萬(wàn)雪影 劉瑤萍 何燕銘※ 楊宏杰△

罹患糖尿病的人口數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，而癌癥更是當(dāng)今世界嚴(yán)重危害人類生命健康的一種疾病，發(fā)病率逐年升高，結(jié)腸癌是其中之一。許多研究證明，糖尿病和大腸癌的發(fā)病有著密不可分的聯(lián)系，糖尿病有升高癌癥患病率的風(fēng)險(xiǎn)，并成為其獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一[1]。余中貴等[2]的研究表明，糖尿病與大腸癌的分化程度，病理組織類型上可能并無(wú)明顯相關(guān)性，但另有研究表明，糖尿病與結(jié)直腸癌腫瘤分期明顯相關(guān)[3]。不可否認(rèn)的是糖尿病確實(shí)是結(jié)腸癌發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。糖尿病，即中醫(yī)學(xué)的消渴病，其“上消”的發(fā)病離不開(kāi)肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能，許多醫(yī)家基于“肺與大腸相表里”這一理論也作出了大量研究，認(rèn)為不管是中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，肺與大腸在生理病理上形成密不可分的聯(lián)系。肺的功能失調(diào)，亦會(huì)引起腸道功能紊亂，進(jìn)而逐漸發(fā)展為大腸癌。

1 簡(jiǎn)介

1.1 糖尿病糖尿病是胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足和(或)胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為血清血糖升高、糖尿、葡萄糖耐量減低以及胰島素釋放試驗(yàn)異常等。糖尿病是一種多發(fā)病，其患病率在2013年就已達(dá)到10.4%[4]。消渴病，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其將本病歸屬為“消渴”范疇，是由體質(zhì)因素、憂思郁怒、外感邪毒、勞倦損傷、嗜食等多種因素所致?！鹅`樞·五變》說(shuō)：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，如郁怒傷肝，久而化熱，火熱內(nèi)燔消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴，正如《臨證醫(yī)案指南·三消》說(shuō)“心境愁欲，內(nèi)火自燃，乃消證大病”?！端貑?wèn)·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，認(rèn)為飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，則易發(fā)為消渴。《外臺(tái)秘要·消渴消中》：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”，認(rèn)為勞欲過(guò)度，亦是引起消渴的病因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載，《素問(wèn)·氣厥論》認(rèn)為“心移寒于肺，肺消者，飲一溲二”，寒主收引，肺為寒束，失宣肅之功，不能布化宣散氣血津液于四臟及全身，而使水津直趨于下，發(fā)為“肺消”。本病病機(jī)一般認(rèn)為以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，是以燥熱陰傷、肺不布津而成上消，燥熱所傷、胃火熾盛而成中消，腎陰虧虛、虛火內(nèi)生而成下消，或兼有陽(yáng)虛之證。消渴日久，則易發(fā)生陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛及病久入絡(luò)，引起血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一，也是結(jié)腸癌發(fā)病的關(guān)鍵。

1.2 結(jié)腸癌結(jié)腸癌是常見(jiàn)的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，全球發(fā)病率位于第3[5]。結(jié)腸癌至中晚期主要以腹痛、腸梗阻、貧血為主要臨床表現(xiàn)[6]。結(jié)腸癌并非中醫(yī)病名，古代文獻(xiàn)中也無(wú)“結(jié)腸癌”病名的記載，而是根據(jù)其臨床癥狀及體征，將其歸納為“腸風(fēng)”“腸蕈”“臟毒”“鎖肛痔”等[7]，其相關(guān)論述亦散見(jiàn)于“腸積”“積聚”“癥瘕”“下痢”等病證中。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為結(jié)腸癌是因其臟腑組織發(fā)生異常增生形成，以排便習(xí)慣、糞便性狀改變，腹痛，肛門(mén)墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，體型消瘦等為主要臨床表現(xiàn)。結(jié)腸癌的病位在腸，與脾胃密切相關(guān)，發(fā)病多由于正氣內(nèi)虛、感受邪毒、情志怫郁、飲食損傷、宿有舊疾等因素，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，并蘊(yùn)結(jié)于臟腑組織，相互搏結(jié)，日久積漸而成的一類惡性疾病。《類證治裁·郁證》中記載“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必傷血”，七情郁結(jié)，久而導(dǎo)致氣滯血瘀，或氣不布津，久則津凝成痰，血瘀，痰濁互結(jié)，漸而成塊。《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》載有“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，說(shuō)明正氣虧虛，易致血瘀，而脾失健運(yùn)，不能升清化濁，敷布運(yùn)化水濕，則痰濕內(nèi)生。正如《醫(yī)宗必讀·痰飲》所說(shuō)：“脾土虛弱清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》說(shuō)：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，久病體衰，正氣虧虛，而致血瘀。正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，則是罹患此病的主要病理基礎(chǔ)。此病多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎雙虧，肝腎陰虛為多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)以濕熱、瘀毒多見(jiàn)。正如裴正學(xué)教授所認(rèn)為的大腸癌的發(fā)病之本為脾腎虧虛，正氣不足，以濕邪、熱毒、瘀滯為標(biāo)[8]。

糖尿病與結(jié)腸癌的病因均包括稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲損傷，兩者均可與氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化相關(guān)。孟曉嶸等[9]研究認(rèn)為痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)可能是糖尿病合并腫瘤的易感因素。在現(xiàn)代研究中，中心性肥胖、體力活動(dòng)缺乏、飲食中低纖維素精碳水化合物，三者為糖尿病與結(jié)腸癌共同的危險(xiǎn)因素。孫小莉等[10]對(duì)寶雞地區(qū)80例患者病史資料進(jìn)行分析，得出糖尿病、高血壓病、結(jié)腸癌家族史及低膳食纖維飲食是當(dāng)?shù)亟Y(jié)腸癌患病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。據(jù)美國(guó)WebMD醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)報(bào)道顯示，糖尿病患者的大腸癌癌前病變(腺癌)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，硏究人員比較278位糖尿病患者與相同例數(shù)的非糖尿病患者的大腸鏡檢査結(jié)果發(fā)現(xiàn),有29%的糖尿病患者至少有一顆腺瘤；無(wú)糖尿病者是21%，糖尿病患者的腺瘤數(shù)目也較非糖尿病患者多，而且多為末期的腺瘤，但并未說(shuō)明糖尿病會(huì)造成或直接引起腺瘤生長(zhǎng)或大腸癌[11]。邵琦等[12]研究結(jié)論也支持糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性比非糖尿病患者大。邱俊霖等[13]認(rèn)為糖尿病增加結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與胰島素及胰島素生長(zhǎng)因子1和晚期糖基化終產(chǎn)物受體及其配體有關(guān)。高糖環(huán)境會(huì)誘導(dǎo)結(jié)腸癌上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化并導(dǎo)致結(jié)腸癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、增殖、遷移和侵襲[14]，李黎等[15]認(rèn)為糖尿病會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，對(duì)胰腺癌、肝癌、大腸癌影響最大，主要與高血糖對(duì)能量代謝的影響及對(duì)DNA的氧化損傷、胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、降糖藥物等相關(guān)。陳靜等[16]認(rèn)為腸道菌群失調(diào)亦會(huì)導(dǎo)致代謝異常的發(fā)生，從而引起糖尿病的發(fā)病。

1.3 肺與大腸相表里的理論研究“肺與大腸相表里”這一理論源于先秦時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“臟腑相合”的觀點(diǎn)?！吨T病源候論》中也載有“大腸為腑主表，肺為臟主里”的表述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此理論主要表現(xiàn)在4個(gè)方面：①氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)[17]。肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)之間相互為用。肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，并布散津液，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，并有利于糟粕的排出，大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，亦有利于肺氣的肅降，兩者協(xié)調(diào)配合，使肺主呼吸及大腸傳導(dǎo)的機(jī)能均歸正常。肺與大腸在病變時(shí)亦可相互影響。②氣血津液代謝。肺“通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布”，大腸“傳道之官，變化出焉”，肺氣宣發(fā)，布津于大腸，“河道不枯，舟能行之”，促使排便通暢。③經(jīng)脈絡(luò)屬?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸”，可以看出，手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬，表里相通，此外，肺與大腸還通過(guò)絡(luò)脈、經(jīng)別、六合加強(qiáng)體表及體內(nèi)相互聯(lián)系，并在循環(huán)路徑上相互貫通。④陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)。表里即為陰陽(yáng)的一種表現(xiàn)形式，陰陽(yáng)表里對(duì)立統(tǒng)一[18]。二者在生理上互有影響，在病理上也相互聯(lián)系，臨床常見(jiàn)肺病治腸，腸病治肺，肺腸同治等治法治則。現(xiàn)代研究證實(shí)，肺腸組織均來(lái)源于胚胎原始消化管的內(nèi)胚層、兩者擁有共同的黏膜免疫系統(tǒng)、肺腸病理上發(fā)病的相關(guān)性包括組織形態(tài)和生化指標(biāo)的改變、微生態(tài)菌群變化的同步性等方面,由此進(jìn)一步證實(shí)了肺腸表里相關(guān)的科學(xué)性[19]。

2 討論

基于“肺與大腸相表里”這一理論，兩者在中西醫(yī)治療上也具有相關(guān)性，尤其在中醫(yī)中藥治療方面具有許多相同的治療方法。從補(bǔ)肺益氣、宣降肺氣、清肺潤(rùn)燥等方面都可達(dá)到以肺治腸的功效。

2.1 補(bǔ)肺益氣消渴病中的上消，病位主要在肺，肺氣虧虛，則肺宣發(fā)肅降功能失常，水液代謝紊亂，以致津傷，引起消渴。郭軍鋒等[20]研究中，證實(shí)在《中醫(yī)方劑大辭典精選本》中消渴病的治療藥物多用到補(bǔ)虛藥，藥物歸經(jīng)中，歸于肺經(jīng)者也最多。肺主皮毛，肺氣虧虛，無(wú)力布輸氣血津液于皮毛以濡養(yǎng)之，法當(dāng)補(bǔ)肺益氣。胡恒昶[21]從肺論治糖尿病性皮膚瘙癢癥，用補(bǔ)脾益肺之參苓白術(shù)散來(lái)治療肺氣虧虛證型的皮膚瘙癢癥。正氣虧虛是結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，補(bǔ)虛類藥物在治療結(jié)腸癌過(guò)程中可以通過(guò)扶正固本以抵御病邪。有研究表明，結(jié)腸癌的中藥治療中，補(bǔ)虛類藥物位居第一[22]，其中以黃芪及參類的使用頻次最高[23]。在臧明泉等[24]的論述中，許多名中醫(yī)及專家從“肺與大腸相表里”著手，闡述了從肺論治大腸癌的思路，認(rèn)為眾多名家防治大腸癌經(jīng)驗(yàn)的核心為補(bǔ)肺氣、潤(rùn)肺津、宣肺條達(dá)、肅肺暢通。

2.2 宣降肺氣肺氣宣降，是指肺氣向上向外宣發(fā)與向下向內(nèi)肅降的運(yùn)動(dòng)。肺氣宣發(fā)肅降功能體現(xiàn)在肺能布散氣與津液的作用。肺失肅降，津失輸布，或肺之燥熱移于大腸，大腸傳導(dǎo)失職而致便秘，治以宣肺降濁，潤(rùn)腸通便，王志強(qiáng)等[25]用清氣化痰丸來(lái)宣肺降濁治療消渴因肺失宣降引起的便秘。大腸傳導(dǎo)糟粕功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),一方面需要肺氣宣發(fā)肅降,使氣機(jī)暢達(dá),大腸才能傳導(dǎo)糟粕有力;另一方面肺通調(diào)水道,布散津液,使大腸濡潤(rùn)而不燥結(jié)。郭琳[26]使用三子養(yǎng)親湯加味治療糖尿病胃輕癱取得較好臨床療效，且在改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白方面均優(yōu)于枸櫞酸莫沙比利片組。三子養(yǎng)親湯以肺調(diào)氣，肺主一身之氣，肺氣以宣發(fā)肅降為基本運(yùn)行形式，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，助脾胃升降，使脾胃運(yùn)化復(fù)常，從而取效。肺和大腸生理病理上緊密相關(guān),大腸相關(guān)病變受肺宣發(fā)肅降功能的影響,即可以通過(guò)治肺以治大腸癌,或以治肺之藥治大腸病變。肺失肅降，則氣機(jī)調(diào)暢失利，水液代謝失常，大腸傳導(dǎo)失司，易致濕、瘀、毒積聚，繼而發(fā)為腸癌。陳玉超教授在臨床治療大腸癌時(shí)，提倡“提壺揭蓋，宣肺順腸”，善用化痰止咳平喘之藥宣肅肺氣，使大腸腑氣通暢，從而大便通利[27]。朱惠蓉運(yùn)用“以通為用”的理論指導(dǎo)，來(lái)治療大腸癌患者的臨床癥狀，包括通有形之積，通無(wú)形之聚，通情志之郁[28]。而通法可以刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善腸道局部環(huán)境，以達(dá)到改善腸道功能紊亂的目的。機(jī)體的水液代謝，亦有賴于肺氣的宣發(fā)肅降。從肺論治大腸癌的關(guān)鍵在于肺氣的宣發(fā)肅降及通調(diào)水道等功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 清肺潤(rùn)燥消渴病雖有肺胃腎的不同，但臨床常?；ハ嘤绊?。肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰，腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終致肺燥微熱腎虛，故《醫(yī)學(xué)心悟·三消》說(shuō)“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”。上消病位主在肺，臨床則多見(jiàn)口渴多飲，口舌干燥，尿量頻多，煩熱多汗，治療上常用消渴方加減，本方清熱降火，生津止渴，適用于消渴肺熱津傷之證。中草藥紫菀有化痰潤(rùn)肺的功效，臨床上常用來(lái)治療與肺相關(guān)的病證，而在楊映映等[29]研究中則證明高于20 mg/ml的蜜炙紫菀水煎劑能抑制大腸癌LoVo細(xì)胞增值，說(shuō)明臨床以肺治腸的可行性。魏蒙蒙等[30]認(rèn)為扶正中藥、清熱解毒中藥、活血祛瘀中藥、利濕化痰中藥、軟堅(jiān)散結(jié)中藥對(duì)結(jié)腸癌治療起重要作用，其中歸類于清熱解毒中藥中的天花粉具有清熱瀉火，生津止渴的作用，常用于消渴病中陰虛口干患者的治療。

除上訴相關(guān)治法以外，在糖尿病與結(jié)腸癌共同的治法中還有健脾益腎。許多醫(yī)家認(rèn)為在張仲景的《金匱要略》中使用腎氣丸的變劑瓜蔞瞿麥丸可以用來(lái)治療苦于口渴不解的消渴病患者。方中以附子、山藥、茯苓溫腎健脾為君藥，配以生津潤(rùn)燥之瓜蔞根、利水消腫之瞿麥，以達(dá)到溫腎健脾利水、潤(rùn)燥生津止渴的作用[31]。而對(duì)于糖尿病腎病的治療，更是較多使用健脾補(bǔ)腎的治法。呂樹(shù)泉等[32]對(duì)糖尿病腎病的辨證分型其中就有脾腎氣虛證，使用健脾固腎湯以健脾補(bǔ)腎，澀精利水，從而取得良效。癌病的病理屬性總屬本虛標(biāo)實(shí)，不同癌病其病機(jī)上又各有特點(diǎn)，結(jié)腸癌的本虛則以脾腎雙虧，肝腎陰虛為多見(jiàn)。魏聰?shù)萚33]認(rèn)為正氣虛乏，脾腎兩虧為惡性腫瘤的發(fā)病之本，在治療上提出健脾補(bǔ)腎以治其本的治法，從而使“養(yǎng)正積自除”。而在西藥治療中，口服降糖藥物與惡性腫瘤的關(guān)系，也成為目前研究熱點(diǎn)。二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線用藥，許多研究都證明二甲雙胍可降低糖尿病患者癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)結(jié)腸癌的生存及預(yù)后也有影響，F(xiàn)ransgaard等[34]在長(zhǎng)期隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)二者合并發(fā)病的患者在術(shù)后口服二甲雙胍與其他降糖方案相比，總病死率下降15%。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可以增強(qiáng)化療藥的療效，發(fā)揮抗結(jié)腸癌的作用，而關(guān)于其作用的具體機(jī)制，目前并未明確[35]。

3 結(jié)論

糖尿病與結(jié)腸癌具有共同的致病因素及危險(xiǎn)因素，且臨床合并發(fā)病較多，糖尿病是結(jié)腸癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)觀察型研究分析表明，患有糖尿病的女性，其后代中患兒童惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[36]，有學(xué)者通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的生存分析表明糖尿病會(huì)降低結(jié)腸癌的生存率并能增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[37]，糖尿病也對(duì)結(jié)腸癌的治療及預(yù)后有一定影響，一項(xiàng)Meta分析表明，兩者合并發(fā)病的患者全因病死率和無(wú)病生存期較未患有糖尿病的結(jié)直腸癌患者差，認(rèn)為非癌癥的死亡原因可能預(yù)后更差[38]，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。而中醫(yī)理論認(rèn)為消渴病是一種累及多個(gè)臟腑的疾病，病久則易影響氣血的正常運(yùn)行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，使氣血運(yùn)行不暢致血脈瘀滯，可并發(fā)多種并發(fā)癥。通過(guò)“肺與大腸相表里”這一理論，應(yīng)用以肺治腸的治法，可改善結(jié)腸癌患者臨床癥狀，亦可通過(guò)改善糖尿病來(lái)降低結(jié)腸癌的發(fā)生。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在治療糖尿病合并結(jié)腸癌患者時(shí)，常予黃芪、靈芝、烏梅、女貞子等為主方，加減補(bǔ)肺、宣肺或潤(rùn)肺之品。黃芪補(bǔ)益元?dú)猓瑸檠a(bǔ)氣之要藥，為治療氣虛的關(guān)鍵所在，且兼能固表生津；靈芝補(bǔ)氣安神；女貞子扶正補(bǔ)虛，助君藥加強(qiáng)補(bǔ)氣之作用；烏梅生津止渴，其酸澀之性，又能“以酸化甘”，為諸藥之先導(dǎo)，又能引諸藥歸經(jīng)。四藥相伍，共奏益氣生津之功效。不僅能改善糖尿病患者血糖及其并發(fā)癥情況，也能減輕結(jié)腸癌相關(guān)的臨床表現(xiàn)，但對(duì)其預(yù)后未進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪及觀察。肺氣的宣發(fā)肅降及通調(diào)水道功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可促進(jìn)大腸功能的正常運(yùn)行，臨床亦有很多治肺經(jīng)典方劑應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療。而消渴的發(fā)病本身與肺相關(guān)，在治療上也常從肺論治，或清肺潤(rùn)燥或補(bǔ)益肺氣。從中醫(yī)整體觀念的思想來(lái)看，從肺論治對(duì)糖尿病及結(jié)腸癌的治療均有重要意義。在此理論基礎(chǔ)上，可進(jìn)行更深入的研究，為臨床推廣中醫(yī)藥治療該病提供更有利的基礎(chǔ)。