張真全 鄒學(xué)敏 高理群 陸 娟 劉建材 葉靈蘭 李傳芬

慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。美國腎臟數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)(USRDS)的數(shù)據(jù)顯示，從1988年至2002年美國終末期腎病(ESRD)的年發(fā)病率由39.4/百萬人口上升至98.3/百萬人口[1]。據(jù)估計，未來10年該數(shù)據(jù)仍將以每年遞增4.1%的速度上升[1]。中國，1999年全國透析移植登記報告的數(shù)據(jù)顯示當(dāng)年新透析的患者占透析患者總數(shù)的41.7%[2]，間接提示了中國ESRD發(fā)病率的上升趨勢。美國第3次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES III)的數(shù)據(jù)顯示，在各個階段的CKD患者中，ESRD患者僅占0.6%[3]，可見在不斷增加的ESRD患者背后，還隱藏著更多的相對早期的CKD患者。有研究[4]提示，中國城市中老年人群中，近1/10合并CKD，與發(fā)達(dá)國家類似[3，5]，相關(guān)危險因素包括糖尿病、血壓及年齡等，均與發(fā)達(dá)國家類似。CKD患者在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀之前，往往已經(jīng)歷了較長的無癥狀階段，若非通過相關(guān)檢查，難以發(fā)現(xiàn)相對早期的患者。

1 常用檢測指標(biāo)

腎功能常用生化檢測指標(biāo)中腎小球濾過率(GFR)能夠反映腎功能的改變，是發(fā)現(xiàn)腎功能改變的重要指標(biāo)，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在反映腎臟損害時比血肌酐(Scr)、尿素(BUN)敏感，能較早地反映腎小球濾過功能并估計損害程度[6]。Scr、BUN也能夠反映腎功能改變，但由于腎臟有強大的儲備能力，只有當(dāng)GRF下降超過50%以下時，Scr、BUN才出現(xiàn)輕度上升[7]。但因?qū)嶋H檢測過程中，Ccr的測定易受飲食習(xí)慣的影響，必須嚴(yán)格控制飲食，且收集24 h尿液過程中，在尿液收集、保存、測量、冷藏、使用防腐劑等方面，某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都將會對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，都將會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。Ccr檢測對標(biāo)本收集要求較高，故在一定程度上制約了Ccr的臨床應(yīng)用[8]。血清胱抑素C(CysC)是有核細(xì)胞以相對穩(wěn)定的速度釋放到血液中，且只有在腎臟中被清除，所以其濃度主要取決于GRF。在血液中的濃度不受患者的年齡、性別、種族以及肌肉質(zhì)量的影響，采集血清標(biāo)本即可檢測，標(biāo)本采集較為方便。且已有相關(guān)文獻(xiàn)報道CysC具有更高的敏感性和特異性，能夠取代Scr和Ccr成為反映GFR變化的指標(biāo)之一[9]。近期亦有研究[10]指出，CysC作為反映腎臟損害的敏感指標(biāo)在腎功能損害早期優(yōu)于Scr, BUN，CysC濃度與腎功能損害程度相關(guān)，CysC檢測對腎功能損害程度評估具有重要臨床價值。

基于此，筆者將相關(guān)社區(qū)65歲以上老年人血液CysC檢測值升高而血液Scr檢測值正常者視為早期腎小球濾過功能減退，或稱亞臨床腎小球濾過功能減退。

2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)臟象學(xué)說關(guān)于腎臟的論述，雖然《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府”，將其定位在腰部，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相符，但就其生理功能，則有藏精、主水、主納氣之功，顯然其范圍較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎臟功能更大更廣泛?；诶夏耆烁鞣矫嫔頇C能減退與多種疾病共有的生理病理癥狀，筆名認(rèn)為社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者有一些獨特病理生理及干預(yù)機制。

2.1 虛實相關(guān) 寒熱隱潛本病患者男性年齡超過八八，女性年齡超過七七，均天癸竭，處于精氣虧虛的階段，多器官功能衰退，但因生命仍然在延續(xù)，仍然有物質(zhì)能量的消耗，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的新陳代謝，只不過新陳代謝的機能變差了，且有一些所謂的代謝產(chǎn)物體內(nèi)堆積，未能排出，故而多虛多實。多虛者，多臟器之虛，多形質(zhì)之虛，多精氣之虛，多臟虧虛，五味之氣無以充養(yǎng)其形，不能完全達(dá)到《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：“味歸形，形歸氣，氣歸精”。多實者，本病及本年齡患者常常因虛致實，腎臟本有主水液調(diào)節(jié)之功，倘其功能不良，明顯者即可見目黯、面浮、肢腫、便秘等痰飲、水濕、瘀血凝結(jié)阻滯之患。

老年人早期腎小球濾過功能減退一般都是腎臟病慢性病進(jìn)程的相對早期，或稱亞臨床期，其臨床寒熱表現(xiàn)常常不太明顯。張景岳說：“寒熱乃陰陽之化也”，本應(yīng)如《素問·調(diào)經(jīng)論》：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”。本病多虛，常有腎氣、腎陰、腎陽的不足，然其寒熱之癥或為年高而不顯，或為輕淺而隱潛；至于本病之實證，多痰飲水濕瘀血之患，如此內(nèi)生之邪，邪氣輕淺時寒熱表現(xiàn)亦不明顯。所以，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者多虛實相關(guān)，寒熱隱潛。

2.2 瘀血相貫 痰濕常兼對于社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者，前已述及多虛實相關(guān)，且大多為因虛致實，有痰飲、水濕、瘀血之患，但諸邪大多相對較輕而隱潛。氣血為人身之根本，如《難經(jīng)·二十二難》所謂：“氣主煦之，血主濡之”。氣血不和，則諸癥變化而生。所以，諸多慢性病，包括本病證，瘀血證常常貫穿其始終，有氣虛血瘀者，有陰虛血瘀者，有陽虛血瘀者，亦有熱壅血瘀者，以及痰凝血瘀，濕阻血瘀等，因此，中醫(yī)學(xué)有久病入絡(luò)之論，諸多慢性病從瘀血論治常常有非凡之效，諸多中醫(yī)名家擅長從瘀血論治各種慢性病，包括慢性腎臟病。

由于腎臟主水液代謝，中醫(yī)學(xué)有肺為水之上源，脾主制水，腎為水之根。根本不固，則變化而從其類也，故而慢性腎臟病多痰飲水濕之患，臨床常有氣虛濕盛，陰虛夾飲，陽虛夾飲，以及陽虛水泛等證。但社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者大多病情輕淺，臨床表現(xiàn)較少，大多僅僅表現(xiàn)為舌胖大、面水斑、形體虛胖、脈偏沉或濡之類。

2.3 陰血虧虛為主 陽氣虛損亦見《素問·生氣通天論》曰：“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也”。社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者年高體弱多病，早已過生殖周期，正值生命周期的后期，譬如殘燈，燈油枯竭，形體消耗較多，多臟虧虛，多臟兼有精血不足之象，藏精之力不及。本病有陽不化氣，更有陰不成形，陽不化氣是謂陽氣不足，陰不成形是謂陰血虧虛。故而多兼陰血虧虛之病癥，如老年人常有高血壓病、糖尿病、中風(fēng)、皮膚瘙癢癥之類不一而足。由于陰陽相依，內(nèi)外相從，陰陽互根，陰血不足，久之，陽氣之生成亦有不足，故而本病陽氣虛損者亦見。因此明代醫(yī)家張景岳《景岳全書·新方八陣·補略》謂：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。

2.4 干預(yù)治療宜脾腎同調(diào) 多臟兼參基于以上論述，筆者認(rèn)為，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退的中醫(yī)藥干預(yù)主要應(yīng)從先后兩天即脾腎論治。中醫(yī)認(rèn)為：脾為后天，主運化水谷，生成精微以滋養(yǎng)先天；運化水濕以護(hù)衛(wèi)先天。腎為先天，腎有腎氣、腎陰、腎陽、腎精之異，然則，腎氣當(dāng)為腎陰腎陽之氣化，腎陰、腎陽為腎精所生，其實根本上腎臟之虧虛均為腎精之損耗，只為外在表現(xiàn)之象各有不同，故《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。

如同《素問·金匱真言論》所說：“夫精者，生之本也”，根本不固，諸臟皆搖，故慢性腎病常常多臟受累，多臟相關(guān)，陰血虧虛，肝陽上亢，肝不藏血，可動風(fēng)動血，頭暈?zāi)垦?、中風(fēng)、尿血；陽氣不足，脾失健運，腎氣固澀，可腹脹、肢腫、膏淋、勞淋；水濕泛濫，可凌心射肺，心悸、氣短。然則，本病雖為慢性腎臟病早期，從疾病全局著眼，其干預(yù)治療宜脾腎同調(diào)，多臟兼參，或有一些超前截斷思想，方為中醫(yī)上工治未病法門。

3 醫(yī)案

張某，男，79歲，社區(qū)居民。2019年4月29日初診。主訴：2019年4月29日社區(qū)體檢示腎功異?！，F(xiàn)病史：2019年4月29日社區(qū)體檢發(fā)現(xiàn)腎功異常，主要為CYSC增高，Cor降低，而Scr顯示正常。患者無頭暈頭痛，無腰酸腹痛，無明顯寒熱表現(xiàn)。精神尚可，飲食睡眠亦無異常，夜間稍有口干，但無尿頻尿急，舌略偏紅嫩，脈略細(xì)滑。既往史：平素體健，無明確慢性病史，時?；顒渝憻捝眢w，生活較規(guī)律。輔助檢查：2019年4月29日腎功示：尿素氮(BUN)6.5 mmol/L(正常值：1.7～8.3 mmol/L)，肌酐(CREA)75.5 μmol/L(正常值：40～106 μmol/L)，尿酸(UA)341(正常值：142～416 μmol/L)，胱抑素C(CYSC)1.15 mg/L(正常值：0～1.03 mg/L)，內(nèi)生肌酐清除率(FPR)63.48 ml/min(正常值：70～130 ml/min)。診斷：西醫(yī)：早期腎小球濾過功能減退，中醫(yī)：腎陰不足證。處方：左歸飲：熟地黃12 g，山藥6 g，枸杞子6 g，茯苓5 g，山萸肉6 g，炙甘草3 g。28劑(免煎顆粒)，每日1劑，每日3次，飯前半小時沖100 ml開水服用。

2019年6月4日二診。經(jīng)1個月(實為28天)治療，夜間口干好轉(zhuǎn)，腎功恢復(fù)正常。輔助檢查：2019年6月4日復(fù)查腎功示：尿素氮(BUN)7.7 mmol/L(正常值：1.7～8.3 mmol/L)，肌酐(CREA)77.3 μmol/L(正常值：40～106 μmol/L)，尿酸(UA)358 μmol/L(正常值：142～416 μmol/L)，胱抑素C(CYSC)1.01 mg/L(正常值：0～1.03 mg/L)，內(nèi)生肌酐清除率(FPR)72.28 ml/min(正常值：70～130 ml/min)。

按語：本案社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退除生化指標(biāo)有所異常外，可供診斷的中醫(yī)癥狀、體征及舌體、脈象均較少，不能形成充分的中醫(yī)證候診斷。筆者基于本病多有陰血形質(zhì)損傷，患者生活規(guī)律，陽氣虧虛較輕，瘀血痰濕亦不明顯，而診為腎陰不足，張景岳左歸飲服用1個月見效。

本病應(yīng)為慢性腎臟病相對早期表現(xiàn)，由于癥狀體征不顯，患者及醫(yī)務(wù)人員亦不重視，多致病情持續(xù)進(jìn)展。當(dāng)然，真正早期診斷應(yīng)該用同位素排泌測試，社區(qū)腎功檢查只是一種相對簡單的群體普查形式，在群防群治中有一定意義。