肖冰雨　呂鋼

摘要：肉芽腫性乳腺炎是一種病因不明的慢性炎癥性良性乳房疾病，以乳房腫塊、疼痛、膿腫、形成竇道、遷延不愈為主要臨床表現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎患者可并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、咳嗽、發(fā)熱等。結(jié)節(jié)性紅斑為肉芽腫性乳腺炎的乳房外表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為小腿脛骨區(qū)域的紅斑、突出于皮膚的觸痛結(jié)節(jié)，發(fā)病率在6.6%左右，部分患者因結(jié)節(jié)性紅斑就診于皮膚科，行相關(guān)檢查及活檢后確診。由于部分皮膚科醫(yī)生對本病的病因不了解，忽略患者乳房疾病，可能延誤疾病治療。文章通過對1例肉芽腫性乳腺炎合并結(jié)節(jié)性紅斑患者的觀察，查閱相關(guān)文獻，分析肉芽腫性乳腺炎與結(jié)節(jié)性紅斑的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：肉芽腫性乳腺炎；結(jié)節(jié)性紅斑；病因；治療；相關(guān)性

肉芽腫性乳腺炎（GM）是一種較為罕見的良性慢性炎癥性疾病，多發(fā)生于產(chǎn)后2～5年的年輕女性，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。臨床表現(xiàn)為疼痛或無痛性的腫塊、化膿后局部紅腫疼痛、膿成后形成復(fù)雜性竇道，潰后經(jīng)久不愈。部分患者可伴見結(jié)節(jié)性紅斑、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀。穿刺活檢是明確及鑒別診斷的金標(biāo)準。病理可見到以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心的肉芽腫性炎，周圍有增生的纖維組織包繞，病變呈多灶性分布，可融合，小葉結(jié)構(gòu)萎縮或消失；小葉內(nèi)多種炎性細胞浸潤，以中性粒細胞為主；可有脂肪壞死及小膿腫形成。

結(jié)節(jié)性紅斑（EN）是與血管相關(guān)的皮下間隔炎癥，其特征是小腿紅色的結(jié)節(jié)，通常是位于脛骨前區(qū)域，在幾周內(nèi)逐漸消失。結(jié)節(jié)性紅斑可以是一種單獨的疾病，也可以是某些全身性疾病的一種表現(xiàn)。鏈球菌感染、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、自身免疫性疾病、血液惡性腫瘤、白塞氏病、藥物等都可能是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性紅斑的根本原因。結(jié)節(jié)性紅斑作為肉芽腫性乳腺炎罕見的乳房外表現(xiàn)，本文通過對1例GM合并EN患者的觀察，查閱相關(guān)文獻，分析肉芽腫性乳腺炎與結(jié)節(jié)性紅斑的相關(guān)性。

1病案分析

患者張某，女，26歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫物1月余，于2021年10月26日就診于重慶市中醫(yī)院乳腺科門診。病史：患者1月余前發(fā)現(xiàn)左乳腫物，疼痛，局部皮膚無發(fā)紅，外院彩超示：左乳內(nèi)上象限回聲增強，結(jié)構(gòu)紊亂（疑似炎性病變）。穿刺病理示：左乳小葉中見大量急、慢性炎細胞浸潤。20余天前雙下肢出現(xiàn)疼痛性紅斑，突出于皮膚表面，伴雙踝、雙膝關(guān)節(jié)疼痛。結(jié)節(jié)紅斑穿刺病理示：符合結(jié)節(jié)性紅斑。外院給予口服抗結(jié)核三聯(lián)+潑尼松30 mg，1次/d；雷貝拉唑20 mg，1次/d，治療1周。后就診于我科門診。孕產(chǎn)史：孕1產(chǎn)1，產(chǎn)后2年。查體：雙乳對稱，雙側(cè)乳頭無明顯凹陷、畸形，無明顯乳頭溢液，左乳9～4點可捫及10.5 cm×11 cm腫物，2點有破潰口及黃白色膿液流出，疼痛（+），波動感（+），雙下肢可見淡紅色紅斑，突出于皮膚表面。乳腺增強核磁：雙側(cè)乳腺欠對稱，左乳體積明顯增大，左側(cè)乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂。左側(cè)乳腺內(nèi)散在分布斑片狀及結(jié)節(jié)狀T1WI等、低信號，T2WI稍高信號影，邊界欠清；增強掃描示左乳多發(fā)結(jié)節(jié)樣及環(huán)狀明顯強化影，環(huán)狀影內(nèi)可見無強化液化壞死區(qū)，左側(cè)乳暈旁皮膚增厚，左側(cè)乳頭內(nèi)陷，右乳皮膚未見明顯異常增厚，右側(cè)乳頭未見凹陷。雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，左側(cè)腋窩部分淋巴結(jié)稍增大，較大者短徑約10 mm。診斷：1.左乳改變，考慮乳腺炎并多發(fā)膿腫形成可能，BI-RADS III類，需結(jié)合臨床、超聲及細胞學(xué)檢查；2.雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)顯示，左側(cè)腋窩部分淋巴結(jié)稍增大。后于我院再次行穿刺活檢，病理結(jié)果顯示：經(jīng)左乳穿刺組織：乳腺小葉及纖維間質(zhì)、脂肪組織內(nèi)查見大量片狀淋巴細胞、漿細胞浸潤及少量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，小血館及組織細胞增生，肉芽腫性炎形成。診斷：1.左乳肉芽腫性乳腺炎破潰期，2.結(jié)節(jié)性紅斑，3.關(guān)節(jié)疼痛。治療：予以陽和湯加減口服+中藥外敷等，對結(jié)節(jié)性紅斑不做額外治療。治療1月后腫塊逐漸縮小，下肢紅斑顏色變淺。

2討論

2.1 病因病機

肉芽腫性乳腺炎屬于中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇，是一種多發(fā)生于非哺乳期、非妊娠期女性的乳房慢性炎性疾病。本病可根據(jù)其發(fā)病過程分為腫塊期、膿腫期、破潰期。腫塊期以疼痛及乳房腫塊為主要表現(xiàn)，乳房腫塊逐漸增大，局部紅腫熱痛，有波動感，而后皮膚破潰，可見膿性、血性或粉渣樣物質(zhì)流出，竇道瘺管形成，遷延難愈。顧伯華教授認為，其素有乳頭凹陷畸形，加之肝郁氣滯，營血不從。氣血瘀滯，結(jié)而成塊；肝氣郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫；潰后成瘺；乳頭溢血者，乃因肝氣郁久化火，迫血妄行所致[1]。唐漢鈞教授[2]認為粉刺性乳癰患者多由白色脂質(zhì)樣分泌物堵塞乳絡(luò)，郁結(jié)成塊，久而化熱而起病。陸德銘教授[3]總結(jié)本病的主要病因有：先天性乳頭凹陷畸形、七情內(nèi)傷、肝郁氣滯、沖任失調(diào)、乳絡(luò)失和、外感濕熱等。樓麗華教授[4]認為本病從其臨床表現(xiàn)為典型“陰證”，細辨為“標(biāo)陽本陰證”，本質(zhì)類似陰疽；而在化膿期，氣機郁久化熱，蒸釀肉腐凝痰化為膿腫，使紅、腫、熱、痛等陽證在表顯現(xiàn)。還有研究[5]認為粉刺性乳癰是因陽氣虧虛，溫煦不足，水濕內(nèi)生，氣血凝滯，痰瘀互結(jié)，凝于乳絡(luò)而發(fā)為此病。病變初期以陽氣虧虛為基礎(chǔ)，化膿期以痰瘀郁久化熱為核心，瘺管期以正虛無力祛邪外泄為病機。有學(xué)者[6]從痰、瘀論治本病。還有學(xué)者[7]認為粉刺性乳癰的病理因素痰濕瘀互結(jié)是其根源，蘊久成毒是其結(jié)果，因此“痰、濕、瘀、毒”是粉刺性乳癰產(chǎn)生的重要原因。另有學(xué)者認為[8]，粉刺性乳癰的發(fā)病與其“痰濕體質(zhì)”相關(guān)，是以痰邪致病為主要病邪所引起的結(jié)塊性疾病，與中醫(yī)“痰濕夾雜”侵及肌膚相關(guān)。

結(jié)節(jié)性紅斑屬于中醫(yī)“瓜藤纏”范疇，《醫(yī)宗金鑒·卷七十一·瓜藤纏》云：“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發(fā)，即名瓜藤纏”[9]。其主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)下肢伸側(cè)突發(fā)性疼痛性紅斑、鮮紅色結(jié)節(jié)，常呈對稱性分布，有壓痛，無潰破。春秋季好發(fā)，可自然消退，女性多發(fā)。歷代醫(yī)家認為結(jié)節(jié)性紅斑是由外感風(fēng)、寒、暑、濕、熱邪，侵襲肌膚腠理，或體內(nèi)肝、脾、腎受損，濕毒內(nèi)生，隱伏于營血脈中，內(nèi)外合邪，通過絡(luò)脈達肌膚腠理，相搏而成。《外科證治準繩》認為瓜藤纏多因臟腑濕熱下注，蘊蒸肌膚而成。我國現(xiàn)代中醫(yī)皮外科創(chuàng)始人趙炳南教授認為結(jié)節(jié)性紅斑因素體血分蘊熱，外感濕邪，濕與熱結(jié)；或脾虛失運，水濕內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱下注下肢腠理，久停內(nèi)蘊化火成毒，阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣血瘀滯、運行逆亂而發(fā)??；濕、熱、毒、瘀可單獨或相兼為患。本病以女性患者為多，因女子以血為本，以血為用，動易耗血，沖任受損，氣血不調(diào)，血病則氣不能獨化，氣病則血不能暢行，氣滯則血瘀，營衛(wèi)失和，易受外邪而成此病。為濕熱下注證、經(jīng)絡(luò)阻隔證、氣血凝滯證。

肉芽腫性乳腺炎的病因尚不清楚，目前多認為其發(fā)病與年輕女性的生育年齡、妊娠、哺乳、口服避孕藥、自身免疫性疾病、吸煙史、乳房創(chuàng)傷等相關(guān)。結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如鏈球菌感染、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、血液惡性腫瘤、白塞病、藥物等都可能引起結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)生。而對于肉芽腫性乳腺炎合并結(jié)節(jié)性紅斑的病因病機，目前尚不明確，有研究認為GM和EN疾病的發(fā)生都是由免疫介導(dǎo)的過程，因患者在服用甲氨蝶呤免疫抑制劑后病情得到明顯好轉(zhuǎn)，并對14例GM合并EN患者進行分析發(fā)現(xiàn)，有13例患者乳腺病變先于皮膚病變，提示EN可能是GM在乳腺組織內(nèi)觸發(fā)的免疫反應(yīng)擴散的結(jié)果。

2.2 治療

中醫(yī)對肉芽腫性乳腺炎合并結(jié)節(jié)性紅斑的治療重在“治病求本”。結(jié)節(jié)性紅斑為肉芽腫性乳腺炎早期的一個伴隨癥狀，在治療上重在溫陽化痰、散寒通滯，使機體陽氣通達，病邪得以祛除。“溫通”可去其病因，乳絡(luò)通則氣血順，紅斑亦隨之消退，邪去則正安，疼痛消失[10]。郭宇飛教授通過對風(fēng)濕夾雜型粉刺性乳癰合并雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑臨床癥候的分析，認為兩者病機都是風(fēng)濕夾雜痰瘀所致。因此在治療上采取“治病求本”“異病同治”的原則，內(nèi)治以消風(fēng)散疏風(fēng)散熱除濕，外治以乳房外敷雙柏散（大黃、黃檗、側(cè)柏葉、姜黃、血竭、薄荷、澤蘭）、雙下肢溻漬（芒硝、石膏等），以化痰散結(jié)，消腫止痛[11]。趙炳南教授將結(jié)節(jié)性紅斑辨證為濕熱下注證、經(jīng)絡(luò)阻隔證、氣血凝滯證。內(nèi)服藥物以木瓜、防己、厚樸、伸筋草清熱祛濕解毒，舒筋通絡(luò)；以牡丹皮、丹參、紅花、三棱、莪術(shù)、鬼箭羽、雞血藤行氣活血，化瘀通絡(luò)。特色外用藥物以祛毒藥粉清熱解毒，除濕消腫；紫草洗方行氣活血，化瘀消斑；紫草茸油活血散瘀，軟堅；紫色消腫膏活血化瘀，軟堅消腫，止痛[12]。對于肉芽腫性乳腺合并結(jié)節(jié)性紅斑的患者，可在辨證論治的基礎(chǔ)上加用外用藥物治療結(jié)節(jié)性紅斑。

西醫(yī)在治療本病主要采用激素、免疫抑制劑等藥物。如Mehmet Velidedeo?lu等對GM合并EN患者使用類固醇（0.5 mg/kg/d潑尼松龍）或甲氨蝶呤（15～20 mg/周）治療2周后，可見下肢結(jié)節(jié)性紅斑消失。這也為GM合并EN可能是免疫介導(dǎo)的疾病提供一個依據(jù)。

2.3 肉芽腫性乳腺炎合并結(jié)節(jié)性紅斑的相關(guān)性

肉芽腫性乳腺炎是局限于乳房病變，但可并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、咳嗽、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。對肉芽腫性乳腺炎合并結(jié)節(jié)性紅斑的患者，EN的出現(xiàn)對于GM的診斷、治療、預(yù)后等是否有關(guān)，國外學(xué)者做了相關(guān)研究，Gümü? Metehan等對1例39歲乳房病變合并結(jié)節(jié)性紅斑患者進行研究，入院即使用潑尼松龍0.5 mg/d治療，2天后雙下肢皮膚病變出現(xiàn)消退，2周后乳房病變逐漸消退。隨后的病理活檢結(jié)果提示乳房病變?yōu)槿庋磕[性乳腺炎，因此提出結(jié)節(jié)性紅斑與乳房病變共存可能是肉芽腫性乳腺炎的提示征象，且可用于預(yù)測對治療的反應(yīng)。Mehmet Velidedeo?lu等通過對GM合并EN患者與單純GM患者進行回顧性分析，GM+EN患者的臨床表現(xiàn)中乳房腫塊、瘺管形成、病灶累及象限、關(guān)節(jié)疼痛，實驗室指標(biāo)中白細胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白，以及復(fù)發(fā)率相較于GM有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，提示EN的存在可能是GM預(yù)后較差的一個影響因素。

上述研究認為，結(jié)節(jié)性紅斑的出現(xiàn)有助于肉芽腫性乳腺炎的診斷且可能會導(dǎo)致預(yù)后較差，由于這方面的研究較少 ，需要進一步設(shè)計前瞻性臨床試驗去發(fā)現(xiàn)GM合并EN的相關(guān)性。

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