葉青++陳衛(wèi)銀

摘要：腦梗死后容易發(fā)生并發(fā)癥，其發(fā)生率28%～95%。除肢體運動障礙外，大部分內(nèi)科疾病如肺部感染、心血管疾病、電解質(zhì)紊亂等在住院期間得到積極治療并好轉(zhuǎn)，而神經(jīng)性相關(guān)并發(fā)癥如精神、語言、認知等功能方面障礙在住院期間未足夠重視或不能完全治愈，很多患者出院后沒能及時治療，這不僅影響患者生存質(zhì)量，給患者及家屬生活帶來嚴重負擔(dān)，且影響患者肢體康復(fù)。因此，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并予以正確預(yù)防及治療措施，改善腦梗死后長期預(yù)后。本文通過相關(guān)中西醫(yī)結(jié)合藥物治療研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：卒中后；并發(fā)癥；藥物治療

中圖分類號：R255.2文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）11-0089-03

國外有學(xué)者將卒中并發(fā)癥分為內(nèi)科并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥，前者包括肺部感染、尿路感染、靜脈血栓栓塞、心血管事件、電解質(zhì)紊亂、高血糖、消化道出血等，本文討論神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的中西醫(yī)藥物治療進展。

1抑郁

卒中后抑郁（Poststroke Depression，PSD）是指腦卒中后引起的抑郁癥，以情緒低落、活動機能減退、思維遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見的并發(fā)癥。研究顯示[1-2]中風(fēng)后抑郁的發(fā)病率為20%～60%，對抑郁癥的早期實施有效的治療和預(yù)防措施可減少卒中后殘疾。

1.1卒中后抑郁的西藥治療國外學(xué)者研究證實[3]，現(xiàn)有抑郁篩選工具和有效的卒中后抑郁的治療及預(yù)防策略沒有顯著減少卒中后抑郁癥患者的比例，目前緊迫的需要增強臨床預(yù)防和治療中風(fēng)后抑郁癥的措施。

去甲腎上腺素（NE）和5-HT是與人類精神及情感活動密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，研究表明[4]卒中后病變直接或間接損壞了NE和5-HT 遞質(zhì)的合成、代謝及傳導(dǎo)通路，使NE和5-HT遞質(zhì)減少導(dǎo)致信息傳遞障礙，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生。臨床上治療PSD有效抗抑郁藥物分類：選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）如舍曲林、帕羅西汀；選擇性5-HT 及NE再攝取抑制劑（SNRIs）如鹽酸文拉法辛緩釋片；NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）代表藥物有米氮平。研究者[5]使用舍曲林治療卒中后抑郁，不僅治療有效且減少卒中后不良事件的發(fā)生；同樣，文拉法辛片[6]作用于血清素激活和去甲腎上腺素激活系統(tǒng)可能不僅對抑郁癥的治療也能改善中風(fēng)患者未覺察到的情緒的一個有效的藥物。

1.2卒中后抑郁的中藥治療中醫(yī)學(xué)認為抑郁是由于情志不暢，氣機郁滯所引起的一類病癥。治療以疏肝解郁，化痰通絡(luò)，寧心安神為原則。盧薇[7]運用理氣化痰方加減（主方：膽南星、法半夏、石菖蒲、青礞石、柴胡、郁金、佛手、綠梅花、陳皮、竹茹、梔子、茯苓、白術(shù)、川芎、丹參、白芍、蘆根）治療中風(fēng)后抑郁，治療后漢密爾頓量表評分明顯改善。另外，對中藥單藥成分的抑郁治療原理研究也逐漸深入，如葛根含葛根素、大豆苷元等異黃酮類成分，對腦血管系統(tǒng)有擴張腦血管、增加腦血流量、改善大腦供氧及腦微循環(huán)功能等作用，臨床辨證用藥可適當(dāng)配伍[8]。

2血管性癡呆

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認知和行為等腦區(qū)灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征[9]。VD是老年期癡呆的常見病因之一，是繼阿爾茨海默?。ˋD）后的第二大癡呆疾病，65歲老年人以上人群中癡呆的患病率約5%，其中血管性癡呆占20%[10]。

2.1卒中后血管性癡呆的西藥治療由于VD沒有確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病因分類，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案[11]。但總的治療原則包括卒中的二級預(yù)防、改善認知功能及控制行為和精神癥狀，

2.1.1改善腦循環(huán)劑以尼麥角堿及奧拉西坦等為代表，其通過促進腦細胞能量的代謝，增加氧和葡萄糖的利用及蛋白質(zhì)合成，改善學(xué)習(xí)和記憶能力。張勝武等[12]在選用尼麥角堿及奧拉西坦治療血管性癡呆患者3個月后，患者MoCA評分均顯著升高（P<0.05），ADL評分均顯著降低（P<0.05），且兩藥聯(lián)合用藥組患者上述指標(biāo)變化更為顯著，與其他組比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.1.2膽堿酯酶抑制劑常用藥物多奈哌齊，它能夠抑制膽堿酯酶對乙酰膽堿的降減，從而提高乙酰膽堿的濃度，緩解患者的認知功能下降速度。馬卓等[13]在多奈哌齊治療血管性癡呆的自身對照試驗中治療后MMSE及ADL評分結(jié)果明顯優(yōu)于治療前，安慰劑對照試驗中多奈哌齊治療組MMSE，ADL，ADAS-Cog評分結(jié)果明顯優(yōu)于安慰劑組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.1.3興奮性氨基酸受體拮抗劑以美金剛為代表，它是一種中度親和力、非競爭性的NMDA受體拮抗藥，阻止谷氨酸濃度病理性升高導(dǎo)致的神經(jīng)元損害，保護缺血、缺氧的腦組織，有助于增強和調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)記憶能力。徐光青[14]在美金剛治療腦卒中后認知障礙的隨機、安慰劑對照研究治療過程中，治療組MMSE量表評分呈不斷上升趨勢，持續(xù)治療12W，治療后各觀察時間點MMSE量表評分與治療前比較均有非常顯著差異（P<0.01）。

2.1.4鈣通道拮抗劑尼莫地平為鈣拮抗劑，通過抑制鈣離子進入細胞內(nèi)而抑制血管平滑肌收縮、緩解血管痙攣，從而保護神經(jīng)元及改善腦供血，可減輕或延緩患者認知損害。陳濤[15]研究結(jié)果顯示，尼莫地平治療血管性癡呆的療效優(yōu)于安慰劑和甲磺酸雙氫麥角毒堿，與鹽酸多奈哌齊療效相當(dāng)。

2.2卒中后血管性癡呆的中藥治療中醫(yī)認為本病病機為髓海不足，神機失用，氣滯、血瘀、痰濁相互轉(zhuǎn)化，或相兼為病，治療以補虛扶正、充髓養(yǎng)腦為原則，輔以開郁逐痰、活血通竅。李雪琴[16]方用七福飲（人參、黃芪、白術(shù)、熟地、制首烏、當(dāng)歸、川芎、酸棗仁、遠志、石菖蒲、煅牡蠣、珍珠母、益智仁、炙甘草）治療VD患者30例，結(jié)果顯示治療組在升高MMSA、HDS-R及降低ADL評分方面顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。

3頭痛

卒中相關(guān)頭痛（stroke-associated headache，SH）即與卒中發(fā)生相關(guān)聯(lián)的頭痛，可出現(xiàn)于卒中當(dāng)時、之前或之后，全亞萍[17]研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后頭痛的發(fā)生率為24.1%，以緊張性頭痛、偏頭痛、擴散性頭痛為主要表現(xiàn)形式[18]，依卒中形式不同，頭痛性質(zhì)以跳痛及針刺樣疼痛為主，多為持續(xù)性疼痛，頭痛部位以額部疼痛多見[19-20]。

3.1卒中后頭痛的西藥治療在腦卒中急性期頭痛時，注意腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高時伴隨頭痛，應(yīng)積極脫水降顱壓治療；卒中恢復(fù)期頭痛的治療，如非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉、布洛芬等，常用于短暫止痛治療。值得提出尼莫地平是一種Ca2+拮抗劑具有很強的脂溶性，極易通過血腦屏障，阻斷細胞的Ca2+ 通道，對由于Ca2+超載導(dǎo)致血管痙攣進行有效抑制，預(yù)防顱內(nèi)血管痙攣導(dǎo)致的頭痛。沈平等[21]在尼莫地平注射液治療腦卒中相關(guān)性頭痛的療效觀察結(jié)果提示治療組（尼莫地平）總有效率91.40%，對照組（麥角胺類制劑和氟桂利嗪膠囊）總有效率58.06%，治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.2卒中后頭痛的中藥治療中醫(yī)認為中風(fēng)后風(fēng)邪、血瘀、痰凝阻滯腦絡(luò)，“不通則痛”，故發(fā)為頭痛，治療以祛風(fēng)活血通絡(luò)、化痰散結(jié)。如天麻鉤藤飲加減配伍，值得一提，蟲類藥如全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶、穿山甲龍、雞內(nèi)金、九香蟲等，其搜風(fēng)剔絡(luò)以解痙鎮(zhèn)痛的作用已被諸多醫(yī)家所重視，倪世秋[22]在搜集《中醫(yī)方劑大辭典》、《中華本草》中及近現(xiàn)代治療偏頭痛方劑共742首，運用蟲類藥占總用藥頻率的12.6%，蟲類藥物在中風(fēng)后頭痛的治療中的作用需臨床深入研究。

4言語障礙

失語癥是腦卒中后出現(xiàn)的一種言語功能障礙。約有1/3 的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的言語功能障礙[23-24]。

4.1卒中后言語障礙的西藥治療卒中后言語障礙治療以綜合治療為主，吳哲等[25]對多奈哌齊治療卒中后失語療效的Meta分析結(jié)論提示，與安慰劑組比較，多奈哌齊組治療后在西部失語癥成套測驗中部分項目的評分如書寫、復(fù)述、理解、流暢性、命名、信息內(nèi)容、閱讀明顯改善（均P=0.001），且多奈哌齊10 mg/d比5 mg/d的療效更好。

4.2卒中后言語障礙的中藥治療中醫(yī)認為心主神明，心通于舌，風(fēng)、火、瘀、痰四邪侵及心，心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)舌強、言語蹇澀；腦為元神之府，風(fēng)中腦絡(luò)，致使腦脈瘀阻，氣血不通，或腎虛精虧，髓?？仗?，加之邪氣侵及，流竄經(jīng)絡(luò)，上阻清竅，以致失語。龍氏等[26]對于中風(fēng)后舌強不語或言語不利的患者，辯證為風(fēng)痰上阻、氣虛血瘀，治以祛風(fēng)通絡(luò)，益氣活血，選解語丹加減；辨證為腎虛精氣不能上承，以補腎填髓，益精利竅，地黃飲子加減；辨證為痰邪阻竅，予平肝潛陽，化痰開竅，天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。治療效果滿意。

5結(jié)語

綜上所述，卒中后并發(fā)癥是影響患者康復(fù)及回歸社會的主要因素，目前西醫(yī)對卒中后并發(fā)癥的發(fā)病機制、臨床用藥等方面的研究均取得了一定的進展，中醫(yī)也對其病因、病機、辯證用藥也逐步深入，在合理聯(lián)用西藥的基礎(chǔ)上應(yīng)注意對患者的辨證分型，嘗試在不同理論指導(dǎo)下遣方用藥，這對醫(yī)生辨證論治的能力和患者的依從性均有較高要求，因此盡快中西醫(yī)聯(lián)合治療卒中后并發(fā)癥具有重要的臨床價值和長遠的意義。

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（收稿日期：2016-08-15）