王興佳 陳祥芳 商艷慧

肩關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱(chēng)肩周炎)，又被稱(chēng)作“肩凝癥”“凍結(jié)肩”“漏肩風(fēng)”“五十肩”等，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限[1]。肩周炎高發(fā)年齡在56歲左右，男女患病率比例為1.0∶1.6，6%～17%患者雙側(cè)肩部在間隔1～5年時(shí)間內(nèi)發(fā)病，約有80%雙側(cè)發(fā)病患者易在5年內(nèi)復(fù)發(fā)[2-4]。肩周炎是一種自限性疾病，大部分患者可在1～2年內(nèi)緩解[5]?；颊呋疾『蠹绮刻弁闯蔬M(jìn)行性加重，病情發(fā)展至中期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作[6]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)肩周炎的發(fā)病與頸椎間盤(pán)疾病、創(chuàng)傷、糖尿病、肺部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期制動(dòng)、甲狀腺疾病、心理疾病、藥物反應(yīng)、腫瘤等因素有關(guān)[7]。中醫(yī)將肩周炎診斷為“痹證”，其病因與風(fēng)、寒、濕邪有關(guān)。關(guān)于肩周炎中醫(yī)治療方案眾多，治療效果各異，現(xiàn)將近年來(lái)關(guān)于肩周炎的中醫(yī)治療方法總結(jié)整理如下。

1 針灸

針灸是中醫(yī)療法中的重要組成部分，是刺法和灸法的總稱(chēng)，具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪等作用。在治療肩周炎方面療效確切，可有效改善患者疼痛及活動(dòng)受限的癥狀，因其具有“簡(jiǎn)、驗(yàn)、便、廉”的特點(diǎn)，在臨床治療中更容易被大多數(shù)患者所接受。

1.1 刺法Pan等[8]研究發(fā)現(xiàn)針刺可刺激人體的下丘腦-垂體-腎上腺素軸，Newberg等[9]研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)疼痛癥狀后，丘腦活動(dòng)呈不對(duì)稱(chēng)性，針刺治療后可使患者丘腦活動(dòng)恢復(fù)正常，從而減輕疼痛癥狀。近年來(lái)，針刺治療肩周炎的研究越來(lái)越多，除傳統(tǒng)毫針刺法外，更多新型針具也被更多的醫(yī)者所選用。

1.1.1 毫針針刺毫針刺法在針灸臨床中最為常見(jiàn)，對(duì)于治療肩周炎在針刺方法及腧穴選擇的研究不勝枚舉，且均具有一定療效。《〈肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南〉解讀》[10]推薦肩周炎急性期以緩解疼痛為主，治療循經(jīng)選取遠(yuǎn)端腧穴，采用強(qiáng)刺激，并配合局部腧穴、阿是穴；凍結(jié)期及功能恢復(fù)期以糾正關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙為主，取穴以局部腧穴為主。王天識(shí)[11]通過(guò)采用不同針刺頻率治療肩周炎患者發(fā)現(xiàn)，每周治療2次比每周治療5次在緩解肩痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量等方面療效更優(yōu)。王惠敏等[12]通過(guò)平衡針聯(lián)合傳統(tǒng)針?lè)ㄅc單純傳統(tǒng)針?lè)▋山M治療方法對(duì)比發(fā)現(xiàn)前者對(duì)于緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯優(yōu)于后者。高月[13]運(yùn)用平衡針?lè)ㄖ委熂毙约缰苎谆颊呖擅黠@緩解疼痛，改善肩功能活動(dòng)，總有效率98.0%，明顯高于小針刀療法的76.0%(P<0.05)。胡懷珍等[14]采用“手六針”，取穴健側(cè)魚(yú)際、三間、后溪、合谷、八邪等穴治療疼痛期肩周炎32例，總有效率93.8%，此法適用于肩周?chē)浗M織未粘連的肩周炎患者。

1.1.2 浮針浮針療法是指在患肌區(qū)域淺筋膜層采用浮針進(jìn)行掃散的針刺方法，在治療疼痛病證方面療效確切。朱佳會(huì)等[15]研究發(fā)現(xiàn)浮針作用于機(jī)體皮下層的疏松結(jié)締組織，產(chǎn)生壓電效應(yīng)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病機(jī)制，從而促進(jìn)機(jī)體創(chuàng)傷后自我修復(fù)。安朋[16]通過(guò)浮針配合再灌注治療五十肩患者22例，有效率為90.9%，認(rèn)為浮針療法可改善局部循環(huán)，滅活相應(yīng)部位的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，具有立竿見(jiàn)影的效果。

1.1.3 針刀針刀治療肩周炎可有效減少炎性因子滲出，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解疼痛；緩解對(duì)周?chē)M織的壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)；松解關(guān)節(jié)周?chē)M織的粘連，恢復(fù)力學(xué)平衡[17]。王寶輝等[18]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下針刀綜合療法較常規(guī)針刀治療肩周炎在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面療效更佳，且定位準(zhǔn)確相對(duì)安全。

1.1.4 水針?biāo)槸煼ㄊ侵冈诮?jīng)絡(luò)腧穴或壓痛點(diǎn)等部位注射一定藥物注射液以達(dá)到治療某些疾病的目的。沙宇宏[19]在患者肩部阿是穴采用穴位注射聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎，有效率為99%，發(fā)現(xiàn)在穴位注射可有效減輕肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹疼痛的炎癥表現(xiàn)。黃駿等[20]采用肩三針穴位注射聯(lián)合針刀松解治療肩周炎，可快速緩解患者疼痛及活動(dòng)受限癥狀，在肩貞、肩前、肩髃3個(gè)穴位進(jìn)行藥物注射具有活血祛瘀的作用，并且藥物可直接作用于穴位，可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)對(duì)穴位進(jìn)行刺激，充分發(fā)揮藥物和針刺穴位的聯(lián)合作用，達(dá)到治療肩周炎的目的。

1.1.5 刺絡(luò)放血拔罐刺絡(luò)拔罐具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[21]刺絡(luò)放血能有效改善機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)以及血液流變學(xué)。鄺盈妍等[22]研究發(fā)現(xiàn)使用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合針刺治療疼痛期肩周炎可有效緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；刺絡(luò)放血具有鎮(zhèn)痛、減緩炎癥反應(yīng)、改善肩關(guān)節(jié)局部循環(huán)等作用；拔罐可改變毛細(xì)血管通透性，使機(jī)體組織間隙充血，從而使局部微循環(huán)得到改善，達(dá)到活血化瘀、祛瘀生新的目的。

1.2 灸法《靈樞》云：“針之不為，灸之所宜”。艾灸具有溫陽(yáng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣和血等作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)灸法具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、改善循環(huán)、改善內(nèi)分泌及代謝等作用[23，24]。郝峻等[25]從衛(wèi)氣角度分析出艾灸可激發(fā)和提升增強(qiáng)機(jī)體的衛(wèi)氣，從而緩解患部疼痛。徐海燕等[26]通過(guò)熱敏灸與傳統(tǒng)灸兩種治療方法灸同一組穴位(手三里、肩井、膏肓俞、阿是穴)治療肩周炎，熱敏灸感組相對(duì)于傳統(tǒng)灸感組治療肩周炎的臨床療效更優(yōu)。周亞鋒等[27]應(yīng)用肩三針溫針灸治療肩周炎明顯改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛癥狀，其認(rèn)為針刺的止痛作用以及艾灸紅外輻射共同作用于肩部經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

2 中藥治療

中藥治療肩周炎在臨床上療效肯定，包括內(nèi)服湯劑和外用治療。中醫(yī)將肩周炎歸屬于“痹證”范疇，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[28]對(duì)肩周炎辨證分型為風(fēng)寒濕型、氣血虧虛型和氣血瘀滯型。劉軍認(rèn)為肝腎虧虛為肩周炎發(fā)病之本，故將本病分為肝腎虧虛兼風(fēng)寒濕阻型、肝腎虧虛兼氣滯血瘀型、肝腎虧虛兼氣血虛弱型3型并加以辨證論治[29]。袁振京[30]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯相對(duì)于葛根湯和扶他林乳膠劑治療肩周炎具有更好的臨床療效。蔡程辰等[31]將96例肩周炎患者按3∶1比例隨機(jī)分為華傷I號(hào)熨療方組和模擬劑組(紗布?jí)K+炒決明子)，二者比較，前者在治療肩周炎寒性肩痛方面療效更加顯著。賴(lài)若蕓等[32]通過(guò)爬山虎、半楓荷、雷公藤、腫節(jié)風(fēng)、豆豉姜、艾葉、千斤拔、鉆地風(fēng)、寬筋藤、七葉蓮、雞血藤等中藥燙熨治療肩周炎發(fā)現(xiàn)此方法可明顯改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，且治療過(guò)程更加簡(jiǎn)便、舒適，患者更易接受。

3 推拿治療

推拿治療肩周炎是臨床上常用的治療方法，具有活血止痛、理筋通絡(luò)的作用。推拿手法主要有揉法、按法、扳法、推法、法、擦法、抖法、摩法等[33]。劉明軍等[34]采用沿手三陽(yáng)經(jīng)循經(jīng)彈撥推拿法治療肩周炎較傳統(tǒng)推拿方法療效更優(yōu)，彈撥手法刺激強(qiáng)度較大，可興奮神經(jīng)及其所支配的肌肉，并抑制大腦皮質(zhì)，還可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)局部組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，預(yù)防肌肉萎縮。吳振坤等[35]采用活血散寒止痛、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的原理，從整體出發(fā)，先用傳統(tǒng)手法推拿肩部周?chē)雇矗缓笥冒夥ê蛽u法改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度調(diào)整功能，從而恢復(fù)肩部?jī)?nèi)外功能。

4 功能鍛煉

有研究發(fā)現(xiàn)[36]功能鍛煉可松解肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連，改善肩部血液循環(huán)，改善肩關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肩周軟組織再粘連。張帆等[37]研究發(fā)現(xiàn)采用背后臂屈伸鍛煉配合手法治療粘連性肩周炎可明顯緩解肩部疼痛，改善肩功能活動(dòng)，鍛煉可拉伸肩部肌群，增強(qiáng)肌力，松解肩部周?chē)浗M織粘連，但是鍛煉及手法宜輕宜柔，避免二次傷害。張宇等[38]通過(guò)教授肩周炎患者習(xí)練易筋經(jīng)發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)導(dǎo)引法可改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且治療方法安全有效，其認(rèn)為導(dǎo)引可使人體氣血通暢，改善肩部周?chē)?，從而消腫止痛。

5 總結(jié)

縱觀上述對(duì)肩周炎治療方法的研究，保守治療肩周炎在臨床上更為被患者所接受，中醫(yī)治療方法眾多，且各有特色，針灸、中藥、推拿鍛煉等方法療效確切，為保守治療肩周炎提供了更多的理論依據(jù)。目前大多數(shù)醫(yī)者更多采用多種方法綜合治療，與功能鍛煉相配合，都具有很好的臨床療效。針灸治療肩周炎應(yīng)用較為廣泛，能夠較快改善癥狀，但是在治療中治療周期較長(zhǎng)，患者就診次數(shù)較多，時(shí)間上對(duì)患者生活工作帶來(lái)不便，推拿治療在緩解疼痛癥狀方面較為迅速，但是遠(yuǎn)期療效較差，疼痛易復(fù)發(fā)。中藥治療肩周炎療效確切，但是臨床上患者口服湯劑治療較少，外用療法較為簡(jiǎn)便，更易被患者所接受，且外用療法直接作用局部，相較于口服藥物，可減少藥物對(duì)患者胃腸道刺激等不良反應(yīng)。

此外，部分肩周炎患者在疾病早期未予重視，直到活動(dòng)受限才會(huì)就診，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，還有部分患者進(jìn)行粗暴的鍛煉，造成肩周肌腱損傷，所謂“上工治未病”，加強(qiáng)肩周炎防治的宣教工作具有重要意義。

當(dāng)前研究也存在不足之處，如樣本量較小，下一步研究應(yīng)增加樣本量，增加臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。試驗(yàn)方法多為2種或2種以上的治療方法療效的對(duì)比，可考慮設(shè)置安慰劑組，而且缺乏對(duì)后續(xù)療效的觀察，隨訪時(shí)間較短。臨床上治療肩關(guān)節(jié)周?chē)状蠖辔催M(jìn)行辨證施治，因此后續(xù)可研究上述治療方法對(duì)本病不同證型之間的療效差異，以觀察上述治療方法更適用于何種證型。