章津敏 朱方紅 蔣 莉

惡性腫瘤以其高發(fā)病率和高病死率成為嚴(yán)重威脅中國(guó)居民生命健康和財(cái)產(chǎn)安全的主要疾病之一，尤其在育齡期女性中多發(fā)[1]。2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)約為392.9萬(wàn)，其中男性約為215.1萬(wàn)，女性約為177.8萬(wàn)[2]。育齡期女性是社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的砥柱中流，年齡跨度一般指處于15～49周歲，從少女發(fā)育完全后至絕經(jīng)這段時(shí)間。育齡期女性承擔(dān)著民族繁衍生息的重要使命，但隨著現(xiàn)代加快的生活節(jié)奏和加重的生活壓力，不良的生活方式和飲食習(xí)慣、環(huán)境污染、職業(yè)暴露，遺傳易感性及心理、情緒等諸多因素的影響，中國(guó)各地區(qū)20～50歲年齡組女性惡性腫瘤發(fā)病率均略高于男性[3]。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，2014—2018年育齡期女性排名前5位的惡性腫瘤分別是肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、乳腺癌和宮頸癌[4]。西醫(yī)針對(duì)癌腫主要采取手術(shù)、化療、放療等方式，但常伴有明顯的藥物毒副反應(yīng)和不良作用，影響患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥著眼于全身狀態(tài)的調(diào)節(jié)，長(zhǎng)于辨證論治、扶正培本，可增強(qiáng)腫瘤患者機(jī)體免疫功能和抗病能力，改善生存質(zhì)量[5]。女性有著有別于男性的特殊生理結(jié)構(gòu)，而育齡期女性又有著月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生命時(shí)期的生理特點(diǎn)，《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。由此可知，育齡期女性的生理特點(diǎn)有別于青春發(fā)育期前的女孩和絕經(jīng)后女性。筆者通過(guò)研習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為肝與育齡期女性惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后密切相關(guān)，從肝論治法可作為全程介入治療育齡期女性惡性腫瘤的基本方法，為育齡期女性惡性腫瘤患者的中醫(yī)藥治療提供助益。

1 女子以肝為先天

育齡期女性罹患惡性腫瘤的種類是多種多樣的，惡性腫瘤在中醫(yī)多稱為“癌病”“積病”“癥積”，古代醫(yī)家對(duì)癌病早有認(rèn)識(shí)，如《諸病源候論·積聚病諸候》云：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”，又云：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，腑藏虛弱，受于風(fēng)邪，博于臟腑之氣所為也”。中醫(yī)理論認(rèn)為，惡性腫瘤乃正虛、痰凝、血瘀、癌毒等所致[6]，是涉及多個(gè)臟腑功能失調(diào)、氣血津液失常的復(fù)雜雜病。對(duì)育齡期女性而言，五臟之中肝臟的功能尤其重要。

劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中提出：“婦人幼童天癸未行之間，皆屬于少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。將女子的一生根據(jù)不同的病理生理特點(diǎn)分為3個(gè)階段，每個(gè)階段的病機(jī)特點(diǎn)和治療側(cè)重點(diǎn)亦是有所不同，明確提出婦人病在“天癸至”至“天癸竭”這段時(shí)期的治療皆從厥陰論治，這段特殊的時(shí)期即為育齡期，此乃“女子以肝為先天”思想的雛形。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》對(duì)婦科疾病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，如“婦科雜病，偏于肝者居半”“肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”。可以看出肝臟對(duì)女子的重要性。又云：“女科病多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要。淋帶瘕泄，奇脈虛空，腰背脊膂牽掣似墜，而熱氣反升于上，從左而起，女人以肝為先天也”。明確提出了“女子以肝為先天”思想。葉氏門人進(jìn)一步總結(jié)到“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天”。至此，調(diào)治婦科疾病從肝論治，“女子以肝為先天”這一對(duì)婦科疾病的理論指導(dǎo)被后世眾多醫(yī)家所熟悉、認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用開來(lái)。

2 肝氣違和 情志失暢 以通為貴

《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁則血脈得暢”，育齡期女性以肝為先天，以血為本，以氣為用，女性的性格特征是最易受情緒影響，而育齡期女性尤甚。生活節(jié)奏加快，復(fù)雜的人際關(guān)系，來(lái)自家庭、工作、生活的重重壓力；罹患惡性腫瘤，在身體上不僅要承受手術(shù)、化療、放療等治療所帶來(lái)的刺激和毒副反應(yīng)，精神上還要受到確診癌病時(shí)的打擊，一系列漫長(zhǎng)治療和定期復(fù)查所帶來(lái)的心理壓力，育齡期女性還會(huì)因?yàn)榧膊〖爸委煂?dǎo)致繼發(fā)性的月經(jīng)紊亂、卵巢早衰甚者生殖、哺乳器官缺如，因疾病出現(xiàn)家庭、社會(huì)角色的缺失而出現(xiàn)負(fù)面情緒，凡此種種打擊極易導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)違和、肝失疏泄、情志失暢，最終造成臟腑功能失調(diào)。

肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，在調(diào)暢人體一身氣機(jī)和氣血方面發(fā)揮著極其重要的作用?！吨t(yī)必讀·論肝氣》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。諸多疾病皆為肝氣病在先，然后演變?yōu)樗?。若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯血行不暢，阻滯經(jīng)脈及臟腑而致瘀血內(nèi)結(jié)，日久積滯而形成有形之腫塊。若肝郁氣滯，氣郁化火，肝木克土，進(jìn)而影響中焦脾胃運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)胃失和降而致痰飲內(nèi)生；或肝氣郁滯，氣不布津，聚濕成痰，形成痰飲濕濁等病理產(chǎn)物，日積月累亦可導(dǎo)致癥積腫塊。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》按語(yǔ)中云：“奇經(jīng)八脈固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”。肝氣郁滯，疏泄不利、氣滯血瘀是體內(nèi)產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的根本病機(jī)，這些病理產(chǎn)物最終可導(dǎo)致癥瘕痞塊。有學(xué)者進(jìn)一步提出，腫瘤作為一種機(jī)體整體失衡性疾病，虛、毒、痰、瘀等病理產(chǎn)物并不是形成腫瘤的特有病理產(chǎn)物，氣機(jī)升降失調(diào)是形成腫瘤的關(guān)鍵病機(jī)，而其中肝肺為升降之關(guān)鍵，決定全身氣機(jī)升降之平衡[7]。因?yàn)闅馐侨梭w內(nèi)活力很強(qiáng)且運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，人之生命的維持全賴于氣，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)推動(dòng)和調(diào)控人體內(nèi)的各種生理活動(dòng)。因此所謂肝氣違和，不僅包括肝氣郁結(jié)，氣滯不通，還包括肝氣之升降功能失調(diào)，肝氣郁滯，肝肺升降失衡，氣的運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)亦會(huì)產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物如瘀血、痰飲，并最終導(dǎo)致腫瘤疾病的發(fā)生。因此，對(duì)育齡期女性而言，肝氣違和、情志失暢是多種癌病的始因和后果并貫穿于整個(gè)疾病發(fā)展的過(guò)程之中，對(duì)于育齡期的女性治病更應(yīng)注重調(diào)肝氣，氣機(jī)通暢才是治病之根本。

3 體陰用陽(yáng) 血?dú)庀嘁?五臟相關(guān)

肝主藏血與疏泄，體陰而用陽(yáng)，主血又主氣，《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。氣與血都是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，相互依存，互根互用，二者關(guān)系可概括為“氣為血之帥，血為氣之母”，《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之”，說(shuō)明功能和物質(zhì)是密不可分的。就生理方面而言，育齡期女性以血用事，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳無(wú)不與血有關(guān)，肝藏血，血?dú)w肝，肝血充沛才能充盈沖、任二脈，因沖為血海，任主胞胎，沖任二脈功能正常才能維持女子正常的月經(jīng)及孕育功能；肝體得陰血之柔養(yǎng)，才可涵養(yǎng)肝氣，疏泄正常，肝氣調(diào)達(dá)舒暢才能促進(jìn)血液正常運(yùn)行輸布、充筋養(yǎng)目，并供給各臟腑經(jīng)絡(luò)所需營(yíng)養(yǎng)精微。就癌病而言，手術(shù)作為癌病的重要治療方式，罹患惡性腫瘤的育齡期女性在手術(shù)時(shí)亦是耗氣傷血的過(guò)程；放療、化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦會(huì)對(duì)正常組織、細(xì)胞產(chǎn)生很強(qiáng)的殺傷作用，尤其是對(duì)骨髓造血細(xì)胞損害嚴(yán)重，導(dǎo)致骨髓抑制，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等減少而出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸等氣血兩虛的癥狀；嚴(yán)重的消化道反應(yīng)進(jìn)一步損傷脾胃受納、運(yùn)化水谷精微的功能，導(dǎo)致氣血生化乏源。陳建平教授基于“肝體陰而用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，認(rèn)為肝氣之疏泄功能正常必須建立在肝主藏血正常的基礎(chǔ)之上，藏血充足，則血能養(yǎng)肝，從而發(fā)揮正常的疏泄功能，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)暢氣血[8]。

育齡期女性以肝為先天，肝為風(fēng)木之臟，與五臟密切相關(guān)，肝之氣血功能失調(diào)，氣虛、血虛、氣滯、血瘀互為因果并兼夾為害，甚則損及其他臟腑。肺主氣，司呼吸，朝百脈，調(diào)節(jié)全身之氣，肝肺共同調(diào)節(jié)人體一身氣機(jī)和氣血，就五行屬性而言，肺屬金，肝屬木，二者相克相乘(侮)，木和則金清，金伐則木榮；心主血，肝藏血，心肝兩臟相互配合，在氣的推動(dòng)下共同維持血液在脈管中正常運(yùn)行、分布，心主神明，精神之所舍，肝主疏泄，調(diào)暢情志，精神、情志均以血液為物質(zhì)基礎(chǔ)，故心肝兩臟共同調(diào)節(jié)人體的精神、情志；脾主運(yùn)化，運(yùn)化得健有賴于肝氣的調(diào)達(dá)，脾主生血、統(tǒng)血，為肝主藏血提供物質(zhì)基礎(chǔ)；腎藏精，肝藏血，腎為肝之母，母子相生，肝腎同源，精血互生，腎精有賴于肝血化精以充養(yǎng)，肝血依賴腎精以滋養(yǎng)生化，二者相輔相成，互資互用。抗腫瘤治療如化療、內(nèi)分泌治療等可對(duì)女性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的影響，如女性卵巢對(duì)化療敏感，化療藥物可致育齡期女性性腺破壞而出現(xiàn)卵巢早衰，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、骨質(zhì)疏松、更年期綜合征和性功能障礙[9]。卵巢功能損傷的發(fā)生發(fā)展與腎密切相關(guān)，乙癸同源，肝腎相生，相關(guān)研究證實(shí)化療源性卵巢功能損傷的病機(jī)特點(diǎn)為腎精虧虛、陰血不足、肝郁血瘀[10]，治療法則亦是肝腎同治。因此，基于五臟相關(guān)理論，結(jié)合肝體陰而用陽(yáng)之生理特點(diǎn)，調(diào)節(jié)肝氣、肝血使其平衡調(diào)和是育齡期女性惡性腫瘤患者治療之關(guān)鍵。

4 從肝論治育齡期女性惡性腫瘤

4.1 柔養(yǎng)肝體 調(diào)暢肝用傳統(tǒng)治肝之法，包括養(yǎng)肝血、柔肝體、疏肝氣，基于氣血相依理論，三者環(huán)環(huán)相扣，互為因果循環(huán)。肝得所養(yǎng)，肝血充沛，則肝體柔和，氣機(jī)舒暢；肝氣條達(dá)，氣行血行，血液循行有常則不易產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。育齡期女性腫瘤患者因其特殊的生理病理特點(diǎn)，從肝論治當(dāng)三者兼顧，養(yǎng)肝之法可分為直接養(yǎng)肝法和間接養(yǎng)肝法，直接養(yǎng)肝法即運(yùn)用養(yǎng)肝血類中藥如當(dāng)歸、雞血藤、熟地黃、枸杞子等補(bǔ)血養(yǎng)血，柔養(yǎng)肝體。間接養(yǎng)肝法源于《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》五臟苦欲補(bǔ)瀉之說(shuō)“肝苦急，急食甘以緩之”，甘味能實(shí)脾、補(bǔ)脾，扶土抑木故甘能緩肝急，又因酸味能入肝，甘酸之品合用能化陰，血為陰液，因此，養(yǎng)肝之法亦可用酸甘化陰法，藥用如山萸肉、女貞子、墨旱蓮、炙甘草、白芍、大棗等。柔肝代表藥物如白芍；疏肝藥物如柴胡、香附、青皮、香櫞、佛手、郁金等。沈敏鶴教授從肝辨治腫瘤臨床用藥以甘、辛、苦為主，甘能緩能補(bǔ)，辛能散能行，苦能燥濕降瀉，體現(xiàn)以理氣、行氣為第一要旨[11]。

育齡期女性腫瘤患者在肝之病理上易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、氣機(jī)郁滯，臨床多表現(xiàn)為氣郁癥狀如情緒低落、緊張、焦慮、抑郁、憂郁脆弱等。許多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，疏肝理氣法在腫瘤編輯重塑的過(guò)程中、調(diào)控基因及蛋白表達(dá)均起著重要的作用，疏肝理氣藥物在預(yù)防腫瘤發(fā)生及轉(zhuǎn)移方面均有較好的作用[12]。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)氣郁體質(zhì)的干預(yù)，中藥方面以柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散、越鞠丸等為主要方劑辨證加減治療，其中尤其對(duì)柴胡疏肝散的應(yīng)用較多[13]。相關(guān)動(dòng)物研究亦發(fā)現(xiàn)逍遙散可通過(guò)調(diào)節(jié)NOS水平改善動(dòng)物的抑郁狀態(tài)[14]。焦中華教授將柴胡疏肝散化裁而得疏肝解郁化積方，從肝論治腫瘤相關(guān)性抑郁療效良好[15]。因此對(duì)育齡期女性惡性腫瘤患者治療方劑選擇以柴胡類方為主，如柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、四逆散等。

4.2 五臟平調(diào) 以和為貴近年來(lái)隨著對(duì)腫瘤疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，惡性腫瘤被視為一種慢性病的觀點(diǎn)逐漸被認(rèn)同和接受，以靶向治療為代表的高選擇性精準(zhǔn)治療更是開啟了晚期惡性腫瘤治療的新時(shí)代。以女性常見的惡性腫瘤卵巢癌為例，PARP抑制劑奧拉帕利已批準(zhǔn)用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性卵巢癌或BRCA突變晚期卵巢癌一線維持治療，SOLO-1研究結(jié)果顯示奧拉帕利使患者的無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)，疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了70%，60%的患者在長(zhǎng)達(dá)3年的時(shí)間內(nèi)無(wú)疾病進(jìn)展。但國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用奧拉帕利后有83.33%的患者出現(xiàn)不良事件，50%患者出現(xiàn)3～4級(jí)嚴(yán)重不良事件，16.67%的患者因不良事件藥物減量，11.11%的患者永久停藥[16]?？梢?，患者生存期延長(zhǎng)是伴隨著較高的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。此外，仍有很大一部分患者并不適合靶向治療或不能從靶向治療中獲益，因此，在抗癌治療延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)應(yīng)盡可能減輕抗癌藥物的不良反應(yīng)，最大限度地提高患者生活質(zhì)量，尋求“以和為貴”的帶瘤生存方案而不是過(guò)分追求殺死癌細(xì)胞。

育齡期女性因其特殊的生理病理特點(diǎn)，其肝經(jīng)易受情志、痰飲、濕濁、瘀血等侵犯以致壅塞不通，出現(xiàn)木郁土壅、肝木怒張、相火妄動(dòng)等病理變化，惡性腫瘤患者或本已正虛，或經(jīng)歷多種抗癌治療方案后導(dǎo)致正氣虛損，若過(guò)用清熱、活血、攻伐消法則恐更傷正氣；體內(nèi)邪實(shí)仍在，若純用溫法、補(bǔ)法則恐癌毒復(fù)勝，循經(jīng)走竄，甚則侵犯他臟，入腦犯腎蝕骨而成惡癥。故治癌之病，非一味清熱解毒，或堆砌滋補(bǔ)，基于五臟相關(guān)理論，視病情輕重緩急、癌邪與正氣之盛衰，在從肝論治的同時(shí)還應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用其它治法如培本扶正、化痰行瘀、清熱解毒、攻邪抗癌等治療方法，即堅(jiān)持從肝論治的同時(shí)，亦需重視兼顧他臟的調(diào)護(hù)，調(diào)和氣機(jī)、調(diào)暢氣血，這些治則治法之間均蘊(yùn)含著一種平衡性，此即“和法”之意，使臟腑陰陽(yáng)氣血之盛衰、表里寒熱虛實(shí)之雜病均歸于平復(fù)，機(jī)體總體達(dá)到緩和疏解。有學(xué)者運(yùn)用柴胡劑從肝論治惡性腫瘤，采用“和法”調(diào)節(jié)肝氣，有效地改善了惡性腫瘤患者的臨床癥狀，起到了預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提高生存質(zhì)量的作用[17]。柴可群教授從肝論治惡性腫瘤提出清肝八要，即補(bǔ)養(yǎng)血，平陰陽(yáng)，調(diào)氣機(jī)，祛濕熱，通肝經(jīng)，利膽氣，化瘀郁，解癌毒，間者并行、甚者獨(dú)行[18]，提出培本、化痰、解郁抗癌三法治療惡性腫瘤，重視“先后天之本不足、痰、情志失調(diào)”3個(gè)致病因素[19]。經(jīng)過(guò)綜合辨證治療，最終使陰陽(yáng)趨于平衡，氣血運(yùn)行調(diào)暢，最大限度地減輕現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段造成的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

此外，在臨床診療過(guò)程中應(yīng)多傾聽，多一些耐心和鼓勵(lì)，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段可能出現(xiàn)的育齡期女性特有的不良作用如月經(jīng)紊亂、藥物性閉經(jīng)、去勢(shì)治療導(dǎo)致圍絕經(jīng)綜合征提前出現(xiàn)等情況進(jìn)行告知，注意對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)管理、控制情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，在治療間歇期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定期參加力所能及的活動(dòng)或工作，保持心情愉悅有利于肝氣調(diào)暢，氣血和調(diào)。

5 結(jié)語(yǔ)

惡性腫瘤傳統(tǒng)的治療方式包括手術(shù)、化療、放療，近年來(lái)興起的分子靶向治療、內(nèi)分泌治療、生物免疫治療、介入治療等很大程度上提高了惡性腫瘤治療的有效率，能顯著延長(zhǎng)患者生存期，但是這些進(jìn)展仍不足以消除人們對(duì)惡性腫瘤的恐懼，不論是傳統(tǒng)治療方式還是新興治療手段都會(huì)出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的不良事件。育齡期女性因其特殊病理生理特點(diǎn)，肝的作用在育齡期女性中占有重要的地位，肝失疏泄、肝血不足、氣血失和貫穿于育齡期惡性腫瘤患者整個(gè)疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后的全過(guò)程。從肝論治法即是根據(jù)育齡期女性這一特點(diǎn)，從肝著手，綜合治療，使氣血調(diào)暢、五臟平調(diào)，衷中參西，減輕現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)育齡期女性惡性腫瘤患者的不良反應(yīng)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，該治法應(yīng)協(xié)同其他治法作為全程介入治療育齡期女性惡性腫瘤的基本方法，綜合辨證治療，恰當(dāng)配合其他治法是治療腫瘤的關(guān)鍵。從肝論治法在理論和實(shí)踐中完善和發(fā)展了惡性腫瘤的治療方法，尤其為育齡期女性惡性腫瘤患者的中醫(yī)藥治療提供了思路，豐富其治療手段。