劉燚隆，張 凱，劉晶磊，郭爭榮，黨榮廣

（1.石家莊市人民醫(yī)院病案科，石家莊 050011；2.石家莊市人民醫(yī)院腫瘤內科，石家莊 050011；3.聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院介入治療科，石家莊 050091；4.石家莊市人民醫(yī)院消化內三科，石家莊 050011）

0 引言

肝硬化患者常常并發(fā)門靜脈高壓，此可進一步引發(fā)消化道出血，而肝硬化門靜脈高壓并消化道出血的首次出血致死率高達40%，對患者生命健康造成重大威脅[1]。經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓并消化道出血的一項微創(chuàng)技術，當藥物、內鏡治療效果不佳或患者不宜行外科手術治療時，TIPS成了唯一選擇[2]。TIPS多采用間接門靜脈造影對門靜脈的位置、走行以及暢通程度進行預判，通過建立門體分流通道可快速降低門靜脈壓力，且該技術創(chuàng)傷較小，治療優(yōu)勢明顯。一項研究顯示[3]，肝動脈與門靜脈間的空間相對位置不穩(wěn)定，行TIPS具有一定的盲目性，即使穿刺針進入門靜脈，也會由于折角等問題使導絲下行困難，難以判斷針尖位置，從而增加額外穿刺的風險。因此，積極探尋能精準定位門靜脈穿刺位點的方法以指導TIPS具有非常重要的意義。3D打印技術能夠在體外重建人體的重要組織及解剖結構，通過模擬操作可預判手術中可能出現(xiàn)的一些問題[4]，從而為后續(xù)手術的開展提供指導。近年來，3D打印技術已在一些疾病的手術治療中發(fā)揮了重要作用[5-6]。鑒于此，本研究將3D打印技術應用于TIPS的引導，以期明確3D打印技術在肝硬化門靜脈高壓并消化道出血患者TIPS中的應用價值，從而為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經醫(yī)院倫理委員會審核通過后，選取2019年3月至2021年9月擬在本院行TIPS治療的60例肝硬化門靜脈高壓并消化道出血患者開展前瞻性研究，隨機分為對照組、觀察組，每組30例。其中，觀察組包含男性16例、女性14例，年齡35～76歲，平均年齡（54.37±10.75）歲，肝硬化病程32～96 d，平均（50.43±10.05）d，消化道出血病程1～2 d，平均（1.52±0.31）d。對照組包含男性15例、女性15例，年齡37～74歲，平均年齡（56.68±11.21）歲，肝硬化病程35～102 d，平均（52.48±10.69）d，消化道出血病程1～3 d，平均（1.61±0.33）d。2組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》[7]中相關疾病診斷標準，經實驗室或胃鏡等相關檢查確診為靜脈高壓導致食管、胃底靜脈曲張，經腹部MRI/CT確診為肝硬化；（2）符合TIPS適應證；（3）臨床資料完整；（4）均知情同意。排除標準：（1）患有精神類疾病，神志不清；（2）合并惡性腫瘤、腎臟疾?。唬?）伴心肺腎功能明顯異常；（4）伴消化道潰瘍；（5）伴血液系統(tǒng)疾??；（6）近期服用非甾體類消炎藥或抑酸藥者。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)TIPS進行治療。采用Philips Allura Xper FD20血管造影機對患者進行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，消毒、麻醉后，先在患者右側穿刺股動脈，成功后將導絲送入，再將導管引入腸系膜上動脈，進行間接門靜脈造影以了解門靜脈血流及其分支情況。右頸內靜脈穿刺后，先對下腔靜脈和肝靜脈造影，然后將肝穿刺針送到下腔靜脈，結合門靜脈合適位置，選取一條適合肝靜脈作為分流通道的回流靜脈，對門靜脈左支或者右支進行穿刺，成功后將導絲送入門靜脈。隨后將超長、超硬導絲引入球囊導管后，再實施球囊擴張術操作。當支架輸送器和支架引入后，進入肝右靜脈與門靜脈右支架之間，則將支架釋放，造影可顯示門靜脈右支和肝右靜脈分流通道的疏通情況。

觀察組患者采用3D打印技術引導下的TIPS操作模式進行治療。首先用薄層CT對患者進行掃描，依據(jù)得出的數(shù)據(jù)準確還原出血管復雜的空間結構，構建3D立體模型，然后在構建出的模型上模擬手術操作，調整穿刺的角度和位置，發(fā)現(xiàn)并分析手術中可能出現(xiàn)的問題，提前做出解決方案，最后將其應用到TIPS實際操作中，操作步驟同對照組。

1.3 觀察指標

觀察指標包括2組患者的術中射線暴露劑量，門靜脈穿刺針數(shù)，穿刺位置理想率，手術前后門靜脈壓力梯度變化，手術進行時間，術后血清天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血氨水平以及術中/術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中，穿刺位置理想是指穿刺針準確達到門靜脈穿刺點（距肝靜脈開口2 cm處，向前距門靜脈右干約1.5 cm，向下距門靜脈右干2～3 cm），穿刺位置理想率=穿刺位置理想患者人數(shù)/總人數(shù)×100%；門靜脈壓力梯度變化采用GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀以及配套探頭觀察2～3個心動周期進行計算；于術前及術后3 d、7 d、1個月抽取患者空腹靜脈血4 mL，離心，取血清，采用HumaStar 600全自動生化分析儀檢測患者的AST、ALT、ALB、TBIL、DBIL、BUN、Scr、血氨水平；并發(fā)癥主要包括術中/術后腹腔內出血、肝性腦病、膽汁漏出等，統(tǒng)計2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，2組間計量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內術前、術后計量數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗，2組多個時間點計量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析與LSD-t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用c2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5需檢驗校正，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的術中射線暴露劑量、門靜脈穿刺針數(shù)、穿刺位置理想率

觀察組患者的術中射線暴露劑量、門靜脈穿刺針數(shù)均明顯少于對照組（P＜0.05），穿刺位置理想率明顯高于對照組（P＜0.05），3種指標的統(tǒng)計結果詳見表1。

表1 2組患者的術中射線暴露劑量、門靜脈穿刺針數(shù)、穿刺位置理想率統(tǒng)計結果

2.2 2組患者的手術時間、手術前后門靜脈壓力梯度變化情況

觀察組患者手術時間明顯短于對照組（P＜0.05）。觀察組和對照組患者術后的門靜脈壓力梯度均明顯低于術前（P＜0.05），且2組患者術前、術后門靜脈壓力梯度無明顯差異（P＞0.05）。統(tǒng)計結果詳見表2。

表2 2組患者的手術前后門靜脈壓力梯度變化及手術時間統(tǒng)計結果

2.3 2組患者的術前、術后肝腎功能及血氨水平變化情況

觀察組和對照組患者術后3 d、7 d、1個月的AST、ALT、血氨、ALB均明顯高于術前（P＜0.05），術后3 d、7 d、1個月的BUN均明顯低于術前（P＜0.05），術后3 d的TBIL、Scr均明顯高于術前（P＜0.05），術后3、7 d的DBIL均明顯高于術前（P＜0.05），術后1個月的TBIL、Scr均明顯低于術前（P＜0.05）。觀察組和對照組患者的AST、ALT、TBIL、DBIL、Scr、血氨在術后3 d、7 d、1個月均依次降低（P＜0.05），術后1個月的ALB均明顯高于術后3、7 d（P＜0.05）。觀察組術前與術后3、7 d及1個月的AST、ALT、ALB、TBIL、DBIL、BUN、Scr、血氨與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者術前、術后肝腎功能指標及血氨水平變化統(tǒng)計結果詳見表3。

表3 2組患者術前、術后肝腎功能指標及血氨水平變化統(tǒng)計結果

2.4 2組患者的術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯少于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。統(tǒng)計結果詳見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計[n（%）]

3 討論

肝硬化門靜脈高壓并消化道出血的發(fā)生是在多種影響因素作用下產生的[8]，患者血液流量的增加、血液回流受到阻礙等會引起其血管內壓力的變化，門靜脈及其分支在高壓環(huán)境下會引起血管破裂而引發(fā)消化道出血[9]，危及生命[10]。臨床上常用TIPS進行治療，其可在患者肝靜脈和門靜脈各重要分支之間建立人工分流通道，通過搭建金屬內支架來維持暢通性，能有效降低和控制門脈高壓[11]，大大延長患者壽命，改善其生活質量，但是該方法技術性要求較強，血管內結構發(fā)生變化或者穿刺角度判斷失誤會引起重復穿刺甚至穿刺失敗，增加了患者痛苦，因此尋找一種更加安全、便于推廣的門靜脈穿刺位點確定方法很有必要。3D打印技術由于可以通過數(shù)據(jù)高度還原模型原樣，在影像學基礎上能夠為臨床提供更多的有效信息[12-13]，近年來被廣泛應用于臨床[14]，但是在肝硬化門靜脈高壓并消化道出血手術中的相關應用報道較少。

由本研究結果發(fā)現(xiàn)，2組患者在術后門靜脈壓力梯度變化相近，2組患者術后血清AST、ALT、ALB、TBIL、DBIL、BUN、Scr、血氨水平變化情況相當，提示在肝硬化門靜脈高壓并消化道出血患者的TIPS治療中采用3D打印技術進行引導，對患者術后門靜脈壓力梯度變化及肝腎功能的影響較小。TIPS本質是通過在肝靜脈與門靜脈之間建立門體分流通道，有效降低門靜脈壓力，進而控制食管靜脈曲張破裂出血的情況[15]。而3D打印技術對TIPS的門靜脈穿刺定位有規(guī)范和引導作用，但其對TIPS的效果影響較小，因此患者術后門靜脈壓力梯度及血清AST、ALT、ALB、TBIL、DBIL、BUN、Scr、血氨水平變化情況相近。既往研究結果顯示[16]，良性前列腺增生癥患者在3D打印模型的輔助下行經尿道前列腺電切術與常規(guī)經尿道前列腺電切術的中遠期恢復效果相近，本研究結果與之一致。

另由本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術中射線暴露劑量和門靜脈穿刺針數(shù)均較對照組減少，手術時間較對照組縮短，穿刺位置理想率較對照組高，并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，提示將3D打印技術與TIPS相結合治療肝硬化門靜脈高壓并消化道出血患者，可減少術中射線暴露劑量、門靜脈穿刺針數(shù)及手術耗時，增加穿刺準確性。術前采用CT對患者進行掃描，根據(jù)獲取的數(shù)據(jù)利用3D打印技術在體外重建肝靜脈和門靜脈等重要部位的結構圖，通過3D模型可詳細了解各血管間的空間解剖關系，并能直觀、詳細地了解患者具體情況，進一步通過手術仿真模擬，可幫助手術操作者提前了解及明確門靜脈最佳穿刺部位、角度等，并預判手術中可能會出現(xiàn)的問題及指導其制訂對應解決方法、完善手術方案，盡可能規(guī)避存在的風險，從而為后續(xù)的TIPS實際操作提供更多的信息及良好的準備。以此為依據(jù)，指導TIPS操作，能夠幫助手術操作者術中較為準確地判斷穿刺點的空間關系，從而有利于手術順利開展，減少手術時間及術中射線暴露劑量。有研究表明[17]，在腹腔鏡右半結腸癌根治術前采用3D打印技術進行模擬，可有效評估患者血管解剖走行，縮短手術時間，與本研究結果相符。

綜上所述，在治療肝硬化門靜脈高壓并消化道出血病癥時，用TIPS聯(lián)合3D打印技術，可明顯減少術中射線暴露劑量、門靜脈穿刺針數(shù)，提高穿刺位置理想率，減少手術時間，降低術中/術后并發(fā)癥發(fā)生率，且手術安全性好，可在臨床上推廣使用。但本研究仍存在一定的不足，如納入樣本量少、代表性差，所以未來需擴大樣本量，納入多中心樣本，進行更深入研究，以驗證本研究結果的準確性和可靠性。