周培 張艷芳

我國現(xiàn)階段慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)感染者約為8600萬人，其中2～3千萬CHB患者需要接受抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)治療，但目前約只有300萬～500萬人正接受抗HBV治療，大部分未接受抗HBV治療的患者中有20%的人每年以2%～5%的速度進(jìn)展為肝癌，就算接受了我國指南推薦的一線藥物進(jìn)行抗病毒治療，也有很多患者存在低病毒血癥(low-level viremia，LLV)的問題，最終會導(dǎo)致肝硬化和肝癌的發(fā)生，因此本文就LLV在臨床診治上的相關(guān)問題做一闡述[1]。

一、CHB低病毒血癥的定義和發(fā)病機(jī)制

(一)定義 我國2019年版CHB防治指南強(qiáng)調(diào)了只要HBV DNA可檢測到(>20 IU/mL)，ALT>ULN，并排除ALT升高的其他原因后就可以進(jìn)行抗HBV治療，并且指出CHB患者采用一線核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analogues，NAs)]治療48周，排除依從性和檢測誤差后，HBV DNA>2 000 IU/mL的患者為應(yīng)答不佳[1]。CHB核苷(酸)類似物經(jīng)治低病毒血癥的定義，2017年EASL指南：HBeAg陰性HBV感染低病毒血癥為HBV DNA<2 000 IU/mL[2]。2018年 AASLD指南：HBV DNA<2 000 IU/mL但仍能檢測到HBV DNA(檢測上限為10 IU/mL)[3]?？v觀國內(nèi)外指南，CHB低病毒血癥未能有個明確的定義。Kim在他的文章中提到CHB核苷(酸)類似物經(jīng)治低病毒血癥的定義：依從性好的CHB患者經(jīng)一線NAs類藥物抗病毒治療48周，HBV DNA<2000 IU/mL，但用高靈敏度檢測方法仍能持續(xù)(間隔6個月連續(xù)2次檢測血清HBV DNA均為陽性，但均<2 000 IU/mL)或間歇(連續(xù)進(jìn)行的多次HBV DNA檢測中出現(xiàn)單次檢測陽性，但<2 000 IU/mL)檢測到[4]。

但在診斷LLV時應(yīng)注意：(1)患者對抗病毒藥物的依從性差，如漏服抗病毒藥物，自己減少藥物劑量，或自己改為隔天服用，或服藥方法不對等。(2)基線HBV DNA水平對48周NAs治療效果的影響，基線水平較高的患者，治療48周時HBV雖有下降，但仍可檢測到的概率更高，對這些患者或許應(yīng)延長治療觀察時間再做LLV診斷。(3)HBV耐藥突變：拉米夫定(LMV)，阿德福韋酯(ADV)經(jīng)治的恩替卡韋(ETV)耐藥，替諾福韋(TDF)耐藥也偶有報道，如B基因型及D基因型rtA181V和rtN236T雙突變位點的TDF耐藥。(4)藥物與藥物、藥物與食物的相互作用對一線NAs抗病毒作用的可能影響。(5)排除HBV檢測過程中污染帶來的假陽性問題[5]。

(二)發(fā)病機(jī)制 發(fā)生低水平病毒血癥的可能原因：(1)NAs通過與細(xì)胞內(nèi)dNTP競爭結(jié)合P蛋白，從而阻斷HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄活性，使其負(fù)鏈末端不可逆地終止而失去感染性，導(dǎo)致從頭感染被阻斷，然而在體外細(xì)胞樣本試驗中發(fā)現(xiàn)，用NAs抑制HBV DNA合成時測其X區(qū)DNA水平最高(HBV顆粒碎片)，rcDNA水平最低(反應(yīng)感染性準(zhǔn))，因此在NAs的治療下的子代“病毒顆?！眱?nèi)的DNA雖多為無感染性的DNA片段，但仍有低水平的rcDNA存在；(2)由于cccDNA無著絲粒，在細(xì)胞分裂中不會進(jìn)入到兩個子代細(xì)胞的肝細(xì)胞中，cccDNA就會丟失，這可能是NAs治療后獲得完全性病毒應(yīng)答的一個因素，然而平均每個肝細(xì)胞每天可以產(chǎn)生數(shù)萬個新病毒顆粒，新合成的rcDNA 優(yōu)先入核補(bǔ)充cccDNA池，因此競爭性抑制難以完全阻斷rcDNA合成，由于NAs治療的局限性，就有很大可能出現(xiàn)LLV[6]。

二、一線NAs類藥物治療后仍有部分患者可出現(xiàn)LLV

一項原研藥物III期研究數(shù)據(jù)針對258例HBeAg陽性患者給予ETV 0.5 mg/d治療48周后，HBV DNA仍可檢測率高達(dá)24%，96周HBV DNA仍可檢測率高達(dá)20%(檢測下限300 拷貝 /mL)[7]。一項為期96周的III期TDF和替諾福韋艾拉酚胺富馬酸(TAF)抗病毒治療CHB的研究發(fā)現(xiàn)，對HBeAg陽性患者，48周HBV DNA仍可檢測率TAF和TDF分別為36%和33%，96周HBV DNA仍可檢測率TAF和TDF分別為27%和25%[8]。LEE等對894例接受ETV治療的CHB患者回顧性分析結(jié)果顯示，在5年持續(xù)治療的隨訪中，654例(73.2%)達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(maintained virological response ，MVR，HBV DNA <12 IU/mL)，其中有240例(26.8%)出現(xiàn)LLV(HBV DNA檢測下限12 IU /mL)[9]。因此，我們可以看出，無論是ETV、TDF、TAF治療CHB患者，都會有一部分患者出現(xiàn)LLV，而目前病毒載量的檢測下限越來越低，導(dǎo)致既往檢測試劑定義的病毒學(xué)應(yīng)答在使用更靈敏的檢測方法下可能會被歸為LLV的范疇。蔡大川等[10]在2020紫禁城國際藥師大會上提出一項橫斷面研究，采用HBV DNA高靈敏度檢測，以評估CHB經(jīng)治患者的真實病毒學(xué)應(yīng)答情況，于2019年9月至2021年1月納入來自全國40家醫(yī)院的636例CHB患者，經(jīng)抗病毒治療24周后，HBV DNA<100 IU/mL的患者中仍有25.3%未獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答(≥20 IU/mL)

三、LLV 的不良后果

一項納入239例CHB患者的縱向研究發(fā)現(xiàn)，ETV治療78周肝纖維化進(jìn)展與該時間點更高載量的HBV DNA檢測率有關(guān)(檢測下限為20 IU/mL)(OR：4.84; 95%CI：1.30～17.98;P=0.019)，在HBV DNA 載量為20～200 IU/mL的患者中，ETV治療78周后纖維化進(jìn)展患者HBV檢出率(50%)明顯高于纖維化消退患者(19%)或不確定性纖維化患者(26%，P=0.015)，他們認(rèn)為LLV會促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生[11]。LLV患者有顯著增加HCC的風(fēng)險：2017年KIM等對875例接受ETV單藥治療的CHB患者回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在治療隨訪期間有498例(58.6%)達(dá)到MVR，377例(41.4%)出現(xiàn)了LLV，但高于檢測下限12 IU/mL；他們經(jīng)過1年～8.7年(中位數(shù)4.5年)的隨訪，LLV患者與MVR患者發(fā)生HCC的風(fēng)險比為1.98(P=0.002)，并對其中443例肝硬化患者分析顯示，近1/4的LLV肝硬化患者在5年內(nèi)發(fā)生HCC的相對風(fēng)險比MRV肝硬化患者高2.2倍(95%CI：1.34～3.60；P=0.002)[12]。一項韓國單中心回顧性研究入組了565例HBV相關(guān)LLV的HCC患者，平均隨訪4.5年，納入患者分為3組，MVR組：HBV DNA<9 IU/mL；LLV組：9 IU/mL2000 IU/mL；3組的5年生存率分別為74.3%、67.3%和61.7%，LLV組5年生存率顯著低于MVR組(P=0.015)，可以看出LLV與HCC的總體生存率是有直接相關(guān)性的[13]。韓國的另一項研究收集了325例HBeAg陽性的CHB患者，給予ETV和TDF抗病毒治療并隨訪4年，發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者肝硬化和HCC的發(fā)生率遠(yuǎn)低于沒有獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者(肝硬化：P=0.037；HCC：P=0.045)，抗病毒治療2年的結(jié)果和治療1年的結(jié)果類似(肝硬化：P=0.001；HCC：P=0.018)，繼續(xù)隨訪3年、4年，盡管患者可以獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答，但其肝硬化及HCC等風(fēng)險并未完全降低，表明在CHB患者抗病毒治療期間，早實現(xiàn)完全病毒學(xué)應(yīng)答比晚實現(xiàn)者未來發(fā)生肝硬化、HCC的風(fēng)險會降低[14]。

四、LLV患者的治療方案選擇

(一)繼續(xù)原方案治療未必顯著提高應(yīng)答率 一項中國香港的回顧性隊列研究納入446例ETV初治的CHB患者，對其中治療12個月應(yīng)答不佳的患者繼續(xù)原方案治療，隨訪(34±9)個月，根據(jù)HBV DNA是否轉(zhuǎn)陰，得出的累積病毒抑制率僅為57.5%[15]。REALM(080)研究表明，ETV原方案治療10年的病毒抑制率較非ETV組僅高>10%[16]。北京佑安醫(yī)院一項研究選取的患者為HBeAg陽性，HBV DNA>107 IU/mL，有HCC家族史，無肝硬化的58例患者給予ETV+PEG-IFNα-2a，治療48周后根據(jù)其HBeAg是否轉(zhuǎn)陰判斷其是否應(yīng)答，有40例無應(yīng)答(17例HBV DNA<20 IU/mL，23例HBV DNA<100 IU/mL)，并繼續(xù)原方案治療96周后停藥隨訪至120周，隨訪結(jié)束后，有應(yīng)答和無應(yīng)答兩組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率分別為47.1%和17.4%，HBsAg轉(zhuǎn)陰率分別是11.8%和0%，可以看出患者是否為LLV可影響患者的HBeAg和HBsAg的轉(zhuǎn)陰率[17]。

(二)維持原治療方案有可能會增加耐藥率和發(fā)生病毒學(xué)突破 一項韓國的回顧性隊列研究納入130例LAM初治或經(jīng)治換用ETV治療12個月應(yīng)仍答不佳的患者，維持ETV治療并隨訪34.9個月，ETV耐藥率在初治和經(jīng)治患者中分別為5.9%和21.4%[18]。

(三)換藥可以提高應(yīng)答率 一項ETV單藥治療和NAs聯(lián)合治療后換用TAF治療的回顧性研究納入313例CHB患者，其中191例接受ETV治療，122例接受基于ADV或TDF的NAs聯(lián)合治療至少2年后都換用TAF，研究發(fā)現(xiàn)，其中34例患者接受ETV治療至少2年仍處于LLV(HBV DNA為20～2 000 IU/mL)，在換用TAF單藥治療48周后，97.1%(33/34)的患者都達(dá)到了完全病毒學(xué)抑制；而9例接受NAs聯(lián)合治療至少2年的患者仍處于LLV，在換用TAF后，77.8%(7/9)的患者獲得了完全病毒學(xué)抑制，可以看出慢性乙型肝炎LLV患者換用TAF后，可提高其完全病毒學(xué)應(yīng)答比例(HBV DNA<20 IU/mL)[19]。一項隨機(jī)對照試驗納入45例ETV 0.5 mg/d單藥治療12個月仍應(yīng)答不佳的患者(HBV DNA>60 IU/mL)，其中22例換成TDF治療，其余23例繼續(xù)給予ETV治療1年后，換成TDF組完全病毒學(xué)應(yīng)答率顯著高于繼續(xù)原ETV治療組(P=0.022和0.020)[20]。而一項納入68例ETV 0.5 mg/d治療12個月應(yīng)答不佳患者的研究，其中25例換用TDF單藥與43例換用ETV+TDF聯(lián)合治療患者相比，6個月及12個月累積完全病毒學(xué)抑制率無顯著差異(71% vs 83%，P=0.23及86%vs84%，P=0.85)[21]。寧琴教授團(tuán)隊[22]的OSST試驗表明，NAs抗病毒治療的患者，換用或者序貫聯(lián)合PEG-IFNα治療，可能會使HBeAg和HBsAg清除率增加，對于NAs經(jīng)治HBsAg<1 500 IU/mL患者，PEG-IFNα-2a序貫治療48周可獲得22.2%HBsAg清除率。 佑安醫(yī)院一項研究選擇NAs抗病毒治療應(yīng)答不佳/耐藥的HBeAg陽性CHB患者110例，根據(jù)既往NAs用藥史、耐藥檢測結(jié)果及個人意愿，采用PEG-IFNα+NAs(58例)和NAs+NAs(52例)進(jìn)行抗病毒治療，48周、96周完全病毒學(xué)應(yīng)答率分別為96.55%和67.31%、100%和71.43%，可以看出對于NAs治療應(yīng)答不佳/耐藥的CHB患者,采用PEG-IFNα+NAs和NAs+NAs的治療方案均可有效抑制病毒復(fù)制[23]。

綜上所述，臨床上CHB患者雖然應(yīng)用了指南推薦的一線抗病毒藥物治療，但仍有部分患者存在LLV，這個問題的存在，會導(dǎo)致這部分患者最終進(jìn)展為肝硬化和肝癌，因此強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制對于改善CHB患者結(jié)局至關(guān)重要。然而LLV的CHB患者治療方案如何選擇，仍缺乏大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究。