高 吉

失眠是指患者睡眠障礙，其睡眠時間或睡眠質量不能得到保證，其正常生活受到影響的一種主觀體驗、病癥,其臨床表現(xiàn)是經常不能獲得正常睡眠,難以入睡、睡后易醒、醒后不易入睡等。失眠不是一種急危癥，但嚴重者會影響患者的情緒、社會功能以及生命質量，可導致機體功能紊亂、免疫能力下降，是抑郁癥、心血管疾病以及糖尿病的獨立預測因子[1]，更甚者可引起自殺行為。

談及失眠，中醫(yī)古籍中又有與之相關者，稱“不寐”“目不瞑”“不得臥”之說。而今備受失眠困擾的患者眾多、發(fā)病率不斷增高，臨床中仍以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主[2]，但治療失眠的方法和許多現(xiàn)代化藥物難以起到根治作用且有許多不良反應。因此，如何更好地在中醫(yī)基礎理論的指導下論治失眠便顯得尤為重要。眾多醫(yī)者在論治失眠時從心腎、肝膽、脾胃入手，其中從心腎論治失眠者很常見，少有從肺入手探索心、肺、腎關系者。從經絡聯(lián)系、臟腑功能來講，肺與心腎二臟密不可分，故本文將根植于經絡，以肺為樞紐，從心-肺-腎軸論治失眠。

1 基于經絡的心-肺-腎軸提出

心、肺、腎三臟兩兩相關，而在其中，筆者認為心腎二臟實則通過肺臟實現(xiàn)其深入的聯(lián)系，心腎以肺為樞，以肺氣之動而帶動心腎之氣、促進心腎功能活動的正常實現(xiàn)，其可以表現(xiàn)在2個方面：①經絡結構聯(lián)系上，此為根本，為三臟聯(lián)系之基；②可從營衛(wèi)理論來探尋。

1.1 經脈相關為根基從心經的經絡循行來看，《靈樞·經脈》云：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸。其支者：從心系，上夾咽，系目系。其直者：復從心系，卻上肺，下出腋下……循小指之內，出其端”。從腎經的經絡循行來看，《靈樞·經脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪走足心，出于然谷之下，循內踝之后……其直者：從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。其支者：從肺出，絡心，注胸中”。

因此，從心經和腎經的經絡循行可以看出，心腎二臟除了自身相互聯(lián)系外，又都與肺臟各有密切聯(lián)系，《靈樞·經脈》記載：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通”。即說明經絡的功能可以體現(xiàn)在聯(lián)絡臟腑、溝通內外，運行氣血、營養(yǎng)全身，抵抗外邪、反映病候，傳導感應、調和陰陽之中，故經絡的聯(lián)系保證了心腎二臟在結構上的聯(lián)系、是根本，也保證了心、肺、腎三臟在功能上的聯(lián)系。

1.2 營衛(wèi)理論釋以肺為樞臟腑與經絡互相印證，營衛(wèi)理論又是經絡學說的一大基石，通過觀察經絡可以反映臟腑的狀況，也可以反映人體營衛(wèi)之氣的盛衰，故人體營衛(wèi)之氣運行與經絡聯(lián)系的臟腑有著密不可分的關系。

《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”，故營氣，水谷之精氣，源于中焦，入肺脈而先后循行于十四正經中，沿途貫五藏，絡六府，起于肺而終歸于肺；《靈樞·訣氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，故衛(wèi)氣，水谷之悍氣，其可以通過肺氣的宣發(fā)作用得以正常生成并輸布于皮毛，以實現(xiàn)“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔”。又“營行脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會”，故營氣與衛(wèi)氣一晝夜行五十周且每天大交會于手太陰肺經一次[3]，“陰陽相貫，如環(huán)無端”。

因此，經脈氣血留注以肺經為核心周流不止，而肺氣的正常運行也保證了營衛(wèi)之氣的灌流、實現(xiàn)了心腎二臟與肺的結構與功能聯(lián)系，這也體現(xiàn)了“以肺為樞”的觀點。

總的來講，心-肺-腎軸的提出主要有幾大理論依據，①基于經絡理論的結構與功能聯(lián)系，此為主要方面，也是以上理論依據論述的重點；②“血脈相通”理論(由肺氣所系的宗氣助心行血濡養(yǎng)各臟)；③共主營衛(wèi)之氣；④“陰陽滋制”理論(肺陰滋腎陰以制心之亢陽)；⑤“五臟主神”理論。

2 從心-肺-腎軸來論治失眠

2.1 以肺為樞 從心-肺-腎軸論治失眠總的來看，失眠的病機無外乎虛實兩端，或是心神失養(yǎng)所致或為心神被擾、心神不安所致。失眠的病位主要在心，但五臟之所藏是意識、思維、情志等生命活動的物質基礎，五臟對于人體之神志活動具有整體調節(jié)作用，即“五神臟”，如《素問·宣明五氣》即有“肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，腎藏志”之說，因此，失眠的病機又以五臟不和為本[4]?，F(xiàn)行《中醫(yī)內科學》教材將失眠分為心膽氣虛、心脾兩虛、陰虛火旺、肝郁化火、痰熱擾心五個主要證型。由此可見，主流從肺論治失眠并未得到重視，而營衛(wèi)失和，則“晝不精，夜不寐”。此時，失眠的病機主要是大交會的障礙[3]，可見失眠與肺的功能失常密切相關；又因失眠總不離陰陽失交，有失眠總由“火不歸根”之說，心主君火，腎主相火，心為火臟，腎為水臟，一陰一陽，故又多從心腎二臟論治失眠，因從心腎論治失眠已多見，故以下不贅述。

心、肺、腎三臟經脈絡屬聯(lián)系密切，以此結構作為基礎，又“以肺為樞”，保證了三者功能上的聯(lián)系，共主失眠；心肺腎血脈相通，肺氣運行正常，則宗氣足，助心行血，可養(yǎng)心、腎，若肺之功能失常，則心脈失養(yǎng)、心腎二臟功能失常，可見失眠；心肺腎三臟共主營衛(wèi)之氣，其或可影響營氣或者致衛(wèi)氣循行失常，故而營衛(wèi)不和可致不眠；心、肺、腎之陰陽可滋可制，肺陰可滋腎陰制心火，若肺之功能失常、陰液不足，則腎陰不足，且見心火上炎、心陽偏亢，陰陽失交必定擾神、不安；心、肺、腎三臟皆可主神，若任一臟功能失常，均可影響心神致失眠?？傊?，心、肺、腎三臟環(huán)環(huán)相扣，任何一臟異常，都會影響其余二臟，且三者又以肺為樞紐，故可從心-肺-腎軸論治失眠。

2.2 從心肺(腎)論治失眠

2.2.1 心肺基本相關性心肺同屬上焦，二者均居于上，肺為華蓋，心為五臟六腑之大主，《素問·靈蘭秘典論》有云：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。心肺二臟位置和功能密切，肺對心藏神司寤寐具有重要輔助作用。

2.2.2 心肺氣血相合肺主氣司呼吸、肺朝百脈，心主血脈，宗氣形成之后上出息道系于肺，貫心脈以助心行血而濡養(yǎng)全身各臟。肺者，氣之主也，在肺氣的統(tǒng)率作用下，心之功能可以正常發(fā)揮，心得血養(yǎng)而安、心得氣行則明。心肺二臟氣血相合才能順暢、神安、目瞑、得臥。若肺之功能失常，肺氣不足或者肺氣壅滯，則宗氣不足，心血不足、瘀滯、運行不暢，心神失養(yǎng)，心神不安，發(fā)為失眠，老年人之失眠則常見氣血虧虛者；若肺失宣降、肺氣上逆，咳逆倚息，如喘證者，則不得臥。若心之功能失常，本可導致不眠，同時又可影響肺，而肺進一步影響心之功能，則進一步加重失眠，造成惡性循環(huán)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰: “咳逆上氣, 時時唾濁, 但坐不得眠, 皂莢丸主之”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言: “咳逆倚息, 不得臥, 小青龍湯主之”。趙瑞成教授針對失眠伴有氣短自汗易感冒、咳聲低微等肺氣虛弱癥狀者，其常在基礎方中配合補肺湯以補肺益氣、養(yǎng)心安神[4]；針對肺氣虛者，亦可培土生金以補益肺氣。

2.2.3 心肺營衛(wèi)相伍葉天士云：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰: “壯者之氣血盛, 其肌肉滑, 氣道通, 營衛(wèi)之行, 不失其常, 故晝精而夜瞑; 老者之氣血衰, 其肌肉枯, 氣道澀, 五臟之氣相搏, 其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐, 故晝不精, 夜不瞑”。營衛(wèi)之和與正常寤寐息息相關，而這必不離心、肺。營氣在循行中兩度入心、兩度入肺，故營氣得以奉養(yǎng)周身必不離心肺；“衛(wèi)不和則臥不安”，營衛(wèi)之氣運行協(xié)調必定有賴于肺氣，若肺氣過盛，可造成衛(wèi)氣的升降出入失常，則衛(wèi)氣獨行于陽分而不得入陰，則陰陽失交目不瞑[5,6]。故營衛(wèi)之和有賴于心肺功能相伍，以肺為機，心可助肺。可采用桂枝加龍骨牡蠣湯加減以調和營衛(wèi)、交合陰陽、攝納心神。半夏可引陽入陰、通降衛(wèi)氣，秫米可養(yǎng)營益陰，故半夏秫米湯或在治療胃不和之失眠時亦有和營衛(wèi)陰陽以治失眠之雙重功能。

2.2.4 心肺五行相制肺臟喜潤惡燥，陰液充足則肺得潤而功能正常，肺主金屬陰，可制約陽盛之氣，心主火屬陽，火克金，心克肺。若心火亢盛，心火可乘肺，則肺火亦盛、肺陰耗損，肺氣失常，且陰損生虛火、邪氣郁肺化火均可侮心化為心火；若肺陰充足，又可反侮心之亢陽以制心火，故心火上炎之性可制約肺金肅降太過，肺金肅降之性又可防止心火過亢[7]，心肺相制、各司其職則睡眠正常，心肺失制則可擾神而不得眠。因此，治療上可以通過肅降肺氣來制約心火上炎而失眠者；心肺熱盛者可用百合地黃湯、百合知母湯之類。

2.2.5 心肺病理因素相擾肺在津液代謝中具有重要作用，“肺為貯痰之器”，其宣降失常，津液代謝障礙，聚而為痰為飲，一者礙肺，二者可郁而化熱，痰熱阻肺，其氣擾心，則心神不安發(fā)為失眠，可用黃連溫膽湯之類清化痰熱兼顧肅降肺氣、滋肺陰。痰濕阻肺者可采用二陳湯加減[8]。

總之，心肺二臟相互影響，相互制約，一臟失調則會引起另一臟功能失常，故從心肺論治失眠顯得尤為重要并應注意二臟的相互關系。

2.3 從肺腎(心)論治失眠

2.3.1 金水相生 陰陽互滋肺屬金，腎屬水，肺為母，腎為子，金水相生，陰陽互滋，肺陰可以下滋腎陰?；邳S元御《四圣心源》一氣周流理論，“右路金水斂降”，而肺金之氣的收斂肅降、肺金生腎水的實質是肺攜帶新血津液下納于腎封藏促腎之氣[7]，而腎氣分陰陽，腎陰又可隨腎氣而升以滋心，若見腎陰虛，則心陰虛不得斂藏，不制心之亢陽，相火不降，必擾神而失眠，可責之于肺，又心腎陰虛則木郁而膽滯，多重相火不得陰制則更加旺而擾神、不得眠[9]。若肺陰久虛而損及腎陰，則最終致肺腎陰虛，則虛熱內生擾心而不寐，“補水火自靜，補金水自通”，故可采用生脈地黃飲加減以滋補肺腎，養(yǎng)心安神。

2.3.2 氣的運行“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺又主一身之氣司呼吸，腎藏精納氣，故腎佐肺以運氣。如果肺氣虛弱，腎氣亦不足，肺腎之氣兩虛，則可以見到咳逆倚息，短氣，呼吸表淺，喘促而不得臥。肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)氣屬于元氣的一部分，元氣屬于腎，衛(wèi)氣源于腎而固于肺[7]，因此肺腎功能失常，衛(wèi)氣運行異常，則營衛(wèi)不和亦可以出現(xiàn)失眠。

2.3.2 津液代謝肺主通調水道，腎主水，肺腎二臟在津液代謝過程中互相配合，如若二者有所功能失常，亦可產生痰飲，其又可以擾心致不寐。辛海等[10]從臟腑辨證方面分析, 指出腎陽虛則寒而抑制腎主水主氣化的功能, 故而可見腎陽虛夾水飲證,最終出現(xiàn)心腎失交, 水火不濟的狀態(tài)而發(fā)為失眠, 治療上則選取真武湯加減，如若甚者出現(xiàn)水飲凌心射肺時，可考慮采用苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減主之。

3 總結

談及失眠，眾多醫(yī)家從心腎、脾胃等臟腑論治，少有從心、肺、腎三臟之深入聯(lián)系入手者，雖然心腎二臟本有聯(lián)系，但實則通過肺更加深了二臟的聯(lián)系，探討心肺腎與不寐的關系時可以肺為樞紐，從三臟之生理病理聯(lián)系入手，即心、肺、腎三臟在經絡上各有聯(lián)系又通過肺加深聯(lián)系，三臟血脈相通，陰陽可滋、可制，共同保證營衛(wèi)之氣的正常運行，并且可從整體調神以此來共司寤寐，因此，從心-肺-腎軸來論治失眠具有合理性和整體性，也能為臨床論治失眠提供新的思路。