陳琳，許攀，袁葉，莫婭，廖海心，譚露君

中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008

所謂全病程健康管理，主要是指針對個體或群體的健康進行檢測、評價、干預和護理治療的整個過程，其建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學以及信息數(shù)字化管理技術的應用基礎之上。同時，以個人的健康檔案、個性化健康事務管理服務的提供和達到既定理想成效為切入點，由此基于生物學、心理學、社會學的角度，能實現(xiàn)個人以及群體的全面健康保健服務活動。實際的全病程健康管理分為廣義和狹義兩個層面，狹義的全病程健康管理主要針對個人企業(yè)，針對個體的健康危險因素展開針對性的檢測評價和臨床干預。廣義角度的健康管理是指吸納多行業(yè)的相關資源，以此為基礎實現(xiàn)完整、匹配、科學、多元化服務體系的構建[1]。由此，基于國家角度，可以為人民制定完善、強大、周密、滿足個人需求的健康防御規(guī)劃活動。由此全病程健康管理的管理學意義主要在于積極研究區(qū)域衛(wèi)生資源的整合，以促使資源使用效率強化目標的達成，實現(xiàn)國民健康戰(zhàn)略的科學部署與調(diào)整，由此實現(xiàn)健康公平。

1 全病程管理模式解析

1.1 背景

在傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，醫(yī)院和醫(yī)護人員僅在患者各個病程節(jié)點上發(fā)揮作用，隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務要求的日益提高，傳統(tǒng)的片段式、分散式的醫(yī)療模式已不能滿足當今患者的需要。如何提供系統(tǒng)、連續(xù)的健康服務，是亟待探索和實踐的命題[1-2]。

通過全病程管理，運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術梳理就醫(yī)流程環(huán)節(jié)并進行持續(xù)優(yōu)化，促進傳統(tǒng)片段式、分散式的醫(yī)療服務轉(zhuǎn)變?yōu)殚]環(huán)式的全人全周期健康管理模式。通過全病程分級診療管理平臺、醫(yī)療客服集中平臺、微信公眾號和APP開展雙向轉(zhuǎn)診、遠程健康管理、個案管理、線上咨詢等工作，為患者提供預約掛號、院前疾病精準咨詢、疾病周期性管理、院后遠程追蹤管理等服務，見圖1。

圖1 全病程管理內(nèi)容

1.2 目的

全病程管理是基于跨區(qū)域和跨團隊的整個過程協(xié)作管理模式（醫(yī)生、護士、個案管理、社工、營養(yǎng)師、康復師、藥劑師、管理人員），并使用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術來構建整個課程管理系統(tǒng)。 通過“線上+線下”的模式，“醫(yī)院內(nèi)+醫(yī)院外”管理人員參與了整個隨訪過程，并且該系統(tǒng)是通過醫(yī)院預約建立的，整個過程閉環(huán)在醫(yī)院內(nèi)為患者提供連續(xù)綜合護理的管理模式[3]。全病程管理從院前準備、出院準備、雙向轉(zhuǎn)診、出院追蹤隨訪到遠程健康管理等環(huán)節(jié)為需要長期管理的患者提供有效的連續(xù)服務，見圖2。

圖2 全病程管理的思路及目標

期望通過全病程管理實現(xiàn)以國家政策為導向，優(yōu)化醫(yī)療服務體系，使醫(yī)療資源合理利用，縮減醫(yī)療費用支出，以促進醫(yī)院發(fā)展為目標，實現(xiàn)高效分級診療，多方服務整合，提質(zhì)增效，建立良好生態(tài)圈；讓醫(yī)生有序精準醫(yī)療，擁有高忠誠度優(yōu)質(zhì)患者群，有利于積累科研數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療水平；讓患者享有連續(xù)有效地治療，擁有完整健康的檔案，幫助降低就醫(yī)成本。

2 國內(nèi)居民健康情況及全病程健康管理發(fā)展現(xiàn)狀

目前，家庭相關整個課程健康管理的實際操作模式主要包括3種：①與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的綜合服務功能相結(jié)合，提供經(jīng)濟、方便和全面的初級衛(wèi)生服務[4]。②基于醫(yī)院專業(yè)設施的衛(wèi)生管理組織，基于醫(yī)院的強大服務需求和詳細的健康記錄。③可以建立第三方健康管理公司，社會保險機構和健康保險公司之間的合作機制，可以減輕有需要人員的醫(yī)療保險壓力，從而促進每個人健康目標的實現(xiàn)。總而言之，中國整個課程健康市場中的資源分配狀況是一種基于個人健康需求的服務模型，并補充了付款能力和健康意識。

主要問題包括以下方面：首先，盡管遵循和實施了整個課程健康管理模型，但國內(nèi)發(fā)展仍不健康，并且全國醫(yī)療機構及其相關大型健康企業(yè)的發(fā)展是不平衡且混亂的。在此階段，與整個課程健康管理有關的國內(nèi)企業(yè)存在單一發(fā)展形勢的問題，這具有一定的不利影響。在實施IT的機構中，通常是整個課程健康管理公司、醫(yī)院體格檢查中心和其他無法實現(xiàn)標準化管理活動的機構；此外，整個健康管理過程的服務機構的名稱是多樣的而不是統(tǒng)一的，例如健康咨詢公司、體格檢查中心、服務公司、健康服務技術公司等[5-6]。

3 全病程健康管理模式應用啟示

3.1 人才建設方面

首先，應重視規(guī)范全病程健康管理個案管理師的發(fā)展，個案管理師為個案管理實施者，是全病程健康管理核心，其角色包括教育者、規(guī)劃者、咨詢者、照護者、代言者、研究者等多元角色。為了避免人才培訓針對性缺失問題，需要明確個案管理師的工作職責、角色功能、目標及定位。個案管理是對專病的一種醫(yī)療照護模式，整合多學科合作的過程，對符合個案要進行照護需求評估、出院計劃、執(zhí)行、監(jiān)測及評價服務，為患者提供持續(xù)性及協(xié)調(diào)性的全程照護服務，通過良好的溝通與恰當?shù)馁Y源整合，增進照顧質(zhì)量與控制成本。個案管理不僅需要扎實的護理專業(yè)知識，還需要有關衛(wèi)生經(jīng)濟學、管理和社會學等社會學科的相關知識。外國將案件經(jīng)理作為研究生培訓的方向，外國護理界已經(jīng)達成共識，以加強對案例管理的知識和技能的學習[7]。借鑒美國及中國臺灣個案管理師培養(yǎng)機制，根據(jù)當下的實際情況設置個案管理師核心能力課程，個案管理師培訓主要包括理論培訓和臨床實踐。對于崗位以及技能證書方面，行業(yè)內(nèi)應形成統(tǒng)一的培訓規(guī)范和標準，以為后續(xù)培養(yǎng)出技能過硬、理論知識扎實的高端專業(yè)個案管理師提供針對性的人性化服務，促使全病程健康管理行業(yè)能力水平的穩(wěn)步增長。其次，設置可以穩(wěn)定人才的相應激勵政策[8]。由此一來，才可以保障全病程健康管理行業(yè)的長久生命力，強化競爭力，使得健康管理人才能夠長久于全病程健康管理體系中，充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢和應有價值。

3.2 服務手段方面

（1）健康管理和社區(qū)衛(wèi)生服務的合理組合完全強調(diào)了其適當?shù)膬?yōu)勢和積極影響，這主要是指將社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為應用健康管理模型的中心和切入點。由于物體相對較寬，它主要包括各個行業(yè)的人，尤其是醫(yī)療安全系統(tǒng)以外的人，例如環(huán)境保護工作中的脆弱群體[9]。同時，應該將物聯(lián)網(wǎng)作為重要的施工平臺，以合理地通過社區(qū)建立社區(qū)醫(yī)療和服務中心并提供目標服務。

為社區(qū)成員和有需要的人提供醫(yī)療和健康服務方面的3個優(yōu)勢：①基于實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用、個人電子健康記錄的合理構建，對社區(qū)成員的個人健康狀況進行動態(tài)評估。同時，它給出了有關醫(yī)療和健康管理的可行建議，并根據(jù)特定的實施進行全面的監(jiān)控和合理的評估，以改善缺陷并調(diào)整后續(xù)開發(fā)方向。②開展前端檢查以及提供遠程服務，主要是指借助專業(yè)設施的使用，實現(xiàn)醫(yī)療成員和需求人群的專業(yè)檢查服務，及時和醫(yī)療遠程診療中心進行對接，由此可以實現(xiàn)遠程專家服務工作的開展，更好地滿足不同人群的個人需求，滿足行動不便人群的需求。③動態(tài)監(jiān)控慢性疾病和有特殊需求的各種社區(qū)成員，以提供相應的科學健康管理意見[10]，并及時進行緊急救濟工作。

在此階段，國內(nèi)慢性疾病的主要發(fā)展特征如下：①沒有提供早期篩查工作，這導致了不完善的發(fā)現(xiàn)機制和問題的存在。②未能進行個性化的治療工作，而忽略了動態(tài)評估的完美計劃。③衛(wèi)生指導和健康管理不能強調(diào)及時性，即它們無法滿足當前人口的個人需求。為此，可以在充分利用物聯(lián)網(wǎng)的基礎上放置整個課程衛(wèi)生服務中心，這可以促進上述任務的合理完成。

（2）聚集第三方健康管理公司、社會保險機構和健康保險公司，以在三方之間形成有效的合作系統(tǒng)。在這方面，主要關注以下兩個方面：①將社區(qū)的整個課程健康管理總結(jié)到醫(yī)療保險管理的范圍，并在此基礎上實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和預防保健的有機組合，以便可以使用個人帳戶資金來實施動態(tài)的整個課程健康管理，這可以減輕醫(yī)療保險資金的壓力，同時享受相應的服務，因此，實現(xiàn)健康目標。②作為整個課程健康管理公司的特定服務對象是各行各業(yè)的人，直接客戶是健康保險公司。在向客戶提供健康管理服務的過程中，健康保險公司需要將其外包給第三方，而不是由保險公司直接聯(lián)系。因此，有必要在保險公司和第三方健康管理公司之間建立良好的合作關系，以便在一定程度上充分增強產(chǎn)品的附加值，并降低醫(yī)療保險的補償成本，取得良好的應用效果。

4 全病程健康管理模式的未來展望——充分應用互聯(lián)網(wǎng)+的優(yōu)勢

互聯(lián)網(wǎng)+全病程健康管理模式綜合應用手機智能，可穿戴設備、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等先進的科學技術，實現(xiàn)全病程健康管理的實施數(shù)據(jù)收集以及實時智能監(jiān)護的功能，提供更加全面、周到的服務，由此即將成為未來醫(yī)療發(fā)展的新型服務模式之一[11]。21世紀時代背景下的健康產(chǎn)業(yè)時代，重視以健康管理為主，凸顯全病程管理特征。因此在實際貫徹科學發(fā)展觀、可持續(xù)發(fā)展的基礎之上，要重視健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展機遇，由此為后續(xù)全病程健康管理模式的使用和服務的提供奠定有利基礎。2015年中南大學湘雅醫(yī)院在全國首創(chuàng)提出“全病程管理”，以跨團隊合作的方式，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術構建全病程管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)護人員與患者“線上+線下”互動，醫(yī)聯(lián)體單位“院內(nèi)+院外”信息互通，打造了貫穿患者就醫(yī)“院前、院中、院后”的全程閉環(huán)式疾病周期管理，并開創(chuàng)了一個助力全病程管理工作的新職業(yè)：個案管理師（case manager），為積極解決當前患者就醫(yī)難的問題，全病程管理團隊引起重視，做到迅速應對。嚴密落實醫(yī)院的整體部署工作，并發(fā)揮出當前互聯(lián)網(wǎng)+背景的時代優(yōu)勢，推進了全病程管理的線上咨詢服務工作，涉及?？漆t(yī)生、護士人員，且服務范圍和內(nèi)容均有明顯的拓寬，通過優(yōu)化工作流程可以實現(xiàn)效率的提升；借助視頻問診、多學科線上會診方式的使用，為患者提供更加人性化的服務，以官網(wǎng)公眾號等不同渠道展開宣傳教育工作，實現(xiàn)線上線下聯(lián)合解決患者就醫(yī)難的問題[12]。且定期推送與就診指導防護、注意事項、不同疾病健康知識有關的文章?；ヂ?lián)網(wǎng)+全病程健康管理于遠程醫(yī)療服務中的應用，主要是指基于互聯(lián)網(wǎng)下的遠程視頻診療服務系統(tǒng)中的使用，可以緩解基層人民看病難的問題，實現(xiàn)患者足不出戶就可掛專家號的局面，一定程度上也促使基層醫(yī)生疑難雜癥診斷技能的強化，緩解醫(yī)療資源嚴重不均衡的問題。主要的應用方式為線上結(jié)合線下、院內(nèi)結(jié)合院外個案管理，加之全病程照護的遠程健康管理模式和針對性的人性化服務，定期為患者制訂復診管理規(guī)劃，通過疾病的周期性管理，院后重視遠程的追蹤管理，從用藥康復、預后、營養(yǎng)、飲食等方面開展指導，可以提升患者依從性，實現(xiàn)疾病自愈率的提升，并且遠程健康管理平臺患者的平均滿意度高達99%。不難看出，全病程管理工作開展期間具體的工作思路為全面實施并優(yōu)化全病程管理項目，在此基礎上建立起雙向轉(zhuǎn)診的全信息化通道，并維持通暢性。期間借助優(yōu)質(zhì)病種管理案例和完整隨訪數(shù)據(jù)的收集，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)運營管理效率的穩(wěn)步增長，并建立起護患的友好共存與和諧共處關系；重視線上與線下服務的連續(xù)和連貫，以及院內(nèi)和院外診療的統(tǒng)一性。實現(xiàn)醫(yī)務人員和患者的全方位服務對接，重視上下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診以及病情的管理對接工作。

5 結(jié)束語

隨著當今人民群眾生活水平的提升，生活質(zhì)量的增長，逐步凸顯以人為本、以健康為中心和以患者需求滿足為主的理念，當今醫(yī)療服務既要注重院內(nèi)快速康復、保證醫(yī)療質(zhì)量、縮短住院時間，又要關注院外服務延伸滿足個性化需求。全程健康管理是促進公共衛(wèi)生增長的有效方法和合理的模型。 在遵守市場需求的同時，它可以進一步實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的21世紀背景下的健康戰(zhàn)略目標。 對于這個相關領域，仍在積極探索具有漢語特征和相應服務系統(tǒng)的整個課程健康管理模式。在促進健康管理的同時，應該更好地促進整個課程健康管理模式的良性發(fā)展，并滿足需求小組的動態(tài)需求。