yīng)、是否出現(xiàn)ADR，進(jìn)行“爬坡”和減少。兒童風(fēng)濕免疫性疾病患者的生長(zhǎng)特征和藥物基因的多態(tài)性常會(huì)相互影響，從而導(dǎo)致各患兒的PK、PD差異[4]。同時(shí)，由于其潛在的降低ADRs的作用，ADRs可分為A類和B類。A類與劑量有關(guān)，通常是在I～I(xiàn)II階段的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的，死亡率較低；B類是一種具有不可預(yù)測(cè)性的特異性類型，與一般的藥物治療沒(méi)有關(guān)系，其發(fā)病率較低，死亡率較高，近年來(lái)已有研究表明其與遺傳多態(tài)性有一定的關(guān)系。因此，利用基因標(biāo)記技術(shù)對(duì)兒童風(fēng)濕免疫性疾病的藥物相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)，可以從藥物的選擇和數(shù)量?jī)煞矫孢M(jìn)行：（1）避免ADRs的產(chǎn)生；（2）劑量的調(diào)節(jié)；（3）提高敏感度。

3遺傳因素影響常用免疫藥物反應(yīng)的方式

3.1 代謝酶與轉(zhuǎn)運(yùn)體相關(guān)基因多態(tài)性

在藥物代謝過(guò)程中，一般都會(huì)有一些特殊酶的催化作用。其中，肝轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白系統(tǒng)、肝藥酶代謝活性、肝血流量等都會(huì)對(duì)藥物代謝產(chǎn)生一定的影響。CYP基因多態(tài)性引起了人們的注意，它可以使代謝減少，或代謝過(guò)量[5]。CYP的多態(tài)性存在3個(gè)代謝表型：超快代謝型、快代謝型、慢代謝型。一些藥物的代謝酶在很短時(shí)間內(nèi)就達(dá)到與成年人相近的水平，但是由于基因多態(tài)性的不同，其作用可能會(huì)大于發(fā)展因子，如CYP2C19和CYP2D6。藥物通過(guò)不同的生物膜時(shí)，需要通過(guò)藥物的運(yùn)輸，影響其吸收、分布和清除速度。目前，關(guān)于運(yùn)輸?shù)鞍自趦和l(fā)育過(guò)程中的作用還沒(méi)有得到充分的研究，許多運(yùn)輸?shù)鞍自谶M(jìn)入成熟階段后，其作用就會(huì)明顯表現(xiàn)出來(lái)。因此，把運(yùn)輸和代謝酶結(jié)合起來(lái)，將成為藥物基因組研究的一個(gè)重要突破口。

3.2 細(xì)胞因子及其受體（藥物靶點(diǎn)）

不同的細(xì)胞在不同的生長(zhǎng)階段，其親和力密度、構(gòu)型以及信號(hào)通路的成熟度都會(huì)發(fā)生不同程度的改變。GR是GC在機(jī)體中起重要作用的靶標(biāo)，它的基因變異會(huì)對(duì)GC下游的調(diào)節(jié)效果產(chǎn)生一定的影響。臨床研究結(jié)果表明，僅有60%患者對(duì)TNF-α拮抗劑有滿意的反應(yīng)。TNF-α基因在6p21染色體上的啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性和高表達(dá)TNF-α與遺傳易感性、臨床療效相關(guān)。研究范圍較廣的多態(tài)性位點(diǎn)是rs1799724、rs361525、rs1800629。依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗，F(xiàn)c-γ受體（FCGR）結(jié)合IgG1Fc，對(duì)免疫復(fù)合物進(jìn)行鑒定。FCGR2A在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板等細(xì)胞中均有表達(dá)，其多態(tài)性與JIA的發(fā)生密切相關(guān)。FCGR2AR131H基因多態(tài)性是TNF受體拮抗劑的作用機(jī)制之一。C蛋白-酪氨酸磷酸酶受體（PTPRC）rs10919563A/G的多態(tài)性也已有報(bào)道，PTPRCrs10919563A等位基因的PTPRCrs10919563A等位基因的PTPRCG對(duì)TNF的反應(yīng)較弱。

4常用免疫藥物的藥物基因組學(xué)研究

4.1 NSAIDs

CYP2C9基因型對(duì)布洛芬血藥濃度有顯著的影響。CYP2C8*3、CYP2C9*2*3基因突變的BCYP2C8*3對(duì)布洛芬PK有一定的影響。文獻(xiàn)表明，CYP2C8*3、CYP2C9*2、CYP2C9*3基因變異體均能明顯抑制布洛芬的代謝[6]。已有文獻(xiàn)報(bào)道6～17歲兒童的止痛效果，48%的兒童在使用了布洛芬后未能完全止痛，這與CPY450酶系相關(guān)基因的差異有關(guān)。

4.2 GC治療

GR基因多態(tài)性與SLE兒童GC的治療效果有很大關(guān)系。已有研究報(bào)告，F(xiàn)KBP5rs4713916在兒童荷爾蒙依賴腎病綜合征兒童中出現(xiàn)的頻率高于GG基因型。三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白B1（ABCB1）基因C1236T多態(tài)性與GC抗藥性有關(guān)，而T和TT基因型的兒童則需采用其他療法進(jìn)行調(diào)節(jié)。

4.3 環(huán)磷酰胺（CTX）

CTX是一類非生物活性物質(zhì)，必須在人體內(nèi)進(jìn)行復(fù)雜的代謝才能使其失去活力。結(jié)果表明，CTX的有效性和ADRs的個(gè)體差異與其體內(nèi)的代謝酶及運(yùn)輸?shù)鞍椎幕蚨鄳B(tài)性相關(guān)。CTX通過(guò)多種CYP酶系進(jìn)行代謝，產(chǎn)生4-Hydroxycyclophosphamide（4-OHCPA）。同時(shí)，MRP1、MRP4等也參與了CTX的運(yùn)輸和代謝，而MRP1是由ABCC1編碼的。另外，還有ALDH、GST等。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)SLE患者的療效及ADRs有一定的預(yù)測(cè)作用，CYP2B6*1/*1雙倍體可以提高CTX的清除率。另一項(xiàng)針對(duì)SLE患者，包括兒童的CTX沖擊療法，其基因型為GSTP1*-105V/V（純合子）和GSTP1*-105I/V（雜合體），當(dāng)采用高劑量CTX沖擊療法時(shí)，骨髓抑制毒性的危險(xiǎn)增大。

4.4 霉酚酸酯（MMF）

一項(xiàng)由兒童參與的研究顯示，UGT1A9440TC能夠增加人體對(duì)MMF的暴露，而在UGT2B7211位置上存在T堿基，則會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂，從而導(dǎo)致毒素累積。在腎臟移植兒童中，ABCC2、UGT1A9、UGT2B7基因的結(jié)合多態(tài)性與受者菌酚酸藥時(shí)曲線（AUC）相關(guān)，SLCO1B1、SLCO1B3、ABCC2以及與MMF的作用靶點(diǎn)相關(guān)，CC基因型相對(duì)于TT基因型的兒童來(lái)說(shuō)，減少了MMF處理后的消化道不耐性。

4.5 羥氯喹（HCQ）

通過(guò)ABCG2等蛋白質(zhì)的運(yùn)輸，HCQ在肝臟中的作用是通過(guò)CYP4502D6，3A4，3A5，2C8等多種酶的作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，假定ABCA4基因發(fā)生變異，引起Stargardt性黃斑發(fā)育不良和脊椎發(fā)育不良，是HCQ相關(guān)的視網(wǎng)膜疾病的危險(xiǎn)因子，但目前還沒(méi)有得到確認(rèn)。

4.6 甲氨蝶呤（MTX）

MTX是近年來(lái)在JIA中被廣泛應(yīng)用的研究之一，DHFR、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、葉酸通路成分（TYMS）等基因多態(tài)性與MTX反應(yīng)有關(guān)。MTHFR基因在治療前的臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。MTX組的AA基因型JIA患者的反應(yīng)可能會(huì)下降，ADRs的危險(xiǎn)也會(huì)下降。其中包含3435（C>T）T型的ABCB1基因，其對(duì)MTX的反應(yīng)較好，且與癥狀減輕及不良反應(yīng)的比例顯著相關(guān)。

4.7 小分子靶向藥JAK抑制劑

JAK抑制劑是一種具有抗炎活性的小分子靶向藥，具有抗炎的功效，主要用于治療各種系統(tǒng)的疾病，如風(fēng)濕免疫疾病。JAK抑制劑是一種新型的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎靶向合成藥，主要用于治療對(duì)甲氨喋呤反應(yīng)不足或不能耐受的成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及強(qiáng)直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、血管炎等。目前，JAK抑制劑用于兒童風(fēng)濕免疫性疾病治療的II期臨床研究。

5當(dāng)前存在的問(wèn)題

基因多態(tài)性是一個(gè)群體概念，但是它對(duì)個(gè)體的指導(dǎo)性作用尚不清楚，需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照，基于基因的遺傳分析來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化用藥。對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，基于兒童個(gè)體化的藥物基因組學(xué)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)用藥仍有很多問(wèn)題：（1）現(xiàn)有的藥物遺傳研究存在設(shè)計(jì)上的缺陷，尤其是缺少基于基因類型的藥物療法或具體的用藥劑量的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)；（2）監(jiān)管和道德關(guān)切；（3）成本-效果分析的缺失；（4）目前的藥物遺傳試驗(yàn)數(shù)量很少，而且沒(méi)有指導(dǎo)進(jìn)行試驗(yàn)；（5）醫(yī)務(wù)工作者和兒童父母對(duì)藥物遺傳試驗(yàn)的好處不了解；（6）基因因子與發(fā)育因子的重疊，導(dǎo)致對(duì)結(jié)果的解釋可能有沖突。

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