吳婷婷 許祖建

近年來(lái)，圍絕經(jīng)期高血壓病的發(fā)病率越來(lái)越高，常見的主要原因包括飲食結(jié)構(gòu)改變、生活壓力增大等，研究資料顯示，圍絕經(jīng)期女性的高血壓病患病率是對(duì)照組同齡女性的3.77倍[1]。隨著病情進(jìn)一步的發(fā)展，會(huì)逐漸加重對(duì)心腦腎血管系統(tǒng)的損害，進(jìn)而產(chǎn)生多種并發(fā)癥[2]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與高血壓病相互影響，互為因果，一方面血壓升高會(huì)影響交感神經(jīng)，刺激大腦皮層興奮，導(dǎo)致失眠；另一方面睡眠減少可影響情緒，大腦皮層功能失調(diào)，不能調(diào)控中樞活動(dòng)，交感神經(jīng)興奮使小動(dòng)脈血管收縮，進(jìn)而升高血壓[3]。臨床發(fā)現(xiàn)這一類高血壓病的特點(diǎn)是血壓變異性大、控制效果差，還表現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如心煩失眠、頭暈頭痛，以及月經(jīng)周期不規(guī)律等[4]，其中睡眠障礙常常成為圍絕經(jīng)期高血壓病患者的主訴或重要伴隨癥狀。睡眠障礙被認(rèn)為是圍絕經(jīng)期血壓控制不穩(wěn)定、治療效果不理想的原因之一。

目前對(duì)伴睡眠障礙的圍絕經(jīng)期高血壓病，西醫(yī)治療方面多采用降壓藥聯(lián)合安眠藥，雖取得了一定的效果，但臨床療效不穩(wěn)定，且多數(shù)患者出現(xiàn)安眠藥耐受情況，依從性差。中醫(yī)藥在降壓的同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)理論，從整體出發(fā)，辨證論治，且中藥具有全身調(diào)理且不良作用小的優(yōu)點(diǎn), 可根據(jù)高血壓病患者的整體狀況，依據(jù)藏象理論，加上方藥的輔佐，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)平衡。經(jīng)導(dǎo)師許祖建多年的臨證觀察及治療經(jīng)驗(yàn)，肝腎陰虛，心失榮養(yǎng)被認(rèn)為是圍絕經(jīng)期高血壓病合并睡眠障礙的主要病因病機(jī)，因此許祖建在堅(jiān)持整體觀念和藏象理論的基礎(chǔ)上，提出以平肝益腎、養(yǎng)心安神為主要治則，自擬平肝益腎安神方，為改善女性圍絕經(jīng)期高血壓病伴睡眠障礙的臨床癥狀提供新的治療思路，從而使患者血壓趨于穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量得到明顯改善，臨床療效有了顯著提高。

1 圍絕經(jīng)期高血壓病合并睡眠障礙中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)當(dāng)中并沒有關(guān)于“原發(fā)性高血壓病”的具體記載，一般則是根據(jù)患者的主訴將高血壓病的相關(guān)癥狀列入“頭痛”“頭暈”的范疇。中醫(yī)究其病因主要?dú)w于飲食、情緒失調(diào)，最后致五臟失衡。一方面，腎藏精，腦為髓海，腎功能喪失則腦髓失禁，所以眩暈更多與腎精、骨髓缺乏有關(guān)。圍絕經(jīng)期正值女性斷經(jīng)之年，此時(shí)的女性多經(jīng)歷過生育，因此精血虧虛，腎氣漸衰，天癸即將枯竭，肝腎陰虛，不能制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢犯腦，則發(fā)為眩暈。另一方面心能生血，心生血的作用減弱，血的生成減少，肝儲(chǔ)存血液量不夠，其濡養(yǎng)臟腑組織的作用下降。血虛也能導(dǎo)致腦髓失去補(bǔ)養(yǎng)，頭痛、眩暈則隨之而來(lái)。病機(jī)總屬心肝腎陰血不足，失去濡養(yǎng)臟腑組織的功能，其中以肝腎為主，影響于腦，才能發(fā)生眩暈[5]。睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇，一方面老年人腎虛體衰，精血缺少，陰不能治陽(yáng)，肝陽(yáng)易激，虛火上炎觸冒心神而致睡眠障礙[6]。另一方面，肝主藏血，血為氣之母，血可以攜氣，氣在血中，氣隨著血的運(yùn)作在整個(gè)身體里循行，如果肝血不足，血不載氣，氣散于外。另外，肝血不足，靜藏之力不及，則魂難守舍，游蕩飛揚(yáng)在外，難以成眠[7]。

2 西醫(yī)研究現(xiàn)況

目前，圍絕經(jīng)期高血壓病與睡眠障礙的關(guān)系已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證。圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能的衰退，雌激素水平下降導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，或者原有的動(dòng)脈硬化加重，使血壓持續(xù)增高，抑郁、情緒不穩(wěn)更是提高了發(fā)病率[8]。患者長(zhǎng)期血壓高，交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致大腦皮層缺氧，大腦皮層的興奮與抑制功能失調(diào)而導(dǎo)致睡眠障礙[9]。人體長(zhǎng)期睡眠不足，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌應(yīng)激系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而血管收縮, 外周血管阻力增高, 血壓上升[10]?？偟膩?lái)說圍絕經(jīng)期高血壓病與睡眠障礙之間相互影響，并形成惡性循環(huán)。

3 藥物組方

3.1 方藥組成酸棗仁20 g，合歡花10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，煅龍骨10 g，琥珀3 g，陳皮6 g，川芎10 g，蒲公英10 g，山萸肉20 g。

3.2 方義全方藥物主歸心肝腎，酸棗仁味甘酸平，歸心肝經(jīng)，養(yǎng)心益肝、寧心安神，為養(yǎng)心安神之要藥；山萸肉酸澀，歸肝腎經(jīng)，功專補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，用于肝腎虧虛之頭暈?zāi)垦?、月?jīng)過多、汗液不固等證，二者相伍為君，共奏養(yǎng)心補(bǔ)肝功效；茯神、遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎為臣藥，助君藥補(bǔ)益肝腎為功；煅龍骨、琥珀亦為臣藥，有鎮(zhèn)靜安神的作用；合歡花解郁以暢情志，多用于憂郁、不寐等癥，為佐藥；川芎辛散溫通，能調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)理肝血，補(bǔ)而不滯；蒲公英功善清熱解毒，能夠解郁通乳，加用陳皮增強(qiáng)養(yǎng)肝安神的作用。

4 驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案1余某某，女，49歲。2020年9月4日第一次就診。主訴：反復(fù)發(fā)作性頭暈1年，伴睡眠障礙1個(gè)月余?？滔掳Y：血壓：180/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率：85次/min，頭暈、心煩多夢(mèng)，伴有腰部酸軟疼痛，下肢乏力，口干口渴，飲食一般，大便稍干結(jié)，小便調(diào)。舌暗紅，苔少，脈沉細(xì)?；颊?9歲，未絕經(jīng)，2～3個(gè)月一行，量少，高血壓病病史1年，符合圍絕經(jīng)期高血壓病的診斷，平素健康狀況良好，否認(rèn)冠心病、腦梗死、糖尿病等病史，否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)診斷：眩暈病(肝腎陰虛證)；西醫(yī)診斷：①高血壓病(3級(jí)，極高危)；②睡眠障礙。治療：高血壓病一線用藥基礎(chǔ)上加平肝益腎安神方加麥冬10 g，山藥15 g，火麻仁10 g，每日1劑，早晚溫服，連服10劑。2020年9月14日二診。患者自訴血壓控制尚可，門診測(cè)血壓156/80 mm Hg，頭暈、睡眠癥狀較前改善，夜間睡眠時(shí)間5～6 h，仍有腰部酸軟疼痛，大便正常，小便調(diào)，舌暗紅，苔少，脈沉細(xì)。故在原方的基礎(chǔ)上去火麻仁，加杜仲10 g，白茅根30 g，每日1劑，早晚溫服，繼服10劑。2020年9月24日三診。門診測(cè)血壓158/78 mm Hg，患者頭暈癥狀明顯改善，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至7h左右，腰膝酸軟、乏力癥狀消失，舌暗紅，苔薄，脈沉細(xì)。原方繼服10劑。2020年1月4日四診。門診測(cè)血壓148/75 mm Hg，夜間睡眠安穩(wěn)，頭暈好轉(zhuǎn)，服中藥后其余不適主訴基本消失，舌淡紅，苔薄白，脈沉。

按：患者中老年女性，正處于絕經(jīng)前后時(shí)期，天癸將竭，腎中精氣逐漸衰弱。因肝腎同源，精血互化，腎為先天之本，而女子又以肝為先天，肝腎之精血不足，則發(fā)為眩暈、不寐。腰膝酸軟、乏力、口干為腎陰虧虛，肝陰不足之征象。四診合參，辨證為肝腎陰虛證，用平肝益腎安神方加減治療，同時(shí)注重滋陰降火、補(bǔ)益肝腎。

驗(yàn)案2夏某某，女，51歲。2020年12月11日初診。主訴：反復(fù)頭暈5年，加重伴睡眠障礙1年。刻下癥：頭暈，失眠多夢(mèng)，憂思惱怒后加重，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。既往高血壓病5年，2型糖尿病1年，現(xiàn)規(guī)律服用二甲雙胍緩釋片1 g，每天2次，血糖控制尚可，父母均有高血壓病病史。中醫(yī)診斷：眩暈病(肝陽(yáng)上亢證)；西醫(yī)診斷：①高血壓病(3級(jí)，極高危)；②睡眠障礙；③2型糖尿病。治療：高血壓病一線用藥基礎(chǔ)上，加用平肝益腎安神方加夏枯草20 g，川楝子10 g，每日1劑，早晚溫服，連服10劑。2020年12月21日二診。門診測(cè)血壓168/98 mm Hg，心率85次/min，患者現(xiàn)頭暈、睡眠癥狀改善，夜間睡眠時(shí)間3～4h，仍有口干口苦，故在原方的基礎(chǔ)上加麥冬10 g，蓮子30 g。每日1劑，早晚溫服，繼服10劑。2021年1月1日三診。門診測(cè)血壓156/90 mm Hg，心率70次/min，患者頭暈癥狀已經(jīng)明顯改善，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5～6h，故在原方的基礎(chǔ)上繼投10劑。2021年1月14日四診。門診測(cè)血壓151/87 mm Hg，心率71次/min，夜間睡眠安穩(wěn)，服中藥后無(wú)其他不適癥狀，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。

按：與上例患者同樣表現(xiàn)為頭暈，心煩不寐，但與之不同的是該患者肝失疏泄，陰不制陽(yáng)，肝火旺盛，上擾清竅致頭暈、失眠，急躁易怒、口干苦皆為心肝火旺之征象，治療上在平肝益腎安神方的基礎(chǔ)上加以清瀉肝火的藥物以清心除煩、安神助眠。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，圍絕經(jīng)期高血壓病合并睡眠障礙的主要病機(jī)總屬肝腎陰虛，心失所養(yǎng)。許祖建在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出其經(jīng)驗(yàn)方平肝益腎安神方，其方從理論出發(fā)，結(jié)合臨床，從心肝腎論治，注重病證結(jié)合，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥文化，在臨床實(shí)際運(yùn)用中取得了較好的療效，值得學(xué)習(xí)和傳承。